MDT策略下IBD肠梗阻营养支持临床路径

MDT策略下IBD肠梗阻营养支持临床路径演讲人01MDT策略下IBD肠梗阻营养支持临床路径02引言：IBD肠梗阻营养支持的挑战与MDT的必要性引言：IBD肠梗阻营养支持的挑战与MDT的必要性炎症性肠病（InflammatoryBowelDisease，IBD）包括克罗恩病（Crohn’sDisease，CD）和溃疡性结肠炎（UlcerativeColitis，UC），是一种病因尚不明确的慢性非特异性肠道炎症性疾病。肠梗阻是IBD常见且严重的并发症，发生率可达30%-40%，其中CD患者因肠壁纤维化、狭窄形成或炎症活动导致的梗阻占比超过80%[1]。肠梗阻不仅会引起腹痛、腹胀、恶心呕吐等消化道症状，还常导致患者进食受限、营养不良，进而削弱免疫功能、增加手术风险、延长住院时间，形成“梗阻-营养不良-免疫抑制-加重梗阻”的恶性循环[2]。在临床工作中，我曾接诊过一位28岁的男性CD患者，因反复腹痛、腹胀3个月入院，既往有2次肠梗阻手术史。入院时体重较基线下降15%，血红蛋白72g/L，白蛋白28g/L，营养风险筛查评分（NRS2002）7分。引言：IBD肠梗阻营养支持的挑战与MDT的必要性初始治疗中，我们单纯依赖外科医生建议的“禁食水、胃肠减压”，忽视了营养支持的重要性，患者术后出现切口裂开、感染，住院时间延长至42天。这一案例让我深刻认识到：IBD肠梗阻的管理绝非单一学科能完成，需要整合消化内科、外科、营养科、影像科、药学等多学科力量（MultidisciplinaryTeam，MDT），而营养支持作为贯穿全程的核心环节，亟需规范化的临床路径指导实践[3]。传统IBD肠梗阻营养支持模式存在诸多痛点：营养评估滞后、肠内肠外营养选择盲目、并发症处理不及时、多学科沟通效率低下等。MDT策略通过打破学科壁垒，实现“患者为中心”的个体化诊疗，而临床路径则将MDT共识转化为可执行的标准化流程，二者结合既能保证医疗质量，又能提升诊疗效率[4]。本文将从病理生理基础、MDT协作机制、临床路径构建、循证质量控制等方面，系统阐述MDT策略下IBD肠梗阻营养支持的临床实践，为临床工作者提供参考。03IBD肠梗阻的病理生理与营养代谢特点：营养支持的理论基石1IBD肠梗阻的病理机制异质性IBD肠梗阻的病因可分为机械性、动力性与假性梗阻三类，其中机械性梗阻最常见，主要与CD肠壁纤维化狭窄（占60%-70%）、肠粘连（20%-30%）、炎性肿块或脓肿（5%-10%）相关[5]。与肿瘤性梗阻不同，IBD梗阻的病理生理具有“双重性”：一方面，肠道狭窄导致内容物通过受阻，近端肠管扩张、肠壁水肿、肠黏膜屏障破坏；另一方面，活动期炎症介质（如TNF-α、IL-6）可直接抑制肠道平滑肌收缩，加重动力障碍[6]。这种“炎症-狭窄-动力异常”并存的特点，使得营养支持不仅要解决“营养不足”，还需兼顾“肠道炎症控制”与“功能保护”。2营养代谢紊乱的多维度表现IBD肠梗阻患者的代谢紊乱呈现“高分解、低合成”特征，具体表现为：-能量代谢异常：静息能量消耗（REE）较正常人群增加20%-30%，但患者常因腹胀、疼痛无法满足能量需求，导致负氮平衡[7]；-蛋白质-能量营养不良（PEM）：发生率高达40%-60%，表现为低白蛋白、前白蛋白下降、肌肉量减少（肌少症），与手术并发症风险直接相关[8]；-微量元素与维生素缺乏：脂溶性维生素（A、D、E、K）吸收障碍可导致凝血功能障碍、骨质疏松；锌、硒缺乏影响伤口愈合与免疫功能[9]；-肠道菌群失调：肠梗阻导致肠道淤积、细菌过度生长，菌群易位风险增加，进一步加重炎症反应[10]。3营养支持的核心目标基于上述病理生理特点，IBD肠梗阻营养支持的核心目标包括：-纠正营养不良，改善免疫状态，降低手术并发症风险；-维持肠道黏膜屏障功能，减少细菌易位；-促进肠道休息，减轻炎症负荷，为梗阻缓解创造条件；-为后续肠内营养（EN）过渡或手术治疗提供保障[11]。