儿童哮喘急性发作期气道管理护理策略

儿童哮喘急性发作期气道管理护理策略演讲人01儿童哮喘急性发作期气道管理护理策略02急性发作期气道管理的基础：精准评估与危险分层03急性发作期气道管理的核心干预措施：畅通气道、缓解痉挛04急性发作期气道管理的持续监测与并发症预防05急性发作期气道管理的人文关怀与延续性护理06总结：儿童哮喘急性发作期气道管理的核心思想目录01儿童哮喘急性发作期气道管理护理策略儿童哮喘急性发作期气道管理护理策略儿童哮喘是全球儿童最常见的慢性呼吸道疾病之一，急性发作期以气道炎症急剧加重、气道高反应性亢进、支气管平滑肌痉挛为主要病理生理特征，临床表现为喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状突然或逐渐加重，严重者可出现呼吸衰竭、心力衰竭，甚至危及生命。作为儿科护理工作者，我们深知气道管理是儿童哮喘急性发作期护理的核心环节，其质量直接影响患儿的预后与康复。本文将结合临床实践与循证依据，从评估、干预、监测、教育等多维度系统阐述儿童哮喘急性发作期的气道管理护理策略，以期为同行提供可借鉴的实践框架，助力提升患儿护理质量与生存质量。02急性发作期气道管理的基础：精准评估与危险分层急性发作期气道管理的基础：精准评估与危险分层气道管理的首要前提是对患儿病情进行全面、动态的评估，明确发作严重程度、危险因素及潜在并发症，为制定个体化护理方案提供依据。评估需贯穿于患儿就诊至症状缓解的全过程，涵盖主观症状、客观体征、辅助检查及心理社会状态等多个维度。症状与体征评估：识别发作的“晴雨表”核心症状评估喘息、气促、咳嗽是哮喘急性发作的典型症状，需详细询问症状发生时间、诱因（如接触过敏原、呼吸道感染、剧烈运动等）、性质（如喘息是否呈“�哮声”、咳嗽是否为干咳或有痰）、严重程度（如是否影响睡眠、活动能力）及缓解因素（如休息、使用药物后是否缓解）。例如，若患儿出现“安静状态下即可闻及喘息”“说话断续、不能成句”，提示发作严重；若咳嗽在夜间或凌晨加重，常提示气道炎症控制不佳。症状与体征评估：识别发作的“晴雨表”生命体征监测-呼吸频率与节律：婴幼儿呼吸频率＞50次/分、学龄前儿童＞40次/分、学龄儿童＞30次/分，提示呼吸增快；若出现呼吸节律不整（如潮式呼吸、叹气样呼吸），需警惕呼吸衰竭可能。01-心率与血压：心率增快（婴幼儿＞160次/分、学龄前儿童＞140次/分、学龄儿童＞120次/分）是缺氧的早期表现；若合并心力衰竭，可出现心率更快、肝脏增大、颈静脉怒张等；血压下降需警惕休克。02-血氧饱和度（SpO₂）：是反映缺氧的客观指标，需经皮持续监测。SpO₂≤92%提示低氧血症，需立即吸氧；若SpO₂＜90%，提示严重低氧血症，是呼吸支持的指征之一。03-三凹征与辅助呼吸肌参与：吸气时锁骨上窝、胸骨上窝、肋间隙明显凹陷，提示气道梗阻严重；若出现点头样呼吸、鼻翼扇动，提示呼吸肌疲劳。04症状与体征评估：识别发作的“晴雨表”肺部听诊：气道的“声音语言”肺部听诊是评估气道痉挛与痰液潴留的重要手段。发作早期可闻及散在哮鸣音，随着病情进展，哮鸣音逐渐增强且满布双肺；若哮鸣音减弱甚至消失，但患儿呼吸困难加重，需警惕“沉默肺”，提示气道严重痉挛或痰栓阻塞，是病情危重的信号。同时需注意痰鸣音，提示合并感染或痰液黏稠不易咳出。辅助检查与评估工具：量化病情的“客观标尺”肺功能检查5岁以上患儿可配合完成肺功能检查，主要指标包括：-第一秒用力呼气容积（FEV₁）：急性发作期FEV₁占预计值百分比＜80%提示轻度发作，50%-80%为中度，30%-50%为重度，＜30%为危重。-呼气峰流速（PEFR）：反映大气道通畅程度，PEFR＜预计值60%提示中度发作，＜30%为重度发作。-用力肺活量（FVC）与FEV₁/FVC：比值降低提示阻塞性通气功能障碍。