脑梗死护理病例讨论教学

内II科护理病例讨论

——脑梗死病例

目录病史概述辅助检查诊疗经过护理诊断护理措施病人现况现存问题讨论

今天通过对1.脑梗死2.高血压病3级极高危组的诊断、治疗、护理常规的系统介绍学习，重点掌握如何从基础疾病较多等疑难病例进行病情观察，辩证施护，采取有效的护理措施.在非专科疾病的护理过程中有问题不能彻底解决，特诚邀各位护士长及骨干护士为我们指点迷津，从而提高护理质量，解决患者的实际需求，提高患者满意度。讨论目的1.患者一般资料

床号：5床姓名：王明

性别：男年龄：68岁

入院诊断:

中医诊断：中风--中经络（痰热腑实证）西医诊断：1.脑梗死2.高血压病3级极高危组3.II型糖尿病4.前列腺增生5.轻度贫血6.失眠症

病史概述2018-3-20，13：30因“左侧肢体麻木无力8年，加重1周”入院，以“中风”收住我科。患者家属代诉其8年前无明显诱因突然出现左侧肢体麻木无力，活动不利，曾就诊于十堰市太和医院，考虑脑梗死，予以对症治疗后好转出院，具体诊疗不详。后一直遗留左侧肢体活动不利，尚能拄拐行走。近1周患者左侧肢体无力加重，行走困难，有头晕，诉浑身疼痛，伴乏力，时有心慌。起病以来，患者精神、食欲、睡眠差，夜不能寐，平素言语多，小便有尿频、尿急，便秘，体力下降，体重无明显改变。

病史概述

入院体格检查：T36.6℃P85次/分R18次/分Bp130/80mmHg，神清，轮椅推入病房，全身皮肤黏膜无黄染，双下肢及双足皲裂，皮肤红肿，浅表淋巴结未触及肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，唇无紫绀，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛无反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，双下肢不肿。左上肢肌力0级，左上肢挛缩畸形，屈曲状左下肢肌力3级，左上肢肌张力增高，左侧巴彬斯基征（+）。舌红、苔黄腻，脉弦滑。

病史概述

既往史：有高血压病史多年，有糖尿病、糖尿病足史多年，8年前有脑梗死病史，遗留左侧肢体无力，否认肝炎、结核病史，有腰部外伤史，曾行手术治疗，具体不详；有前列腺增生、痛风病史；否认输血史；否认药物、食物过敏史；有长期吸烟、饮酒史，已戒烟酒。

