儿童哮喘重症症状控制达标护理策略

儿童哮喘重症症状控制达标护理策略演讲人01儿童哮喘重症症状控制达标护理策略02引言引言儿童哮喘是全球最常见的慢性呼吸道疾病之一，重症哮喘约占儿童哮喘的10%-20%，却占据了50%以上的急诊就诊率和住院率。作为儿科呼吸专科护士，我在临床一线工作十余年，见证过太多因重症哮喘发作而面色苍白、呼吸困难、甚至濒死的患儿，也经历过通过精准护理让患儿从“反复住院”到“正常奔跑”的蜕变。儿童哮喘重症症状控制达标，不仅是医疗手段的胜利，更是护理策略的系统性成果——它需要从病情评估到急性期干预，从稳定期管理到家庭延伸，再到多学科协作的全链条闭环。本文将以“动态评估—精准干预—长效管理—家庭赋能—多学科支撑”为核心，结合循证医学与临床实践，系统阐述儿童哮喘重症症状控制达标的护理策略，旨在为同行提供可落地、可复制的护理路径，最终实现“减少发作、降低负担、提高生活质量”的终极目标。03重症哮喘患儿病情动态评估与风险分层重症哮喘患儿病情动态评估与风险分层重症哮喘护理的第一步，是“精准识别”——只有准确判断患儿的病情严重程度、风险因素及个体特征，才能为后续干预提供方向。动态评估不是“一次完成”的任务，而是贯穿于患儿入院前、住院中、出院后的持续过程，其核心在于“早期预警、分层管理、动态调整”。1症状与体征的实时监测重症哮喘患儿的呼吸系统症状变化迅速，需每15-30分钟记录一次核心指标，重点关注“三度一率”：1症状与体征的实时监测1.1呼吸困难程度评估采用“改良版呼吸困难量表”（ModifiedBorgScale），结合患儿表现分级：0级（无呼吸困难）为平静呼吸，无呻吟；1-3级（轻度）为活动后气促、呼吸频率增快（1-3岁＞30次/分，4-7岁＞25次/分）；4-6级（中度）为安静状态下呼吸急促、鼻翼扇动、三凹征（锁骨上窝、肋间隙、剑突下凹陷）；7-10级（重度）为端坐呼吸、点头呼吸、呼吸暂停。我曾接诊一名5岁患儿，入院时表现为“端坐呼吸、三凹征明显、呼吸频率48次/分”，立即启动重度哮喘护理路径，避免了病情进一步恶化。1症状与体征的实时监测1.2呼吸形态与听诊体征观察呼吸形态：是否有“矛盾呼吸”（吸气时腹部凹陷，提示呼吸肌疲劳）、“腹部呼吸”（膈肌无力，代偿性腹式呼吸减弱）。听诊呼吸音：哮鸣音是典型表现，但需注意“沉默肺”（哮鸣音消失），提示气道严重阻塞，是呼吸衰竭的前兆，需立即报告医生。1症状与体征的实时监测1.3血氧饱和度动态监测SpO₂是反映缺氧最敏感的指标，重症患儿目标值＞94%（未吸氧状态下）。若SpO₂＜90%，提示严重缺氧；＜85%需立即行气管插管准备。对于氧疗患儿，需监测“氧合指数”（PaO₂/FiO₂），若＜300，提示急性呼吸窘迫综合征（ARDS）风险增加。2实验室与辅助检查的意义解读实验室检查是评估病情严重程度的“客观依据”，需结合临床表现综合判断：2实验室与辅助检查的意义解读2.1动脉血气分析（ABG）重症患儿常存在低氧血症（PaO₂＜60mmHg）、二氧化碳潴留（PaCO₂＞45mmHg）和代谢性酸中毒（pH＜7.35）。若PaCO₂正常或升高，提示“二氧化碳麻醉”，是机械通气的绝对指征；若pH＜7.20，提示酸中毒严重，需紧急纠正。2实验室与辅助检查的意义解读2.2炎症标志物检测外周血嗜酸性粒细胞计数（EOS）＞300/μL提示过敏性炎症，需加强抗炎治疗；C反应蛋白（CRP）升高提示合并感染；呼出气一氧化氮（FeNO）＞50ppb提示嗜酸性粒细胞性炎症，对吸入性糖皮质激素（ICS）反应良好。