糖尿病患者血液透析的护理

演讲人：日期:糖尿病患者血液透析的护理目录CATALOGUE01疾病与透析概述02透析前护理准备03透析过程护理04透析后护理监测05并发症预防与处理06患者教育与支持PART01疾病与透析概述血糖控制难度增加血管通路并发症风险高糖尿病患者在进行血液透析时，由于透析过程中葡萄糖的流失以及胰岛素代谢的变化，可能导致血糖波动加剧，需密切监测并及时调整降糖方案。糖尿病患者常伴有血管病变，动静脉瘘或人工血管通路的建立和维护难度较大，易发生感染、血栓形成等并发症，需加强护理和定期评估。糖尿病对透析的影响心血管负担加重透析过程中体液和电解质的快速变化可能加重糖尿病患者原有的心血管疾病，如高血压、心力衰竭等，需严格控制脱水量和透析速度。营养代谢异常透析会加速蛋白质分解，而糖尿病患者本身存在代谢紊乱，易导致营养不良，需制定个性化营养支持计划。血液透析适应症终末期糖尿病肾病当糖尿病患者肾小球滤过率（GFR）降至15ml/min以下或出现严重尿毒症症状（如恶心、呕吐、心包炎等）时，需开始血液透析治疗。急性肾损伤合并高钾血症糖尿病患者因急性肾损伤导致血钾>6.5mmol/L或出现心律失常时，需紧急血液透析以纠正电解质紊乱。顽固性液体超负荷对于利尿剂无效的严重水肿或肺水肿患者，血液透析可快速清除体内多余水分，缓解心肺负担。代谢性酸中毒难以纠正当血pH<7.1或碳酸氢根<10mmol/L时，血液透析能有效清除酸性代谢产物并补充碱基。每日检查动静脉瘘震颤音及人工血管搏动，穿刺后压迫止血需精准控制力度和时间，避免压迫过久导致血栓形成。定期计算Kt/V和URR指标，结合β2微球蛋白清除率评估中分子毒素清除效果，及时调整透析处方。建立包括低血压预警（如阶梯式超滤）、肌肉痉挛预防（调整透析液钠浓度）、失衡综合征防治（首次透析缩短时间）的综合方案。整合内分泌科、营养科、心血管科等多学科资源，共同制定血糖控制目标、个体化透析方案及并发症防治策略。基本护理原则血管通路维护透析充分性监测并发症预防体系多学科协作管理PART02透析前护理准备患者综合评估全面评估患者的血压、心率、呼吸频率和体温等基础生命体征，确保患者在透析前处于相对稳定的生理状态，避免因血压波动或心率异常导致透析过程中的并发症。生命体征监测详细检查患者的血常规、电解质（如血钾、血钠、血钙）、肾功能（如尿素氮、肌酐）以及血糖水平，评估患者的水电解质平衡和代谢状态，为透析方案的制定提供依据。实验室指标检查通过体重变化、血清白蛋白、前白蛋白等指标评估患者的营养状况，必要时给予营养干预，避免因营养不良影响透析效果或增加感染风险。营养状况评估血管通路检查血管通路功能测试通过超声多普勒检查或血流量监测评估血管通路的血流速度及通畅性，及时发现并处理血管通路功能障碍问题，保证透析的充分性。中心静脉导管维护评估导管出口处有无红肿、渗液或感染迹象，定期更换敷料并进行导管消毒，预防导管相关血流感染，确保透析过程中血流通畅。动静脉内瘘评估检查内瘘的通畅性、震颤和杂音情况，确保内瘘功能正常，避免因内瘘狭窄或血栓形成导致透析血流量不足，影响透析效率。心理支持措施透析知识宣教向患者及家属详细讲解血液透析的原理、流程及注意事项，减轻患者对透析治疗的恐惧和焦虑，增强治疗依从性。通过心理咨询或小组交流的方式，帮助患者缓解因长期透析带来的心理压力，鼓励患者表达内心感受，提供情感支持。指导家属参与患者的护理工作，帮助患者建立良好的家庭支持系统，同时鼓励患者参与社会活动，改善生活质量，增强治疗信心。情绪疏导与支持家庭与社会支持PART03透析过程护理生命体征监测血压动态监测糖尿病患者在透析过程中易出现血压波动，需每30分钟测量一次，重点关注低血压或高血压危象，及时调整超滤速率或使用降压药物。心率与血氧饱和度监测因糖尿病常合并自主神经病变，患者可能出现心律失常或低氧血症，需持续心电监护并维持血氧饱和度≥95%，必要时给予吸氧支持。体温异常预警透析液温度不当或感染风险可能导致发热或低体温，需监测体温变化并排查导管相关感染，尤其是合并糖尿病足的患者。血糖控制方法03糖化血红蛋白（HbA1c）管理每3个月检测HbA1c，目标值控制在7%-8%（宽松标准），兼顾长期血糖控制与透析中急性并发症的平衡。02透析液葡萄糖浓度选择针对血糖波动大的患者，可选用含糖透析液（1-2g/L）以预防低血糖，但需密切监测避免高血糖诱发渗透性脱水。01个体化胰岛素方案根据透析前后血糖变化调整胰岛素剂量，避免透析中低血糖（建议透析日减少基础胰岛素20%-30%），同时备50%葡萄糖注射液应急。并发症早期识别急性溶血反应识别糖尿病患者血管脆性高，若出现寒战、腰痛或血浆游离血红蛋白升高，需立即排查透析机故障或消毒剂残留导致的溶血。尤其对于少尿型糖尿病肾病患者，透析前血钾＞6.0mmol/L时需优先采用低钾透析液（2.0mmol/L），并监测心电图T波高尖表现。