病史概述

头颅CT示：右侧额颞顶叶软化灶，双侧基底节区及丘脑腔梗，脑萎缩，脑室积液。颈部血管彩超示：双侧颈动脉多发粥样斑块形成，

双侧颈总动脉内中膜增厚，

左侧颈内动脉起始段狭窄（中度），

右侧颈内单买起始段狭窄（重度），

右侧椎动脉全程细窄（生理性）。前列腺彩超示：前列腺增生（33*40*31mm），

前列腺小结石。辅助检查血脂：HDL0.96mmol/L，Apo-A10.82g/L。心肌酶：HBDH199U/L。凝血功能+D-二聚体：FIB5.07g/L，D-Dmier1.2ug/ml。血常规：HGB：105g/L，NEU%：76.3%，L：0.78*10^9/L，MCV33.1%。肝功能、肾功能、电解质、心肌酶、糖化血红蛋白等未见明显异常。随机血糖：11.9mmol/L。辅助检查1.完善相关检查等；2.神经内科常规护理、一级护理、低盐低脂饮食，留陪一人；3.监测血糖：测三餐前后及凌晨3点血糖4.中医治疗：耳穴埋豆、灸法、双下肢湿敷等辅助改善症状；5、康复治疗：普通针刺、红外线治疗、头皮针及偏瘫肢体训练、关节松动训练、运动疗法、脑电生物反馈治疗。诊疗经过1.脑保护治疗：依达拉奉注射液2.调脂：阿托伐他汀钙胶囊；瑞舒伐他汀钙片3.抗血小板聚集：硫酸氢氯吡格雷片+拜阿司匹林肠溶片；疏血通注射液、银杏达莫注射液4.调整血压：非洛地平缓释片+缬沙坦氢氯噻嗪片5.控制血糖：格列美脲片+阿卡波糖片诊疗经过用药6.促进睡眠：佐匹克隆片7.护胃：胃达喜8.改善便秘：乳果糖口服溶液9.治疗前列腺增生：非那雄胺片、坦洛新缓释胶囊10.缓解肌紧张：乙哌立松片11.双足皮肤消炎：无极膏、皮炎平、尿素乳膏诊疗经过用药护理诊断1.躯体活动障碍：与肢体运动障碍有关。2.营养失调：低于机体需要量与患者食欲差有关。3.排尿异常与前列腺增生有关。4.焦虑：与缺乏疾病相关知识，担心预后有关。5.便秘：与长期卧床和生活习惯改变有关。6.生活自理缺陷：与躯体运动障碍有关。7.有感染的危险与血糖增高、微循环障碍有关。8.有失用综合征的危险与躯体活动障碍有关。9.有坠床、跌倒的风险：与患者躯体活动障碍有关。10.自我形象紊乱：与患者肢体活动障碍，生活自理能力低下有关。1.保持肢体功能位，避免受压，维持关节韧带活动，防止肌肉萎缩2.指导家属帮助患者按摩患侧肢体3.鼓励患者配合家属和康复师锻炼肢体，并积极做各种力所能及的活动4.安全护理：防止坠床和跌倒，确保安全，要求24h内不间断陪护，上床栏5.指导患者慎起居，避风寒，戒除烟酒，生活规律。6.指导患者和家属理解本病的基本病因，主要危险因素和危害，掌握本病的康复治疗知识与自我护理方法，帮助分析和消除不利于疾病康复因素1、躯体活动障碍护理措施1.节制饮食，给予高蛋白、高维生素、低盐、低脂、无糖、低热量易消化食物为宜。忌肥甘厚味、辛辣刺激之品，忌烟酒，改变不良的饮食习惯，多吃新鲜蔬菜、鱼类和豆类，使能量的摄入和需要达到平衡。（如鸡蛋、瘦肉、鱼肉等）。2.指导家属根据患者饮食喜好合理搭配食物，促进患者食欲。护理措施2.营养失调1.观察患者排尿情况。2.若出现排尿困难及时告知医生。3.指导家属注意勤更换，保持患者衣物及皮肤清洁干燥、无异味。护理措施3.排尿异常4、焦虑1.向患者讲解疾病的相关知识2.关心体贴病人，多与其交流，鼓励患者说出自己的想法，保持心平气和、情绪稳定3.让同病室已康复的患者给其现身说法，树立战胜疾病的信心4.指导患者调畅情志，稳定情绪，积极配合功能锻炼。护理措施5、便秘1.指导患者多进粗纤维食物（杂粮玉米、小米、燕麦、荞麦等），多食新鲜蔬菜（韭菜、芹菜、白萝卜等），忌大蒜、辣椒、酒等食物，保持大便通畅2.指导家属餐后沿肚脐按顺时针方向按摩小腹，促进肠蠕动，以促进排便3.遵医嘱服用乳果糖口服溶液护理措施6、生活自理缺陷1.指导家属协助患者洗漱、进食、大小便、个人卫生等生活护理2.将患者所需物品放置在易拿的位置3.患者在床旁大小便时，注意拉床幔保护隐私，并给予充足的时间

护理措施1.观察患者体温变化。2.指导患者保持皮肤清洁，切勿抓挠下肢皮肤，以免抓伤，引发感染。3.指导家属给患者选用中性香皂，避免刺激。4.下肢避免使用热水袋，以免发生烫伤。5.指导家属给患者穿柔软舒适的裤子，及软底鞋，以免损伤下肢皮肤。6.询问患者有无双足感觉减退、麻木、刺痛感，观察双足皮肤颜色、温度及足背动脉搏动情况。护理措施7.有感染的危险1.指导患者避免忽略患侧肢体2.指导家属与患者交谈时可以握住患者患侧手3.患侧手慎用热敷4.指导患者患侧手张开，手中不应放任何东西，以免让手处于抗重力姿势