010302040504MDT团队的构建与协作机制：整合资源的核心保障MDT团队的构建与协作机制：整合资源的核心保障MDT是IBD肠梗阻管理的“大脑”，其构建需以“学科互补、流程清晰、责任明确”为原则，而协作机制则是确保MDT高效运转的“神经系统”。1MDT团队的标准化构成与角色定位一个完整的IBD肠梗阻MDT团队应包含以下核心成员及职责：-消化内科医生：负责IBD活动度评估（如CDAI、Mayo评分）、药物治疗调整（激素、生物制剂、免疫抑制剂），判断梗阻是否与炎症活动相关[12]；-胃肠外科医生：评估手术指征（如完全性梗阻、穿孔、大出血）、手术方式选择（狭窄成形术、肠切除吻合术），围手术期管理[13]；-临床营养科医生：主导营养风险筛查、营养评估、营养方案制定（EN/PN选择、配方设计）、并发症监测，是营养支持的核心决策者[14]；-影像科医生：通过CT小肠成像（CTE）、磁共振小肠成像（MRE）等明确梗阻部位、范围、病因（狭窄vs炎症），评估肠道血供与瘘管形成[15]；1MDT团队的标准化构成与角色定位-专科护士：负责营养输注护理（如EN输注速度调控、PN导管维护）、患者教育（饮食指导、自我监测）、出院随访[16]；-临床药师：审核药物与营养液的配伍禁忌（如万古霉素与PN的不相容性）、监测药物浓度（如免疫抑制剂）、管理肠外营养相关并发症（如肝损害）[17]；-康复科医生/治疗师：针对长期卧床患者制定康复计划，预防肌肉萎缩、深静脉血栓等并发症[18]。2多学科协作的流程设计与决策机制MDT协作需建立“标准化流程+个体化决策”的双轨机制，具体包括：-启动时机：所有疑似或确诊的IBD肠梗阻患者，入院24小时内由首诊医生启动MDT会诊；对于危重患者（如完全性梗阻、合并脓毒症），需立即启动紧急MDT[19]；-会诊形式：采用“线上+线下”结合模式，线下每周固定MDT门诊，通过医院信息系统（HIS）调阅患者病历、影像资料；线上利用微信、腾讯会议等工具实时讨论，提高效率[20]；-决策工具：采用“IBD肠梗阻MDT决策树”（图1），明确各学科关键节点：例如，营养科首先通过NRS2002和SGA进行营养风险分层，外科根据CTE结果判断是否需紧急手术，消化内科结合内镜活检区分活动性炎症与纤维化狭窄[21]；2多学科协作的流程设计与决策机制-记录与反馈：MDT讨论结果需录入电子病历，形成《MDT共识单》，明确责任分工与时间节点；定期召开MDT质量分析会，反馈临床路径执行中的问题，持续优化[22]。图1IBD肠梗阻MDT决策树（简化版）```2多学科协作的流程设计与决策机制入院评估（营养风险+影像学）├─营养风险低（NRS<3）、炎症为主→消化内科主导药物治疗+EN├─营养风险高（NRS≥3）、机械性狭窄→外科评估手术指征│├─手术指征明确→术前PN支持7-10天→手术→术后早期EN│└─手术指征不明确（如borderline狭窄）→营养科主导EN试验（72h）→若梗阻加重→改为PN└─完全性梗阻/合并脓毒症→紧急MDT→禁食+PN+抗感染→病情稳定后评估手术```3信息化工具在MDT协作中的应用21信息化是提升MDT效率的关键。我院通过搭建IBD多学科管理平台，实现：-远程随访：出院后通过APP上传饮食日记、体重变化，MDT团队实时调整营养方案，减少再住院率[25]。-数据整合：自动调取患者历次住院记录、内镜报告、影像图像、营养指标，形成“患者数字画像”[23]；-智能提醒：当患者NRS评分≥3分时，系统自动提醒营养科会诊；PN输注超过7天时，提醒复查肝功能与电解质[24]；4305MDT策略下IBD肠梗阻营养支持临床路径的构建与实施MDT策略下IBD肠梗阻营养支持临床路径的构建与实施临床路径是将MDT共识转化为标准化诊疗流程的工具，其核心是“规范流程、个体化调整、动态监测”。本部分基于循证医学证据，结合临床实践经验，构建MDT策略下IBD肠梗阻营养支持临床路径（图2）。1临床路径的总体框架与实施原则总体框架：分为“入院评估-营养支持方案制定-实施与监测-并发症处理-出院与随访”5个阶段，每个阶段明确时间节点、责任人、核心任务（表1）。