个体诊所负责人免责协议书模板

甲方（个体诊所负责人）：

姓名：

身份证号：

联系地址：

联系电话：乙方（[对方身份]）：

姓名：

身份证号：

联系地址：

联系电话：鉴于：

1.甲方为依法设立并经营的个体诊所负责人，诊所具备合法的经营资质，在[诊所具体地址]开展医疗服务活动。

2.乙方知悉甲方诊所的经营范围及医疗服务内容，且有意愿与甲方就相关事宜进行约定。为明确双方的权利与义务，避免不必要的纠纷，根据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规的规定，经双方平等、自愿、充分协商，达成如下免责协议：一、医疗服务内容与范围1.服务项目甲方诊所提供的医疗服务项目包括但不限于常见疾病的诊断与治疗、康复理疗、预防保健咨询等。具体服务项目以诊所公示的服务内容为准。2.服务标准甲方应按照国家相关医疗行业标准和规范，为乙方提供安全、有效、合理的医疗服务。在诊断和治疗过程中，严格遵守医疗操作流程，确保医疗质量。3.告知义务甲方在为乙方提供医疗服务前，应向乙方如实告知医疗服务的内容、方法、可能存在的风险、注意事项等必要信息，并取得乙方的书面同意。二、免责情形1.医疗意外（1）因不可预见、不可避免的原因导致的医疗意外情况，如患者体质特殊、病情突然变化等，甲方已经尽到合理的注意义务和医疗救治措施，但仍无法避免不良后果发生的，甲方不承担责任。

（2）对于医疗意外的界定，以医学专业鉴定机构的鉴定结论或相关权威医疗专家的意见为准。2.患者自身原因（1）若乙方隐瞒重要病史、过敏史、家族遗传病史等信息，或者未按照甲方的医嘱进行治疗、护理、康复等，导致不良后果发生的，甲方不承担责任。

（2）乙方在未经甲方同意的情况下，擅自更改治疗方案、使用其他药物或接受其他医疗服务，由此引发的不良后果，甲方不承担责任。3.不可抗力（1）由于自然灾害、战争、罢工、政府行为等不可抗力因素导致甲方无法正常提供医疗服务或造成乙方损害的，甲方不承担责任。

（2）在不可抗力事件发生后，甲方应及时采取合理措施减少损失，并及时通知乙方。三、乙方的权利与义务1.权利（1）乙方有权了解自己的病情、诊断结果、治疗方案等医疗信息，甲方应如实提供。

（2）乙方有权对甲方的医疗服务提出合理的意见和建议，甲方应认真听取并及时改进。2.义务（1）乙方应如实向甲方提供自己的病史、过敏史、家族遗传病史等相关信息，并配合甲方的诊断、治疗和护理工作。

（2）乙方应按照甲方的医嘱按时服药、接受治疗、进行康复训练等，不得擅自更改治疗方案。

（3）乙方应遵守诊所的规章制度，爱护诊所的设施设备，不得扰乱诊所的正常医疗秩序。四、保密条款1.保密内容双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私、医疗信息等予以保密。保密信息包括但不限于乙方的病情、诊断结果、治疗方案、个人身份信息等。2.保密期限双方的保密义务自本协议生效之日起至保密信息成为公开信息之日止。3.违约责任若一方违反保密义务，应向对方支付违约金[具体金额]，并赔偿对方因此遭受的损失。五、协议的变更与解除1.变更经双方协商一致，可以书面形式变更本协议的内容。变更后的协议自双方签字（或盖章）之日起生效。2.解除（1）双方协商一致，可以解除本协议。

（2）若一方严重违反本协议的约定，经另一方书面催告后仍不改正的，另一方有权解除本协议。

（3）因不可抗力等不可归责于双方的原因导致本协议无法履行的，双方均有权解除本协议。3.解除后的处理本协议解除后，双方应按照诚实信用原则履行相关的附随义务，如返还相关资料、清理债权债务等。六、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议的约定提供医疗服务，或违反本协议的其他约定，应承担相应的违约责任。具体违约责任的承担方式根据违约情况而定，包括但不限于退还已收取的费用、赔偿乙方因此遭受的损失等。2.乙方违约责任若乙方违反本协议的约定，如未如实提供信息、不遵守医嘱等，应承担相应的违约责任。具体违约责任的承担方式根据违约情况而定，包括但不限于赔偿甲方因此遭受的损失等。七、争议解决1.协商解决双方在履行本协议过程中发生争议的，应首先通过友好协商解决。2.诉讼解决若协商不成，双方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.协议生效本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.通知与送达双方确认本协议首部所填写的联系地址和联系电话为有效的通知送达地址和方式。一方变更通知送达地址或方式的，应及时书面通知另一方，否则视为未变更。