护理措施8.有失用综合征的危险1.24小时留陪护2.上床栏3.患者床椅转移时给予扶持4.轮椅转移时，指导患者用健侧手抓紧扶手

5.指导患者起床、起坐或低头系鞋带等体位变换时动作易缓慢，转头不易、过猛或过急，洗澡时间不易过长，平日外出有人陪伴，防止跌倒。护理措施9.有坠床、跌倒的风险1.关心、尊重病人，多与病人交谈，鼓励病人表达自己的感受，适应病人角色的转换。2.避免任何不良刺激和伤害病人自尊的言行3.指导家属协助病人进食、洗漱、如厕时不要流露出厌烦情绪。4.指导家属给予患者精神上的支持，建立良好的亲情氛围，增强患者自信心。护理措施10.自我形象紊乱患者生命体征平稳，精神、饮食好，尿频、尿急症状较前好转，无便秘，未诉明显头晕、心慌、疼痛等不适，仍有左侧肢体无力，行走困难，双下肢及双足皲裂较前明显好转，仍有皮肤红肿、脱屑，仍有睡眠质量差，需药物辅助睡眠。舌质红、苔白，脉平缓。病人现况1.针对患者糖尿病足红肿、脱屑我科使用多种外用药膏，效果不佳，寻求其他有效治疗、护理方法？2.针对患者的失眠症我科使用了耳穴埋豆法，药物佐匹克隆促进睡眠，效果不佳，仍有夜间大喊大叫情况，寻求其他有效治疗、护理方法？现存问题讨论

谢谢大家倾听

赠送以下课件导入一导入二17记金华的双龙洞导入一在浙江省金华市的北山有一处特别的景点——双龙洞。双龙洞自古就有“山有仙华灵洞之奇，水自双溪渤水之胜”的美誉。返回导入二

溶洞：地下水沿可溶岩层层面节理或裂缝进行溶蚀，不断扩大而成的岩石空洞。溶洞一般分为两大类型：水平型溶洞和垂直型溶洞。洞内有各种碳酸钙的化学沉淀物，如钟乳石、石笋和石柱。返回叶圣陶（1894—1988），原名叶绍钧，江苏苏州人，现代著名作家、教育家、文学出版家和社会活动家，有“优秀的语言艺术家”之称。

主要作品：《隔膜》《线下》《倪焕之》《脚步集》《西川集》《稻草人》等。作者简介自由读课文，思考：

作者是按照怎样的顺序游览双龙洞的？圈出关键字。初读课文路上洞口外洞孔隙内洞出洞游览的先后顺序浙江罗店杜鹃一簇

狭窄森郁肩背臀部移动

额角登陆漆黑蜿蜒石钟乳

石笋变化多端上源浙江罗店杜鹃一簇

狭窄森郁肩背臀部移动

额角登陆漆黑蜿蜒石钟乳

石笋变化多端上源字词学习我会读蜒漆簇蜿臀浙溶洞寻宝我会写浙罗杜鹃窄郁肩移额陆乳笋端臀源结构：部首：书写指导：上部短撇与点要协调；下部三横间距均匀，长短有变化。zhǎi窄重难点字书写指导上下穴结构：部首：书写指导：“户”撇展开；“月”撇变竖，大小适宜。jiān肩半包围户（）原指蛇类爬行的样子。课文指洞顶上的石龙弯弯曲曲的样子。（）盘绕着，弯弯曲曲地上去。（）窟窿眼儿；缝儿。（）山高耸着，山上树木繁密。A.突兀森郁B.孔隙C.盘曲而上D.蜿蜒DCBA选一选洞口外洞孔隙内洞出洞课文解读路上自由读第2自然段，圈出作者沿途看到的景物。试着用一个文中的词概括途中景物的特点。公路盘曲而上。山上开满了映山红，无论花朵还是叶子，都比盆栽的杜鹃显得有精神。油桐也正开花，这儿一丛，那儿一簇，很不少。山上沙土呈粉红色，在别处似乎没有见过。粉红色的山，各色的映山红，再加上或浓或淡的新绿，眼前一片明艳。明艳映山红油桐或浓或淡的新绿眼前一片明艳。一路迎着溪流。随着山势，溪流时而宽，时而窄，时而缓，时而急，溪声也时时变换调子。“迎”字说明了什么？