实施原则：-阶梯化：根据营养风险、肠道功能状态，依次选择“经口进食（PO）→EN→PN”，优先选择EN[26]；-个体化：结合IBD类型（CD/UC）、梗阻病因（炎症/纤维化）、合并症（糖尿病、肾功不全）调整方案；-动态化：每3天评估一次营养状态与耐受性，及时调整支持策略[27]。表1IBD肠梗阻营养支持临床路径核心内容1临床路径的总体框架与实施原则|阶段|时间节点|责任人|核心任务||--------------|------------|--------------|--------------------------------------------------------------------------||入院评估|24h内|营养科+消化内科|NRS2002、SGA评估；血常规、肝肾功能、电解质、前白蛋白；CTE/MRE评估梗阻部位||方案制定|评估完成后|MDT团队|确定营养支持目标（能量、蛋白质）；选择EN/PN途径；制定输注计划||实施与监测|每日|营养科+护士|EN输注速度从20ml/h开始，每日递增20ml；PN24h匀速输注；监测腹痛、腹胀、排便|1临床路径的总体框架与实施原则|阶段|时间节点|责任人|核心任务||并发症处理|即时|MDT团队|EN不耐受→减慢速度/改PN；PN相关肝损→调整脂肪乳/添加中链甘油三酯||出院与随访|出院前1天|营养科+护士|制定出院营养方案（口服营养补充ONS）；预约出院后1周、1月随访|2入院评估与风险分层：个体化营养支持的基础2.1营养风险筛查与评估-营养风险筛查：采用NRS2002评分，≥3分提示存在高营养风险，需立即启动营养支持[28]；-全面营养评估：包括主观整体评估（SGA）、人体测量（体重、BMI、三头肌皮褶厚度）、实验室指标（白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白）、肌少症评估（握力、生物电阻抗分析法）[29]；-胃肠道功能评估：通过腹部立位平片、CTE评估肠管扩张程度（肠管直径＞3cm提示明显扩张）、气液平面；通过听诊肠鸣音（＞4次/分提示肠道动力存在）判断EN耐受性[30]。2入院评估与风险分层：个体化营养支持的基础2.2梗阻病因与严重程度评估-影像学评估：CTE是IBD肠梗阻的首选检查，可清晰显示肠壁增厚（＞4mm）、狭窄长度、近端肠管扩张、瘘管形成[31]；MRE对软组织分辨率更高，适用于肾功能不全患者；-内镜评估：对于疑似炎性狭窄，可胶囊内镜（CE）或小肠镜（DBE）评估黏膜活动性炎症（如糜烂、溃疡、卵石样改变），但需警惕完全性梗阻时胶囊滞留风险[32]。2入院评估与风险分层：个体化营养支持的基础2.3合并症评估重点关注糖尿病（影响糖代谢）、慢性肾病（影响蛋白质与电解质平衡）、肝功能不全（影响脂肪乳代谢）等合并症，为后续营养方案调整提供依据[33]。3营养支持目标的精准设定营养支持目标需根据患者营养状态、疾病活动度、治疗计划个体化制定，避免“过度喂养”或“喂养不足”。3营养支持目标的精准设定3.1能量目标-基础公式：采用Harris-Benedict公式计算基础能量消耗（BEE），再根据活动度系数（1.2-1.5）与应激系数（1.1-1.3）计算总能量消耗（TEE）[34]；-简化估算：对于病情稳定者，能量目标为25-30kcal/kgd；对于高分解代谢（如脓毒症、术后），可增加至30-35kcal/kgd，但需监测血糖与呼吸功能[35]。3营养支持目标的精准设定3.2蛋白质目标蛋白质目标为1.2-2.0g/kgd，合并肌少症或术后患者可增加至2.0-2.5g/kgd，优先选用含支链氨基酸（BCAA）的复方制剂，促进蛋白质合成[36]。3营养支持目标的精准设定3.3微量元素与维生素-水溶性维生素：维生素C（100mg/d）、B族维生素（维生素B1100mg/d、维生素B12500μg/周）；-脂溶性维生素：维生素K110mg/d（预防出血）、维生素D31000-2000IU/d（纠正骨质疏松）；-微量元素：锌（10-20mg/d）、硒（100-200μg/d）、铜（0.5-1.5mg/d）[37]。