糖尿病易合并脑微血管病变，若出现头痛、恶心或意识模糊，应降低血流速度、提高透析液钠浓度（145-150mmol/L）以减缓渗透压变化。高钾血症预警透析失衡综合征预防PART04透析后护理监测穿刺点观察与护理定期监测内瘘震颤或人工血管杂音，通过超声检查评估血流速度及通畅性，发现异常及时联系血管外科干预。血管通路功能评估日常保护措施指导患者避免在通路侧肢体测血压、抽血或佩戴紧身衣物，睡眠时防止受压，洗澡时避免浸泡穿刺区域。每次透析后需检查穿刺部位有无渗血、血肿或感染迹象，使用无菌敷料覆盖并保持干燥，避免压迫或剧烈活动导致血管损伤。血管通路维护体液平衡管理结合临床体征（如水肿程度、血压波动）及生物电阻抗分析，动态调整干体重目标值，防止透析间期液体负荷过重或容量不足。干体重精准控制重点追踪血钾、血钙、血磷及HCO3-水平，针对高钾血症风险患者制定个性化饮食方案，必要时给予降钾树脂预处理。电解质与酸碱平衡监测警惕低血压、肌肉痉挛等透析中急性并发症，优化超滤曲线和钠浓度梯度，对于心功能不全患者采用低温透析模式。容量相关并发症预防教会患者每日测量体重（固定时间、空腹、排尿后）、记录尿量及血压，识别呼吸困难或下肢水肿等心衰先兆症状。自我监测技能培训详细说明胰岛素与口服降糖药的剂量调整原则，强调避免使用肾毒性药物（如NSAIDs），提供分装药盒减少漏服风险。用药依从性强化指导患者掌握体温监测方法，出现发热或通路局部红肿时立即就医，定期进行乙肝、丙肝等病毒学筛查。感染防控措施出院指导要点PART05并发症预防与处理123低血糖风险防范血糖动态监测透析前、中、后需密切监测血糖水平，尤其对于使用胰岛素或口服降糖药的患者，避免因透析清除药物或葡萄糖导致血糖骤降。建议采用持续葡萄糖监测系统（CGMS）实时追踪血糖波动。个体化透析液调整根据患者血糖水平选择含糖或无糖透析液。对于易发低血糖者，可采用含葡萄糖（100-200mg/dL）的透析液，以维持血糖稳定。营养支持与用药协调透析日需调整降糖药剂量或暂停用药，避免药物蓄积引发低血糖。透析后及时补充碳水化合物，如口服葡萄糖片或静脉输注葡萄糖溶液。感染控制策略免疫功能监测与增强糖尿病患者免疫功能低下，需定期检测白细胞计数及炎症指标（如C-反应蛋白）。必要时补充维生素D或免疫调节剂，降低感染风险。03透析机及管路每次使用后需彻底消毒，避免交叉感染。水处理系统需定期检测内毒素水平，确保超纯透析液质量。02透析环境消毒血管通路无菌管理动静脉瘘或中心静脉导管穿刺需严格无菌操作，定期消毒并更换敷料。导管相关性血流感染（CRBSI）高风险患者可预防性使用抗生素封管液。01心血管事件管理容量负荷精准控制通过生物电阻抗分析（BIA）评估干体重，避免超滤过多导致低血压或心力衰竭。透析中采用钠梯度超滤或低温透析液减少血流动力学波动。动脉粥样硬化干预定期评估颈动脉超声及冠脉钙化积分，强化血脂管理（如他汀类药物）。透析中避免过快清除溶质，防止血管痉挛诱发心绞痛。心律失常预防纠正电解质紊乱（如高钾血症、低钙血症），透析中实时监测心电图。β受体阻滞剂或胺碘酮可用于高危患者，但需注意药物透析清除率。PART06患者教育与支持严格控制水分摄入血液透析患者需根据尿量、透析频率和体重增长情况制定每日水分摄入上限，避免透析间期体重增长过快导致心力衰竭或高血压危象。建议每日水分摄入不超过1000ml，包括汤、粥等流质食物。优质低蛋白饮食每日蛋白质摄入量控制在0.6-0.8g/kg，优先选择鸡蛋、瘦肉、鱼肉等生物价高的动物蛋白，减少豆制品等植物蛋白摄入以降低尿素氮生成。同时需保证30-35kcal/kg/d的热量摄入防止营养不良。电解质精细管理严格限制高钾食物（如香蕉、土豆、蘑菇）预防高钾血症，限制高磷食物（如奶制品、坚果）配合磷结合剂使用，控制钠盐摄入在3-5g/d以维持血压稳定。个性化饮食指导用药管理规范根据患者出血风险、透析器凝血分级及KT/V值，精准调整普通肝素或低分子肝素剂量。对于高危出血患者可采用无肝素透析或局部枸橼酸抗凝，透析后需监测APTT及血红蛋白变化。抗凝方案个体化调整建议透析日晨起停用降压药以避免透析中低血压，透析后根据干体重达标情况重新调整降压方案。特别注意ACEI/ARB类药物可能引起透析器过敏反应及高钾血症风险。降压药物时序优化严格监测铁代谢指标（铁蛋白>200ng/ml，转铁蛋白饱和度>20%），皮下注射EPO同时联合静脉补铁。需警惕铁过载及EPO抵抗现象，定期检测血红蛋白维持在100-120g/L区间。肾性贫血综合治疗010203长期随访计划每月通过URR、KT/V值评估小分子毒素清除率，每季度采用β2微球蛋白监测中分子毒素清除效果。同步进行nPCR计算（>1.0g/kg/d）及SGA评分确保营养状态达标