一个“迎”字，说明作者是逆着溪流而上的。这里交代了溪流与双龙洞的关系，溪流是从洞里出来的，要游双龙洞就必须“迎着溪流”。随着山势，溪流时而宽，时而窄，时而缓，时而急，溪声也时时变换调子。从这里你读出了什么？地形变化多样，溪流也随之变化，流水声也各有不同，作者感受着这些，心情十分愉快。用“时而……时而……时而……时而……”造句。动物园里的猴子，时而跳到假山上，时而爬到树干上，时而向游人要吃的，时而懒洋洋地晒太阳，真是活波可爱！我会写外洞孔隙内洞出洞路上洞口在洞口抬头望，山相当高，突兀森郁，很有气势。洞口像桥洞似的，很宽。走进去，仿佛到了个大会堂，周围是石壁，头上是高高的石顶，在那里聚集一千或是八百人开个会，一定不觉得拥挤。洞口和外洞的特点各是什么？作者是怎样描述洞口和外洞的特点的？洞口像桥洞似的，很宽。比喻一千八百具体的数字说明洞口的特点是“像桥洞似的，很宽”；外洞的特点是宽敞。作者把洞口比作“桥洞”，说明洞口很宽；通过具体的数字说明外洞宽敞。外洞孔隙内洞出洞路上洞口读第5自然段，思考：孔隙的主要特点是什么？作者是从哪几个方面来表现这一特点的？怎样小的小船呢？两个人并排仰卧，刚合适，再没法容第三个人，是这样小的小船。这里运用了什么修辞手法？有什么作用？

这里运用设问的修辞手法，具体说明了小船的小。自以为从后脑到肩背，到臀部，到脚跟，没有一处不贴着船底了，……感觉左右和上方的山石似乎都在朝我挤压过来。我又感觉要是把头稍微抬起一点儿，准会撞破额角，擦伤鼻子。这一段话体现了空隙的什么特点？贴着要是准会窄小作者是从哪几个方面来表现这一特点的？一是借助其他事物，写孔隙只能“容得下一只小船进出”；

二是结合自己的体验及感受，写自己紧贴船底通过孔隙时受“挤压”的感觉。外洞孔隙内洞出洞路上洞口读第6自然段，思考：内洞有哪些特点？从文中哪些地方可以看出来？内洞一团漆黑，什么都看不见。工人提着汽油灯，也只能照见小小的一块地方，余外全是昏暗，不知道有多么宽广。这里写出了内洞的什么特点？黑先看到的是蜿蜒在洞顶的双龙，一条黄龙，一条青龙。……这些石钟乳和石笋，形状变化多端，再加上颜色各异，即使不比作什么，也很值得观赏。蜿蜒在洞顶的双龙石钟乳和石笋，形状变化多端，再加上颜色各异这里写出了内洞的什么特点？奇在洞里走了一转，觉得内洞比外洞大得多，大概有十来进房子那么大。这里写出了内洞的什么特点？大十来进房子那么大外洞孔隙内洞路上洞口出洞我排队等候，又仰卧在小船里，出了洞。作者出了洞，游览双龙洞的过程到此结束了！板书设计记金华的双龙洞山路洞口外洞孔隙内洞出洞一片明艳宽大窄、险黑、奇、大按游览顺序这是一篇游记，按游览的先后顺序，记叙了作者游览金华双龙洞的经过，表达了作者对祖国山川的热爱，对大自然的热爱。主旨概括拓展一拓展二拓展延伸描写金华双龙洞的诗句：1.一水穿开岩底石，片槎引入洞中天。——[宋]叶芳2.千尺横梁压水低，轻舠仰卧入回溪。——[明]屠隆拓展一返回拓展二欣赏视频《双龙洞》返回随堂练习一、给下列加点字选择正确的读音。一簇（cùzú）漆黑（xīqī）蜿蜒（