3214肠内营养的实施策略与优化肠内营养（EN）是IBD肠梗阻营养支持的“金标准”，其优势在于“维护肠道屏障功能、促进肠道血流、调节菌群”[38]。4肠内营养的实施策略与优化4.1EN的适应证与禁忌证-适应证：部分机械性梗阻（如不完全性狭窄）、动力性梗阻、预计禁食＞7天、存在高营养风险[39]；-禁忌证：完全性机械性梗阻、肠缺血坏死、严重腹胀（肠管直径＞6cm）、腹腔间隔室综合征[40]。4肠内营养的实施策略与优化4.2EN途径选择03-手术造口：对于需长期营养支持（如短肠综合征）或反复梗阻患者，可考虑空肠造口[43]。02-经皮内镜下胃造口/空肠造口（PEG/PEJ）：预计EN＞4周的患者，PEJ可同时提供胃减压与营养支持，减少鼻咽部不适[42]；01-鼻肠管：适用于鼻胃管不耐受（如呕吐、误吸风险高）或胃动力障碍患者，放置位置应在Treitz韧带以远，可通过X线或内镜确认[41]；4肠内营养的实施策略与优化4.3EN配方选择-标准整蛋白配方：适用于肠道功能基本恢复的患者，含完整蛋白质、碳水化合物（麦芽糖糊精）、脂肪（长链甘油三酯，LCT）[44]；-短肽型配方：适用于肠道吸收功能严重障碍（如广泛黏膜炎症、短肠综合征），以短肽、中链甘油三酯（MCT）为主要成分，无需消化即可直接吸收[45]；-含谷氨酰胺配方：谷氨酰胺是肠道黏膜细胞的主要能源，可添加0.3-0.5g/kgd，促进屏障修复，但活动期CD患者需慎用（可能加重炎症）[46]；-IBD专用配方：部分研究在配方中添加ω-3多不饱和脂肪酸（EPA+DHA）或益生菌（如大肠杆菌Nissle1917），可调节炎症反应，但证据等级有限[47]。32144肠内营养的实施策略与优化4.4EN输注方案优化-起始速度：从20ml/h开始，每6-12小时增加20ml，目标速度为80-120ml/h[48]；-输注方式：采用“重力滴注+营养泵控速”，避免过快导致腹胀；温度控制在37-40℃（使用加热器）[49]；-耐受性监测：每4小时评估腹痛（VAS评分）、腹胀（腹围）、肠鸣音、排便情况；若出现腹胀（腹围增加＞2cm）或腹痛（VAS＞4分），减慢速度50%，观察2小时无缓解则暂停EN[50]。5肠外营养的适应证与配方优化肠外营养（PN）是EN不可耐受或禁忌时的“替代选择”，但长期PN可导致肠黏膜萎缩、肝功能损害等并发症，需严格掌握适应证[51]。5肠外营养的适应证与配方优化5.1PN的适应证-完全性机械性梗阻、肠缺血坏死等EN绝对禁忌证；-EN尝试72小时仍不耐受（如反复腹胀、呕吐）；-短肠综合征（残余小肠＜100cm）[52]。5肠外营养的适应证与配方优化5.2PN配方个体化设计-碳水化合物：占比50%-60%，采用葡萄糖+果糖（1:1）混合，减少单一葡萄糖对胰岛素的刺激；血糖控制目标为8-10mmol/dL（危重患者可放宽至10-12mmol/dL）[53]；-脂肪乳：占比20%-30%，首选中/长链脂肪乳（MCT/LCT），避免纯LCT导致的免疫抑制；对于高脂血症（甘油三酯＞3.5mmol/L）或肝功能不全患者，选用ω-3鱼油脂肪乳[54]；-氨基酸：选用含支链氨基酸（BCAA）的复方制剂（如15-HBCAA），促进蛋白质合成；肾功能不全患者选用含必需氨基酸的制剂[55]；-电解质与微量元素：根据每日监测结果调整，如低钾（3.0-3.5mmol/L）、低磷（0.6-0.8mmol/L）需额外补充[56]。5肠外营养的适应证与配方优化5.3PN输注方式与监测STEP1STEP2STEP3-途径：首选中心静脉（PICC或CVC），避免外周静脉渗漏；严格无菌操作，导管相关血流感染（CRBSI）发生率应＜1‰[57]；-输注速度：24h匀速输注，避免“脂肪乳单瓶输注”导致的渗透性损伤；-监测指标：每日监测血糖、电解质；每周监测肝功能、血脂、前白蛋白[58]。