甲状腺专项体检协议

甲状腺专项体检协议甲方（体检机构）：全称：__________健康管理有限公司/医院地址：__________市__________区__________路__________号联系人：__________联系电话：__________资质：具备《医疗机构执业许可证》及甲状腺专项体检相应诊疗科目（超声诊断、内分泌科等）乙方（受检者）：姓名：__________身份证号：____________________联系电话：__________通讯地址：__________市__________区__________路__________号紧急联系人：__________关系：__________联系电话：__________第一条协议依据本协议依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《健康体检管理暂行规定》《医疗机构管理条例》等法律法规，明确甲乙双方在甲状腺专项体检中的权利义务，合法有效。第二条体检项目（甲状腺专项）双方确认本次体检仅包含以下甲状腺相关项目，不含其他身体部位检查：1.体格检查：甲状腺视诊（观察大小、形态、是否对称）、触诊（判断质地、有无结节、压痛）；2.影像学检查：甲状腺彩色多普勒超声（含甲状腺实质、峡部、颈部淋巴结评估，出具超声报告）；3.实验室检查：甲状腺功能五项（TSH、FT3、FT4、TPOAb、TGAb）、甲状腺球蛋白（TG）；4.特殊项目（可选）：甲状腺细针穿刺活检（FNA）——需乙方单独书面同意，另行约定费用及风险。第三条甲方权利义务1.权利：（1）要求乙方如实提供甲状腺相关健康史（既往病史、手术史、药物史、妊娠/哺乳情况、过敏史等）；（2）对乙方隐瞒病史导致的体检偏差或医疗风险，不承担责任；（3）若发现乙方存在甲状腺急症先兆（如甲状腺危象、严重甲状腺功能异常伴急症），有权暂停体检并立即建议就医，同时通知紧急联系人。2.义务：（1）由具备相应资质的医护人员（超声医师、检验师、临床医师）操作，使用合格医疗设备；（2）体检后3个工作日内出具规范报告（含检查结果、参考值、异常提示、专科就诊建议）；（3）保护乙方隐私：不得向任何第三方泄露体检信息（法律规定或乙方书面授权除外），体检资料保存期限不少于3年；（4）若乙方对报告有异议，需在收到报告后7个工作日内免费复核（需重新检查的，费用另行约定）。第四条乙方权利义务1.权利：（1）要求甲方按约定项目完成体检，获取完整报告；（2）对异常结果咨询甲方医师（免费1次，超出需另行付费）。2.义务：（1）如实提供健康史，若隐瞒导致体检结果不准确或医疗损害，自行承担责任；（2）遵守体检注意事项（如超声前穿宽松上衣、甲功检查无需空腹但需避免剧烈运动等）；（3）收到报告后，对异常结果（如结节TI-RADS4类及以上、甲功异常）及时到内分泌科/甲乳外科就诊，不得延误；（4）若选择穿刺活检，需签署《甲状腺细针穿刺知情同意书》，知晓穿刺后可能出现的轻微出血、局部血肿等风险（严重并发症发生率＜0.1%）。第五条费用及支付1.基础项目费用：__________元（大写：____________________），包含第二条1-3项；2.穿刺活检费用：__________元（大写：____________________），另行支付；3.支付方式：□现金□微信□支付宝□对公转账（账号：__________）；4.退费规则：（1）体检前24小时取消：退80%费用；（2）体检当天取消（未完成全部项目）：退50%费用；（3）已完成部分项目：不退对应已做费用（如仅做超声，不退甲功费用）。第六条报告交付1.交付时间：体检完成后3个工作日内；2.交付方式：□现场领取□邮寄（快递费到付）□电子报告（发送至邮箱：__________/手机短信）；3.报告效力：仅为健康参考，不替代临床诊断，甲方不承担后续治疗责任。第七条争议解决1.双方因本协议产生争议，先协商解决；2.协商不成的，可向甲方所在地卫生健康主管部门申请调解，或向__________市__________区人民法院提起诉讼。第八条其他1.本协议自甲方盖章、乙方签字（按手印）之日起生效；2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力；3.乙方确认已阅读并理解本协议所有条款（含权利义务、免责内容），自愿签署。甲方（盖章）：__________经办人签字：__________日期：_