2实验室与辅助检查的意义解读2.3肺功能检查对于能配合的患儿（≥5岁），行强迫呼气容积1秒（FEV1）检测，FEV1占预计值％＜50%提示重度阻塞；FEV1/FVC＜70%提示气流受限。但重症急性发作期患儿常无法配合，需以症状和体征为主。3风险分层工具的应用根据《全球哮喘防治创议》（GINA）和《中国儿童哮喘指南》，重症哮喘患儿需进行“急性发作风险分层”，识别“高危患儿”：3风险分层工具的应用3.1固有风险因素有≥2次重症哮喘住院史、既往机械通气史、过敏体质（湿疹、过敏性鼻炎）、家族哮喘史（一级亲属）、合并肥胖或阻塞性睡眠呼吸暂停。3风险分层工具的应用3.2行为风险因素ICS依从性差（＜80%）、过度使用SABA（每月＞4罐）、环境暴露（吸烟、宠物、霉菌）、家长疾病管理知识缺乏。3风险分层工具的应用3.3风险分层管理策略高风险患儿：需制定“个体化急救计划”，配备家庭雾化器和急救药物，每月随访；中风险患儿：每2周随访，强化用药指导；低风险患儿：每3个月随访，重点教育。4动态评估流程的标准化1为避免评估遗漏，我科制定了“重症哮喘评估五步法”：2①问诊：发作诱因（感染、过敏、运动、情绪）、发作持续时间、用药效果；3②查体：呼吸频率、三凹征、哮鸣音、心率；6⑤分层：根据评分结果（PRISM＞10分或NRDS＞7分）启动相应护理级别（特级/一级护理）。5④评分：采用“哮喘重症评分（PRISM）”或“儿童呼吸窘迫评分（NRDS）”；4③监测：SpO₂、血气分析（必要时）；04急性期重症哮喘症状控制的核心护理策略急性期重症哮喘症状控制的核心护理策略急性期是重症哮喘的“关键窗口期”，护理目标是在4-6小时内缓解气道痉挛、改善缺氧、预防并发症，核心是“快速干预、精准给药、密切监护”。1气道通畅的维持技术气道阻塞是重症哮喘的主要病理改变，维持气道通畅是护理的首要任务，需从“氧疗、雾化、廓清”三方面入手：1气道通畅的维持技术1.1氧疗方案优化重症患儿常存在低氧血症，需立即给予氧疗，目标SpO₂维持在94%-98%。-给氧方式：首选“鼻导管吸氧”（0.5-2L/min），对于严重缺氧（SpO₂＜85%）或呼吸窘迫患儿，改用“面罩高流量吸氧”（6-10L/min，FiO₂40%-50%）；-氧疗监测：每15分钟记录SpO₂，避免氧中毒（FiO₂＞60%持续＞24小时）；-特殊情况：对于CO₂潴留患儿，需警惕“二氧化碳麻醉”，避免高浓度吸氧抑制呼吸中枢，应采用“低流量吸氧”（1-2L/min）。1气道通畅的维持技术1.2雾化吸入治疗的精细化护理雾化是快速解除支气管痉挛的首选方法，需做到“精准选择、规范操作、密切观察”：-药物选择：联合使用支气管扩张剂（沙丁胺醇+异丙托溴铵）和糖皮质激素（布地奈德），重症患儿可加用肾上腺素（1:1000稀释）；-装置选择：压缩雾化机（超声雾化机可能因产热破坏药物活性），流量调至6-8L/min，雾化时间10-15分钟；-操作要点：取半卧位或坐位，避免平卧导致误吸；雾化前清除呼吸道分泌物（拍背、吸痰）；雾化中观察面色、呼吸，若出现呛咳或SpO₂下降，暂停雾化；雾化后清水漱口（预防口腔真菌感染），拍背排痰；-案例分享：一名6岁患儿，雾化时因哭闹导致药物沉积少，疗效不佳。