6营养支持过程中的动态监测与调整营养支持是一个“动态调整”的过程，需根据患者耐受性、并发症、治疗反应及时优化方案。6营养支持过程中的动态监测与调整6.1疗效监测-短期指标：体重变化（每周增加0.5-1.0kg为理想）、前白蛋白（每周上升10-20mg/L）、主观感受（食欲、乏力改善）[59]；-中期指标：血红蛋白、白蛋白、淋巴细胞计数等营养相关实验室指标[60]；-长期指标：6个月内再住院率、手术并发症发生率、生活质量（IBQOL评分）[61]。6营养支持过程中的动态监测与调整6.2不良反应监测-EN相关并发症：腹胀、腹泻（发生率10%-20%）、误吸（发生率1%-5%）；处理措施包括减慢输注速度、调整配方（如添加膳食纤维）、抬高床头30[62]；-PN相关并发症：导管相关感染（CRBSI）、肝损害（PN-associatedliverdisease，PNALD）、电解质紊乱；处理措施包括定期更换敷料、调整脂肪乳剂量、添加牛磺酸（防治PNALD）[63]。7营养支持与IBD治疗的协同营养支持并非“孤立治疗”，需与IBD药物治疗、手术治疗协同，形成“营养-药物-手术”三位一体的管理模式[64]。-与药物治疗协同：活动期CD患者接受EN时，可联用激素（如泼尼松0.75mg/kgd）快速控制炎症，为EN创造条件；对于激素依赖者，生物制剂（如英夫利西单抗）可促进黏膜愈合，改善EN耐受性[65]；-与手术治疗协同：术前PN支持7-10天，可改善营养不良患者术后吻合口愈合；术后24小时内启动EN（“术后早期EN”），促进肠道功能恢复，减少PN使用时间[66]；-与内镜治疗协同：对于炎性狭窄，EN支持的同时可行内镜下球囊扩张术（endoscopicballoondilation，EBD），扩张后继续EN维持，延缓再狭窄[67]。06循证医学支持与质量控制：临床路径的持续优化1关键环节的循证依据与指南推荐-ENvsPN：ESPEN指南（2017）推荐，IBD肠梗阻患者若肠道功能存在，应优先选择EN，可降低感染风险40%[68]；-EN配方选择：欧洲CD共识（2020）指出，短肽型EN在活动期CD患者的缓解率与激素相当（60%-70%），且不良反应更少[69]；-PN使用时限：ASPEN指南（2016）建议，PN使用时间不超过7天，长期PN应尝试过渡至EN或肠内营养支持[70]。2临床路径实施中的质量控制指标-过程指标：营养风险筛查率（≥95%）、EN启动时间（入院48小时内）、PN合理使用率（适应证符合率≥90%）[71]；1-结果指标：营养不良发生率（较基线下降≥20%）、术后并发症发生率（吻合口瘘、感染率≤10%）、平均住院日（较传统模式缩短≥3天）[72]；2-患者满意度：通过问卷调查评估，对营养支持方案满意度≥85%[73]。33基于反馈的路径动态调整机制每月收集临床路径执行数据，通过PDCA循环（计划-执行-检查-处理）持续优化：例如，若发现EN不耐受发生率＞20%，则需重新评估输注速度是否过快、配方选择是否合理；若PN相关肝损害发生率高，则需调整脂肪乳种类或添加保肝药物[74]。07特殊人群的个体化管理：临床路径的延伸与拓展1儿童与青少年IBD肠梗阻患者的营养支持特点-生长监测：每月测量身高、体重，计算BMI增长速率，必要时添加生长激素[76]。-蛋白质目标：1.5-2.0g/kgd，优先选用儿童专用氨基酸配方；-能量目标：在成人基础上增加10%-15%，满足生长需求（35-40kcal/kgd）；儿童IBD肠梗阻患者处于生长发育关键期，营养支持需兼顾“治疗疾病”与“保障生长发育”[75]。CBAD2老年合并症患者的多维度干预策略老年IBD肠梗阻患者常合并糖尿病、心脑血管疾病，营养支持需“个体化、精细化”[77]；-血糖控制：采用胰岛素泵持续输注，目标血糖6-10mmol/dL，避免低血糖；-心功能保护：限制液体入量（1500-2000ml/d），避免加重心力衰竭；-肾功能保护：选用含必需氨基酸的低氮配方，监测血肌酐、尿素氮[78]。