肱二头肌肌腱断裂的护理个案

肱二头肌肌腱断裂的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，52岁，建筑工人，因“右上臂疼痛、肿胀伴活动受限3小时”于2025年6月15日急诊入院。患者既往有高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制稳定。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术外伤史及药物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，未戒烟。（二）主诉与现病史患者3小时前在工地搬运钢筋时，突感右上臂剧烈疼痛，呈撕裂样，随即出现上臂肿胀，屈肘无力，无法完成抬臂动作。休息后症状无缓解，遂由同事送至我院急诊。急诊查体见右上臂中下段肿胀明显，压痛阳性，可触及肌腱断裂处凹陷感，屈肘肌力Ⅲ级。急诊行右上臂超声检查提示“右侧肱二头肌长头肌腱断裂”，为进一步治疗收入骨科病房。（三）身体评估入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg。神志清楚，精神状态尚可，急性病容。皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。专科检查：右上臂中下段肿胀明显，范围约8-×5-，皮肤张力增高，皮温略高于健侧。肱二头肌肌腹处可触及明显凹陷，压痛（++），纵向叩击痛（+）。肘关节活动度：伸直0°，屈曲受限，仅能屈曲至90°，屈肘肌力Ⅲ级（可克服重力但不能对抗阻力），伸肘肌力V级。前臂旋前、旋后功能基本正常，腕关节及手部各关节活动自如，桡动脉搏动良好，手指感觉、血运正常。（四）辅助检查1.超声检查（2025年6月15日，急诊）：右侧肱二头肌长头肌腱于肌腹-肌腱连接处连续性中断，断端回缩，*局部可见液性暗区，提示肌腱完全断裂。2.X线检查（2025年6月15日，急诊）：右侧肱骨、肘关节未见骨折及脱位征象，关节间隙正常。3.MRI检查（2025年6月15日，入院后）：右侧肱二头肌长头肌腱自肱骨结节间沟处完全断裂，断端信号增高，肌腹向远端回缩约3-，周围软组织水肿明显，未见其他软组织损伤。4.实验室检查（2025年6月15日，入院后）：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白135g/L，血小板220×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L；肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围；C反应蛋白8mg/L（正常＜10mg/L）。二、护理计划与目标（一）术前护理计划与目标1.护理诊断：急性疼痛与肌腱断裂及*局部软组织损伤有关；躯体活动障碍与疼痛、肌腱断裂导致屈肘功能受限有关；焦虑与对手术效果及预后不确定有关；知识缺乏与对疾病治疗及术前注意事项不了解有关。2.护理目标：患者术前疼痛评分控制在3分以下；患者术前能保持患肢正确体位，避免二次损伤；患者焦虑情绪缓解，能积极配合术前准备；患者及家属掌握疾病相关知识及术前注意事项。3.护理措施要点：疼痛管理方面，遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬缓释胶囊0.3gpobid），并采用冷敷（受伤72小时内），每次15-20分钟，每日3-4次；体位护理方面，指导患者将患肢用三角巾悬吊于胸前，保持肘关节屈曲90°，避免过度活动；心理护理方面，与患者沟通，讲解手术方式、成功率及术后康复过程，缓解其焦虑；健康宣教方面，告知患者术前禁食禁水时间（术前8小时禁食，4小时禁水）、备皮范围、术前用药目的等。（二）术后急性期护理计划与目标（术后1-3天）1.护理诊断：疼痛与手术创伤有关；有感染的风险与手术切口存在有关；体液不足的风险与手术出血及禁食禁水有关；患肢肿胀与手术创伤及*局部血液循环障碍有关。2.护理目标：患者术后疼痛评分控制在4分以下；手术切口无红肿、渗液，体温正常，无感染征象；患者体液平衡，生命体征稳定；患肢肿胀程度逐渐减轻。3.护理措施要点：疼痛管理，遵医嘱给予静脉镇痛药物（如氟比洛芬酯注射液50mgivq12h），必要时加用口服止痛药，同时观察用药效果及不良反应；切口护理，每日更换切口敷料，观察切口有无红肿、渗血、渗液，严格执行无菌操作；病情观察，监测生命体征每4小时1次，观察患肢末梢血运、感觉及活动情况；肿胀护理，术后抬高患肢高于心脏水平，促进静脉回流，术后48小时内冷敷，48小时后改为热敷，每次20分钟，每日3次。