辅助检查与评估工具：量化病情的“客观标尺”动脉血气分析用于中重度发作或SpO₂＜92%的患儿，可评估氧合、通气及酸碱平衡状态：-轻度发作：PaO₂正常或轻度下降，PaCO₂≤45mmHg，pH正常。-中度发作：PaO₂降低（60-80mmHg），PaCO₂正常或轻度升高（45-55mmHg），pH正常或轻度下降（7.35-7.30）。-重度发作：PaO₂明显降低（＜60mmHg），PaCO₂升高（＞55mmHg），pH＜7.30，提示呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒，需立即机械通气支持。辅助检查与评估工具：量化病情的“客观标尺”哮喘控制测试（ACT）与儿童哮喘控制问卷（c-ACQ）虽然主要用于慢性期评估，但在急性发作缓解期可快速评估近1周症状控制情况，为后续治疗调整提供参考。ACT适用于≥4岁儿童，c-ACQ适用于6-11岁儿童，评分越低提示控制越差。辅助检查与评估工具：量化病情的“客观标尺”危险分层评估结合年龄、症状、体征及辅助检查结果，对患儿进行危险分层（见表1），指导治疗强度与转归判断：表1儿童哮喘急性发作危险分层|分层|临床特征||--------|--------------------------------------------------------------------------|01|低危|轻度症状（间歇性喘息、呼吸频率轻度增快），SpO₂＞95%，PEFR＞60%预计值，无呼吸疲劳|02|中危|中度症状（活动后气促、三凹征阳性），SpO₂91%-95%，PEFR40%-60%预计值，有呼吸疲劳|03|高危|重度症状（安静状态下喘息、意识模糊），SpO₂≤90%，PEFR＜40%预计值，PaCO₂＞45mmHg|04心理与社会因素评估：关注“全人”需求哮喘急性发作时，患儿常因呼吸困难、缺氧产生恐惧、焦虑情绪，表现为哭闹、不配合治疗；家长则可能因担心病情恶化而出现紧张、自责，影响护理依从性。因此，需评估患儿及家长的心理状态，了解其对疾病的认知、家庭经济状况、社会支持系统等。例如，曾接诊一名6岁患儿，因首次重度发作喘息不止，拒绝吸氧与雾化，通过播放患儿喜欢的动画片、允许家长陪伴抚摸后，逐渐配合治疗，提示心理干预在气道管理中的重要性。03急性发作期气道管理的核心干预措施：畅通气道、缓解痉挛急性发作期气道管理的核心干预措施：畅通气道、缓解痉挛基于评估结果，气道管理的核心目标是迅速解除气道痉挛、清除痰液、改善通气与氧合，防止病情进展。干预措施需遵循“个体化、多途径、动态调整”原则，涵盖气道清洁、药物治疗、呼吸支持等关键环节。气道清洁：清除“路障”，恢复通气气道黏液高分泌与痰液潴留是哮喘急性发作期的常见问题，可加重气道阻塞，降低药物治疗效果。因此，气道清洁是改善通气的重要前提。气道清洁：清除“路障”，恢复通气有效排痰技术-体位引流：根据病变部位（如左肺、右肺、肺叶）采取不同体位，利用重力作用促使痰液流向主支气管。例如，肺部听诊右上肺有湿啰音时，可采取左侧卧位、头低脚高15-30，每次10-15分钟，每日2-3次。操作时需注意观察患儿面色、呼吸，若出现SpO₂下降＞5%或呼吸困难加重，立即停止。-胸部物理治疗（CPT）：包括拍背与振动，通过机械力松解黏痰。拍背时手掌呈杯状（腕关节放松，用掌心边缘叩击），避开脊柱、肾区及伤口，力度以患儿局部皮肤轻度发红、不疼痛为宜，频率100-120次/分，每个部位1-2分钟；振动操作者将手掌放于患儿胸壁，呼气时施加一定压力，频率与呼吸频率一致，每次5-10分钟。对婴幼儿慎用振动，避免肋骨骨折。-主动咳嗽训练：对能配合的年长儿，指导其“深吸气后屏气1-2秒，然后用力咳嗽”，促进痰液排出；对咳嗽无力者，可使用“哈气法”（深吸气后缩唇缓慢呼气）。