010302043合并肠瘘或短肠综合征的复杂病例管理-肠瘘患者：采用“EN+PN联合支持”，EN通过远端瘘口以远肠管输注（如空肠造口），PN补充不足能量；生长抑素（如醋酸奥曲肽）可减少瘘口分泌物，促进愈合[79]；-短肠综合征（SBS）：根据残余小肠长度制定阶梯化方案：＜100cm需长期PN，＞150cm可通过EN逐渐过渡经口进食，添加GLP-2类似剂（如替度鲁肽）促进肠代偿[80]。08总结与展望：MDT策略下临床路径的未来发展方向总结与展望：MDT策略下临床路径的未来发展方向MDT策略下的IBD肠梗阻营养支持临床路径，本质上是“多学科整合”与“规范化管理”的深度融合。通过构建以营养支持为核心、MDT为纽带的诊疗体系，实现了从“单一学科经验决策”到“多学科循证决策”的转变，从“被动营养支持”到“主动营养干预”的升级，最终改善患者预后、提高生活质量[81]。回顾临床路径的构建与实践，我们深刻体会到：营养支持不仅是“补充营养”，更是“调节免疫、修复肠道、改善功能”的治疗手段；MDT协作不仅是“多学科会诊”，更是“信息共享、责任共担、全程管理”的医疗模式[82]。未来，随着人工智能、精准营养、肠道微生态等技术的发展，IBD肠梗阻营养支持临床路径将向“更精准、更智能、更个体化”方向迈进：例如，通过机器学习算法预测EN耐受性，通过菌群移植调节肠道微生态，通过3D打印技术定制个性化营养制剂[83]。总结与展望：MDT策略下临床路径的未来发展方向作为临床工作者，我们需始终秉持“以患者为中心”的理念，将MDT共识与临床实际相结合，不断优化路径细节，让每一位IBD肠梗阻患者都能获得最适宜的营养支持，最终实现“减轻痛苦、促进康复、回归生活”的终极目标[84]。09参考文献参考文献STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1[1]SandsBE,etal.Gut.2019;68(6):1081-1093.[2]GomollónF,etal.Gut.2022;71(1):46-65.[3]PanésJ,etal.Lancet.2021;398(10315):1580-1594.[4]中华医学会肠外肠内营养学分会.中华胃肠外科杂志.2020;23(5):401-408.[5]BaumgartDC,etal.Lancet.2012;380(9853):1590-1602.参考文献1[6]KhorB,etal.Nature.2011;474(7351):307-317.2[7]LochsH,etal.Gut.2006;55(Suppl1):i1-21.3[8]JensenGL,etal.JPENJParenterEnteralNutr.2010;34(2):156-159.4[9]ThévenotJ,etal.Gut.2016;65(5):723-732.5[10]ManichanhC,etal.Gut.2012;61(4):389-398.参考文献0504020301[11]VanderWoudeCJ,etal.ClinGastroenterolHepatol.2020;18(5):1060-1070.[12]SilverbergMS,etal.ClinGastroenterolHepatol.2021;19(5):927-935.[13]PanisY,etal.Lancet.2020;396(10247):277-290.[14]StrattonRJ,etal.ClinNutr.2019;38(1):11-15.[15]FidlerJL,etal.Radiology.2021;299(2):260-274.参考文献0504020301[16]WiskurBA,etal.JPENJParenterEnteralNutr.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