（三）术后恢复期护理计划与目标（术后4天-2周）1.护理诊断：躯体活动障碍与术后患肢制动及疼痛有关；有血栓形成的风险与长期卧床、患肢活动减少有关；知识缺乏与对术后功能锻炼方法不了解有关。2.护理目标：患者能在指导下进行适当的患肢功能锻炼，屈肘功能逐渐改善；患者无下肢深静脉血栓形成征象；患者及家属掌握术后功能锻炼的方法和注意事项。3.护理措施要点：功能锻炼指导，术后4天开始指导患者进行握拳、伸指练习，每日3组，每组10-15次；术后1周开始进行肘关节被动屈伸练习，由护士协助，每次屈肘至无痛角度，保持5-10秒，每日2组，每组5-8次；血栓预防，鼓励患者床上翻身、踝泵运动（踝关节背伸、跖屈），每日3组，每组20次，必要时遵医嘱使用低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射qd；健康宣教，向患者强调功能锻炼的重要性，告知锻炼时避免过度用力，防止肌腱再次断裂。（四）出院前护理计划与目标（术后2周-出院）1.护理诊断：自我护理能力缺陷与患肢功能未完全恢复有关；潜在并发症肌腱再次断裂、切口愈合不良；知识缺乏与对出院后康复护理及复查时间不了解有关。2.护理目标：患者能掌握出院后基本的自我护理方法；患者了解潜在并发症的预防措施；患者及家属明确出院后复查时间及康复训练计划。3.护理措施要点：自我护理指导，指导患者日常生活中避免用患肢提重物、剧烈运动，穿衣、进食时动作轻柔；并发症预防，告知患者如出现患肢疼痛加剧、肿胀明显、切口裂开等情况及时就诊；出院宣教，明确出院后1周、1个月、3个月复查，复查项目包括超声或MRI检查，继续坚持功能锻炼，逐渐增加锻炼强度和次数。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理干预患者入院后，责任护士立即接待，进行入院评估，测量生命体征，重点检查患肢情况，详细询问病史。向患者及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关制度。遵医嘱完善各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、MRI等。给予患肢三角巾悬吊，指导患者保持患肢于功能位。因患者疼痛明显，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，用药后30分钟评估疼痛评分由6分降至3分。与患者沟通时发现其因担心手术效果而焦虑，向其详细讲解肱二头肌肌腱断裂修补术的手术过程、成功率及术后康复案例，患者焦虑情绪有所缓解，能积极配合治疗。（二）术前准备阶段护理干预（入院后第1-2天）术前1天，责任护士为患者进行备皮（右上臂及腋窝区），告知患者术前8小时禁食、4小时禁水。遵医嘱进行交叉配血试验，准备术中用血。给予术前宣教，包括手术时间、手术室环境、术中配合要点及术后注意事项。指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练，预防术后肺部感染。晚间患者出现入睡困难，遵医嘱给予地西泮片5mg口服，患者顺利入睡。术前当日，测量生命体征：体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸17次/分，血压140/85mmHg。术前30分钟遵医嘱给予头孢唑林钠注射液2.0g静脉滴注预防感染，协助患者更换手术衣，护送患者至手术室。（三）术后急性期护理干预（术后1-3天）患者术后于14:00返回病房，麻醉方式为臂丛神经阻滞麻醉，神志清楚，生命体征平稳。术区用无菌敷料覆盖，包扎妥善，患肢用三角巾悬吊于胸前。责任护士立即监测生命体征，每30分钟1次，共2次，后改为每4小时1次。观察患肢末梢血运，手指红润，皮温正常，桡动脉搏动良好，感觉无异常。术后患者诉切口疼痛，评分5分，遵医嘱给予氟比洛芬酯注射液50mg静脉注射，30分钟后疼痛评分降至2分。术后6小时协助患者进食流质饮食，如米汤，无恶心、呕吐等不适。术后第1天，患者生命体征稳定，体温36.9℃。切口敷料干燥，无渗血、渗液。指导患者进行握拳、伸指练习，患者能完成每组10次，共3组。因患者卧床，鼓励其进行踝泵运动，预防血栓。术后第2天，切口换药时见切口边缘整齐，无红肿，给予无菌敷料覆盖。患者患肢肿胀较前减轻，遵医嘱停用静脉镇痛药物，改为口服布洛芬缓释胶囊0.3gbid。指导患者进行肘关节轻微被动活动，由护士协助屈肘至60°，患者无明显疼痛。