气道清洁：清除“路障”，恢复通气气道湿化与雾化吸入-气道湿化：干燥空气可刺激气道黏膜，增加痰液黏稠度。吸氧时需使用加温湿化装置（如湿化瓶温度保持32-35），避免冷空气直接刺激；对痰液黏稠者，可给予0.9%氯化钠溶液雾化吸入（每次2-3mL，每日3-4次），稀释痰液。-雾化吸入：药物直达气道的“高速公路”雾化吸入是哮喘急性发作期首选给药方式，具有起效快、局部药物浓度高、全身副作用少等优势。常用药物及护理要点如下：-短效β₂受体激动剂（SABA）：如沙丁胺醇溶液，是缓解支气管痉挛的首选药物，每次2.5-5mg（0.5%溶液），加0.9%氯化钠溶液至2-3mL，通过氧气或空气压缩泵驱动（流量6-8L/min），每次10-15分钟，每20分钟重复1次，直至症状缓解。气道清洁：清除“路障”，恢复通气气道湿化与雾化吸入护理时需注意：①雾化前清除口腔分泌物，避免雾化时误吸；②雾化时采取坐位或半卧位，保持呼吸道通畅；③观察患儿面色、心率，若出现心率增快＞20次/分、震颤、烦躁等副作用，立即暂停并报告医生；④雾化后漱口（年长儿）或清洁面部，减少药物残留。-短效抗胆碱能药物（SAMA）：如异丙托溴铵溶液，与SABA联用可增强支气管舒张效果（尤其对SABA反应不佳者），每次250-500μg，与SABA联合雾化，每日3-4次。注意青光眼、前列腺肥大患儿禁用。-糖皮质激素（ICS）：如布地奈德混悬液，可减轻气道炎症，每次1-2mg，每日2-3次，与SABA联用可缩短发作时间。雾化后无需漱口，因ICS可局部作用于气道。气道清洁：清除“路障”，恢复通气吸痰护理对意识不清、咳嗽反射弱、痰液黏稠且无法咳出的患儿，需及时吸痰。吸指征包括：①听诊肺部有大量痰鸣音；②SpO₂下降；③呼吸困难加重。操作要点：①选择合适吸痰管（婴幼儿用6-8Fr，年长儿用8-12Fr），直径不超过气管导管内径的1/2；②吸痰前给予高流量吸氧1-2分钟，避免缺氧；③吸痰时动作轻柔，每次吸痰时间＜15秒，避免反复提插；④吸痰前后监测SpO₂、心率，若SpO₂＜90%，暂停吸痰并给予吸氧；⑤严格执行无菌操作，预防呼吸机相关肺炎。药物治疗：多靶点干预，控制炎症与痉挛药物治疗是哮喘急性发作期气道管理的核心，需遵循“尽早使用、足量足疗程、个体化”原则，兼顾支气管舒张、抗炎、祛痰等作用。药物治疗：多靶点干预，控制炎症与痉挛支气管舒张剂：快速解除气道痉挛-SABA：如沙丁胺醇、特布他林，是急性发作的“一线用药”，可通过雾化、口服（年长儿）、静脉（重症）途径给药。口服吸收慢，副作用大（如心悸、震颤），仅用于无法雾化且轻中度发作患儿；静脉给药（如沙丁胺醇静脉滴注）需严格掌握剂量（μg/kgmin），密切监测心率和心律，避免过量导致心律失常。-SAMA：如异丙托溴铵，通过阻断M受体抑制腺体分泌、舒张支气管，尤其对合并大量痰液的患儿效果显著。-茶碱类药物：如氨茶碱，具有舒张支气管、抗炎、增强呼吸肌收缩力作用，但因治疗窗窄（有效血浓度10-20μg/mL），易出现恶心、呕吐、心律失常等副作用，目前已作为二线用药，仅对其他治疗无效的重症患儿使用，需监测血药浓度。药物治疗：多靶点干预，控制炎症与痉挛糖皮质激素：控制气道炎症的“基石”ICS是哮喘长期控制的“核心药物”，急性发作期需早期、足量使用，以减轻气道黏膜水肿、抑制炎症细胞浸润。常用途径：-雾化吸入：如布地奈德，起效快（15-30分钟），局部浓度高，全身副作用少，适用于轻中度发作。-口服：如泼尼松龙，1-2mg/kgd（最大剂量40mg/d），晨顿服，疗程5-7天，适用于中度发作或雾化ICS效果不佳者。-静脉：如甲泼尼龙1-2mg/kgd或氢化可的松4-8mg/kgd，分2次给药，适用于重度发作、口服不吸收或昏迷患儿，症状缓解后尽早过渡到口服或雾化ICS。