冠心病心肌梗死

心肌梗死

在冠脉病变基础上，血管内斑块破裂，冠脉血栓形成，使冠脉闭塞,血流中断，部分心肌因严重持久缺血而发生局部坏死。一、定义二、病变部位常见的血管病变和相应的心肌梗死部位如下：

左冠脉前降支闭塞：左心室前壁，心尖，下侧壁，前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死。

左冠脉回旋支闭塞：左心室高侧壁，膈面（左优势型）和左心房梗死，可累及房室结。

左冠脉主干闭塞：左心室广泛梗死。

右冠脉闭塞：左室隔面（右优势型），后间隔和右心室梗死，可累及窦房结和房室结。三、发病原因1.冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化不稳定粥样斑块破裂和糜烂，继而出血和管腔内血栓形成造成冠脉血管部分或完全急性闭塞，而侧支循环未充分建立，冠脉相应供血部位心肌严重而持久地急性缺血达20-30分钟以上，即可发生心肌梗死。这是心肌梗死发生最常见的原因，大约70%的致死性事件都是由斑块破裂引起。2.非冠状动脉粥样硬化偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致。3.心肌梗死发生常有一些诱因

包括过劳、情绪激动、大出血、休克、脱水、外科手术或严重心律失常等。1.先兆：发病前可有乏力、心悸、心绞痛加剧等表现。2.症状：①疼痛最先出现，多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但程度重，持续时间长，可达数小时或更长，休息或硝酸甘油不能缓解。②有发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等全身症状。发热多在疼痛发生后24～48小时后出现，体温多在38℃左右，持续约一周；③疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐和上腹胀痛等胃肠道，肠胀气亦不少见，重症者有呃逆；④

心律失常多发生在起病1～2天，而以24小时内最多见；⑤低血压和休克多在起病后数小时至数日内发生，主要为心源性；⑥心力衰竭主要是急性左心衰竭，可在起病最初几天发生。

五、心肌梗死临床表现2.心肌酶谱：肌酸磷酸激酶(CPK)、谷草转氨酶（GOT），乳酸脱氢酶（LDH）升高，最早(6小时内)增高为CPK，3-4d恢复正常。增高时间最长者为LDH，持续1～2周。其中CPK的同工酶CPK-MB和LDH的同工酶LDH1的诊断特异性最高。3.目前

cTn只存在于心脏，是目前诊断心肌损伤（尤其是心肌梗死）灵敏性和特异性最好的生物标志物。cTn是目前国内外公认的诊断心肌损伤的确诊标志物，急性心肌梗死发作后4-10小时升高，12-48小时达到高峰，增高可持续7-10天（cTnI）或10-14天（cTnT）。4.血象白细胞增多，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白轻链增高。八、临床治疗1.镇静止痛1)吗啡5~10mg，皮下注射，必要时可重复，最好与阿托品针合用，并注意观察有无呼吸抑制。2)杜冷丁50~100mg，肌注，4～6小时可重复一次。3)静脉内滴注硝酸甘油。2.休息发病第一周绝对卧床休息，协助病人满足生活需要。保持病室环境安静，减少探视，防止不良刺激。3.吸氧流量2~4升/分，视病情持续或间断3~7日。4.严密监护应进CCU病房，严密观察和监测病人的心电图、血压、呼吸等，注意心功能和尿量，必要时进行血流动力学监测。经5~7日，病情稳定、无并发症者可转入普通病房。5.饮食

给予低脂、低胆固醇、高维生素、清淡易消化的半流食，少食多餐，不宜过饱，禁烟酒。6.保持大便通畅住院后常规给予缓泻剂（如番茄叶、通便灵等），指导病人在床上排便，嘱病人排便时勿用力，以免加重心脏负担，发生意外。7.静脉输液

每日输液以1000~2000ml为宜，滴速20~30滴/分。8.心理护理

医护人员态度和蔼，言语谨慎，动作轻巧，避免对患者造成不良刺激，抢救时做到忙而不乱，以解除患者恐惧心理，增强患者治疗和养病的信心。9.控制心律失常

可用利多卡因50~100mg静脉注射，必要时隔5~10分钟可重复一次。出现室颤者立即非同步直流电除颤。10.治疗休克

补充血容量，应用升压药、血管扩张剂、纠正酸中毒，避免脑缺氧、保护肾功能。11.心力衰竭的处理

主要处理急性左心衰竭，按急性左心衰竭的护理常规进行护理。12.再灌注治疗1）溶栓疗法：药物氯吡格雷75mg*4+阿司匹林0.1*3合用+低分子肝素钙针0.4ml皮