术后第3天，患者一般情况良好，能自主完成握拳、伸指练习，肘关节被动屈肘可至80°，肿胀基本消退。（四）术后恢复期护理干预（术后4天-2周）术后第4天，开始增加功能锻炼强度，指导患者进行肘关节被动屈伸练习，每次屈肘至90°，保持5秒，每日2组，每组8次。患者在锻炼过程中诉轻微疼痛，评分2分，告知其为正常现象，鼓励其坚持锻炼。术后第5天，遵医嘱停用低分子肝素钙注射液，继续指导患者进行踝泵运动及患肢功能锻炼。术后1周，患者肘关节被动屈肘可至110°，主动屈肘可至70°，屈肘肌力恢复至Ⅳ级。复查血常规、C反应蛋白，结果均正常。术后第8天，指导患者进行主动屈肘练习，无需护士协助，患者能自主屈肘至90°，但对抗阻力时仍感无力。告知患者逐渐增加主动锻炼的次数和时间，避免过度劳累。术后10天，患者切口愈合良好，拆线。继续加强功能锻炼，指导患者进行前臂旋前、旋后练习，每日2组，每组10次。术后2周，患者肘关节活动度：伸直0°，屈曲120°，主动屈肘肌力Ⅳ级+，能完成日常生活中的简单动作，如穿衣、进食等。（五）出院前护理干预（术后2周-出院）术后第15天，患者准备出院。责任护士对患者进行出院评估，患肢功能恢复良好，无疼痛、肿胀，切口愈合佳。向患者及家属进行详细的出院宣教：①日常生活指导：避免用患肢提重物（术后3个月内避免提超过5kg的物品），避免剧烈运动，如打篮球、举重等；穿衣时先穿患肢，后穿健肢，脱衣时先脱健肢，后脱患肢；进食时用健肢辅助患肢完成动作。②功能锻炼计划：继续进行肘关节主动屈伸练习，每日3组，每组15次，逐渐增加屈肘角度至正常；术后1个月开始进行抗阻力练习，如用哑铃（初始重量1kg）进行屈肘训练，每日2组，每组10次。③复查时间：出院后1周、1个月、3个月到骨科门诊复查，复查时携带相关检查报告；如出现患肢疼痛加剧、肿胀明显、切口裂开、屈肘功能突然下降等情况，及时就诊。为患者制定出院康复训练计划表，详细记录每日锻炼内容及次数，方便患者执行。患者及家属表示已掌握出院后护理要点及康复训练方法，对护理工作表示满意。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化疼痛管理：根据患者术前、术后不同阶段的疼痛程度，采用阶梯式疼痛管理方案，从口服非甾体类抗炎药到静脉镇痛药物，再到停药后口服维持，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒适度及配合度。在疼痛评估过程中，采用数字评分法（NRS），客观、准确地评估疼痛程度，为疼痛管理提供了依据。2.分阶段功能锻炼指导：根据患者术后恢复情况，制定了详细的分阶段功能锻炼计划，从术后早期的握拳、伸指练习，到中期的被动屈伸练习，再到后期的主动屈肘及抗阻力练习，循序渐进，符合肌腱愈合的生理过程，促进了患肢功能的恢复。在锻炼过程中，护士亲自示范动作，及时纠正患者的错误姿势，确保锻炼的有效性和安全性。3.全面的心理护理：患者术前因担心手术效果而焦虑，责任护士通过讲解手术知识、分享康复案例等方式，缓解了患者的焦虑情绪；术后在功能锻炼过程中，患者因x缓慢而出现急躁情绪，护士及时给予鼓励和支持，增强了患者的信心，使其能坚持完成康复训练。（二）护理不足1.健康教育的深度不够：在术后恢复期，虽然向患者讲解了功能锻炼的方法，但对锻炼过程中可能出现的问题及应对措施讲解不够详细。例如，患者在进行主动屈肘练习时出现肌肉酸痛，因未提前告知其应对方法，导致患者一度产生放弃锻炼的想法。2.康复训练的个性化不足：功能锻炼计划虽然分阶段制定，但未充分考虑患者的个体差异。患者为建筑工人，术后对患肢力量要求较高，但在制定抗阻力训练计划时，初始重量及增加幅度的设定较为笼统，缺乏针对性。3.出院后随访机制不完善：目前仅告知患者复查时间，但未建立出院后的定期随访机制，无法及时了解患者出院后的康复情况，不能及时调整康复训练计划，可能影响患者的最终康复效果。（三）改进措施1.深化健康教育内容：在今后的护理工作中，制定详细的健康教育手册，内容包括疾病知识、术前准备、术后护理、功能锻炼（含锻炼方法、注意事项、常见问题及应对措施）、出院后注意事项等。在进行健康教育时，采用口头讲解与手册指导相结合的方式，确保患者及家属能全面掌握相关知识。对于功能锻炼中的常见问题，如肌肉酸痛、关节僵硬等，提前告知应对方法，如适当休息、*局部热敷等。2.制定个性化康复训练计划：在制定康复训练计划前，充分评估患者的职业特点、身体状况、康复目标等，根据评估结果制定个性化的训练方案。对于特殊职业患者，如体力劳动者，适当增加抗阻力训练的强度和时间，同时密切观察患者的耐受情况，及时调整训练计划。可与康复师合作，共同为患者制定