药物治疗：多靶点干预，控制炎症与痉挛其他辅助药物-白三烯受体拮抗剂（LTRA）：如孟鲁司特，可减轻气道炎症、缓解支气管痉挛，适用于对SABA反应不佳或合并过敏性鼻炎的患儿，但起效较慢（需2-4小时），急性发作期仅作为辅助治疗。-祛痰药：如氨溴索、乙酰半胱氨酸，可降低痰液黏稠度，促进痰液排出，尤其对合并感染的患儿适用。-抗感染药物：若合并细菌感染（如痰液脓性、发热、白细胞计数升高），需根据药敏结果选择敏感抗生素，避免滥用。呼吸支持：改善氧合，保障通气功能对中重度发作、SpO₂≤92%或出现呼吸衰竭的患儿，需及时给予呼吸支持，以纠正低氧血症、降低呼吸做功，防止呼吸肌疲劳。呼吸支持：改善氧合，保障通气功能氧疗是低氧血症患儿的基础治疗，目标SpO₂维持在94%-98%（早产儿92%-96%）。给氧方式包括：-鼻导管吸氧：适用于轻中度低氧血症，流量0.5-2L/min（婴幼儿）或2-4L/min（年长儿），操作简单、患儿耐受性好。-面罩吸氧：适用于中重度低氧血症，简单面罩流量5-10L/min，储氧面罩流量10-15L/min，能提供更高氧浓度，但可能引起幽闭恐惧，需做好解释与安抚。-高流量鼻导管氧疗（HFNC）：适用于鼻导管或面罩吸氧效果不佳的中度低氧血症，流量20-40L/min，加温湿化（温度31-37），可减少呼吸功、改善肺复张，对部分患儿可避免气管插管。呼吸支持：改善氧合，保障通气功能无创正压通气（NIPPV）包括双水平气道正压通气（BiPAP）和持续气道正压通气（CPAP），适用于有呼吸肌疲劳、CO₂潴留倾向但意识清醒的患儿。参数设置：吸气压（IPAP）8-12cmH₂O，呼气压（EPAP）3-5cmH₂O，吸氧浓度（FiO₂）使SpO₂≥94%。护理要点：①选择合适面罩（避免漏气、压迫鼻梁）；②从低压力开始，逐渐上调至合适压力；③密切监测呼吸、SpO₂、心率及患儿耐受性，若出现腹胀、呕吐、烦躁不安，及时调整参数或停用。呼吸支持：改善氧合，保障通气功能有创机械通气是危重哮喘患儿最后的“生命防线”，适用于NIPPV失败、意识障碍、严重呼吸性酸中毒（pH＜7.20）、呼吸停止等患儿。哮喘患儿机械通气策略：①采用“小潮气量”通气（6-8mL/kg），避免气压伤；②适当延长呼气时间（吸呼比1:3-1:4），防止气体陷闭；③允许性高碳酸血症（pH≥7.20），避免过度通气；④镇静镇痛（如芬太尼、咪达唑仑），降低氧耗与呼吸对抗；⑤撤机前评估呼吸肌力量、咳嗽反射，避免过早拔管。04急性发作期气道管理的持续监测与并发症预防急性发作期气道管理的持续监测与并发症预防气道管理是一个动态调整的过程，需在干预过程中持续监测患儿病情变化，及时发现并处理并发症，防止病情恶化。动态监测：病情变化的“预警雷达”生命体征持续监测使用心电监护仪持续监测心率、呼吸、血压、SpO₂，每15-30分钟记录1次；观察患儿意识状态（如是否嗜睡、烦躁、昏迷）、皮肤颜色（是否发绀、湿冷）、尿量（＜0.5mL/kgh提示血容量不足）。动态监测：病情变化的“预警雷达”症状与体征动态评估每1-2小时评估一次喘息程度、呼吸频率、三凹征、肺部哮鸣音变化，记录每日咳嗽、咳痰量及性质；对雾化或用药后症状无缓解或加重者，立即报告医生调整治疗方案。动态监测：病情变化的“预警雷达”实验室指标监测重症患儿需定期复查血气分析（初始2-4小时1次，稳定后6-12小时1次）、血常规（白细胞计数、中性粒细胞比例，提示感染）、电解质（如低钾血症可加重支气管痉挛，需监测血钾水平）；对使用茶碱类药物者，监测血药浓度（用药后6-12小时抽血）。动态监测：病情变化的“预警雷达”治疗效果评估通过“治疗反应评分”（TRS）动态评估治疗效果（见表2），评分≥3分提示治疗有效，＜3分需升级治疗方案。表2儿童哮喘急性发作治疗反应评分（TRS）|项目|0分（无效）|1分（有效）|2分（显效）||--------------|-------------|-------------|-------------||呼吸频率|＞50次/分|40-50次/分|＜40次/分||三凹征|明显|轻度|无||哮鸣音|满布双肺|散在|无||SpO₂（空气）|＜90%|90%-94%|＞94%||精神状态|嗜睡/烦躁|安静|活跃|并发症预防与处理：阻断病情恶化的“链条”哮喘急性发作期可出现多种严重并发症，若不及时处理，可危及生命。护理人员需具备并发症的识别与处理能力。并发症预防与处理：阻断病情恶化的“链条”呼吸衰竭是最常见的死亡原因，早期表现为SpO₂下降、PaCO₂升高、呼吸节律不整。预防与处理：①早期给予氧疗，维持SpO₂≥94%；②对中重度发作尽早使用支气管舒张剂与糖皮质激素；③出现呼吸肌疲劳（如呼吸浅慢、矛盾呼吸）时，及时给予NIPPV或有创机械通气。并发症预防与处理：阻断病情恶化的“链条”纵隔气肿与皮下气肿由于气道内压力过高，气体沿支气管血管鞘进入纵隔或皮下，表现为胸骨后疼痛、颈部皮下捻发感。处理：①立即降低气道压力（如减少PEEP、避免过度通气）；②给予吸氧，促进气体吸收；③若张力性气胸或纵隔压迫，需行胸腔闭式引流。并发症预防与处理：阻断病情恶化的“链条”心力衰竭长期缺氧可导致肺动脉高压、右心负荷增加，表现为心率增快、肝脏增大、颈静脉怒张、肺部湿啰音。处理：①限制液体摄入（每日60-80mL/kg）；②给予利尿剂（如呋塞米1mg/kg次，静脉注射）；③纠正缺氧与酸中毒，降低肺动脉压力。并发症预防与处理：阻断病情恶化的“链条”心律失常与缺氧、电解质紊乱（如低钾、低镁）、茶碱类药物过量有关，表现为心悸、胸闷、心电图异常。处理：①纠正缺氧与电解质紊乱；②停用可疑药物（如茶碱）；③对严重心律失常（如室性心动过速），给予抗心律失常药物（如利多卡因）。并发症预防与处理：阻断病情恶化的“链条”肺不张由于痰栓阻塞支气管或通气不足，表现为肺部局限性呼吸音减弱、SpO₂下降。处理：①加强雾化吸入与排痰；②给予支气管舒张剂解除痉挛；③必要时支气管镜吸痰。05急性发作期气道管理的人文关怀与延续性护理急性发作期气道管理的人文关怀与延续性护理儿童哮喘急性发作期患儿不仅需要生理层面的干预，更需要心理支持与家庭照护指导；症状缓解后的延续性护理是预防复发、提高长期控制率的关键。人文关怀：构建“护-患-家”信任桥梁患儿的心理支持哮喘发作时的呼吸困难易使患儿产生恐惧、焦虑，表现为哭闹、拒绝治疗。护理措施：①创造温馨、安静的病房环境，减少不良刺激；②用患儿易懂的语言解释治疗目的（如“阿姨用这个小机器（雾化器）给你的小鼻子‘洗洗澡’，让你呼吸更舒服”）；③允许家长陪伴，通过抚摸、讲故事、播放动画片等方式分散注意力；④对年长儿，鼓励其表达感受，参与治疗决策（如“你想先吸氧还是先做雾化？”），增强控制感。人文关怀：构建“护-患-家”信任桥梁家长的心理疏导与教育家长常因患儿病情产生自责、焦虑情绪，影响护理依从性。护理措施：①主动倾听家长的担忧，用专业知识解释病情（如“哮喘是慢性炎症，不是家长照顾不周导致的”）；②教授家长识别发作先兆（如反复咳嗽、夜间喘息）、家庭急救措施（如SABA的正确使用）；③鼓励家长参与护理计划制定，建立“伙伴式”护患关系。例如，曾有一名母亲因患儿反复发作而自责，通过分享成功案例、指导家庭环境管理，逐渐树立了照护信心。延续性护理：从“医院”到“家庭”的无缝衔接哮喘是慢性疾病，急性发作期缓解后仍需长期管理，延续性护理是预防复发、提高生活质量的重要保障。延续性护理：从“医院”到“家庭”的无缝衔接出院健康教育-药物使用指导：教会家长正确使用吸入装置（如储雾罐、干粉吸入器），通过“回示法”确保掌握；强调“按需使用SABA+长期控制ICS”的用药原则，告知ICS需规律使用（即使无症状）而非“有症状才用”。01-环境控制：指导家长避免接触过敏原（如尘螨、花粉、宠物皮毛），具体措施包括：①勤换床单被套（每周55℃以上热水清