我们采用“玩具分散注意力+家长怀抱半卧位”，雾化后哮鸣音明显减轻，SpO₂从88%升至95%。1气道通畅的维持技术1.3气道廓清技术的实施重症患儿常因痰液黏稠阻塞气道，需主动进行气道廓清：-拍背：五指并拢成杯状，由下往上、由外向内，叩击背部（避开脊柱和肾区），每次3-5分钟，每日4-6次；-振动排痰仪：对于痰液黏稠（痰液分级Ⅲ-Ⅳ级）或无力咳痰患儿，使用振动排痰仪（频率15-25Hz），在呼气期移动，每次10-15分钟；-机械吸痰：对于意识不清、咳嗽无力患儿，需及时吸痰，动作轻柔，每次＜15秒，避免损伤黏膜。2药物治疗的协同配合重症哮喘的药物治疗需“联合、足量、及时”，护士需掌握各类药物的用法、副作用及观察要点：2药物治疗的协同配合2.1支气管扩张剂的合理使用-短效β2受体激动剂（SABA，如沙丁胺醇）：急性发作首选，雾化给药，每次2.5-5mg，每15-20分钟重复1-2次，若连续3次无效，需升级治疗；01-短效抗胆碱能药物（SAMA，如异丙托溴铵）：与SABA联用，雾化给药，每次250-500μg，可增强支气管舒张效果；02-全身性糖皮质激素（如甲泼尼龙）：对于急性发作患儿，立即静脉注射（1-2mg/kg），后改为口服（1-2mg/kg/d），疗程3-7天，注意监测血糖、血压、电解质；03-茶碱类药物（如氨茶碱）：作为二线药物，需监测血药浓度（5-15μg/mL），避免中毒（恶心、呕吐、心律失常）。042药物治疗的协同配合2.2糖皮质激素的规范给药ICS是哮喘长期控制的基石，急性期需“足量、全程”使用：01-雾化布地奈德：每次1-2mg，每6-8小时一次，与SABA联用可协同抗炎；02-口服泼尼松：每日1-2mg/kg，晨起顿服，疗程5-7天，突然停药可能导致反跳；03-静脉甲泼尼龙：对于严重发作（SpO₂＜90%或PaCO₂＞45mmHg），初始剂量2mg/kg，每6小时一次，病情稳定后改为口服。042药物治疗的协同配合2.3抗炎药物的联合应用对于难治性重症哮喘，需加用“抗白三烯药物”（如孟鲁司特，4-5mg/次，每日1次）或“抗IgE生物制剂”（如奥马珠单抗，用于IgE介导的过敏性哮喘），需注意生物制剂的输注反应（发热、皮疹），首次使用需在病房观察2小时。3并发症的预见性护理重症哮喘易并发气胸、纵隔气肿、呼吸衰竭等严重并发症，需“早识别、早干预”：3并发症的预见性护理3.1气胸与纵隔气肿的识别处理03-预防：避免剧烈咳嗽、过度拍背，机械通气患儿避免气压伤。02-护理措施：立即报告医生，配合行胸腔闭式引流，保持引流管通畅（避免扭曲、打折），观察引流液颜色、量，每日更换引流瓶；01-临床表现：突发胸痛、呼吸困难、SpO₂下降、患侧呼吸音减弱、X线显示气胸线；3并发症的预见性护理3.2呼吸衰竭的早期干预-识别指标：呼吸频率＞40次/分或＜8次/分、SpO₂＜90%、PaCO₂＞50mmHg、pH＜7.25；01-护理配合：立即准备气管插管和呼吸机，配合医生行“气管插管术”，插管后固定导管（深度：门齿距22-24cm），监测气囊压力（20-25cmH2O），避免漏气或黏膜坏死；01-呼吸机护理：采用“小潮气量通气”（6-8mL/kg）、“PEEP递增法”（避免肺泡塌陷），每2小时监测血气分析，调整呼吸机参数。014生命体征的动态监护重症患儿需入住“重症监护室（PICU）”，实行“特级护理”，持续监测：1-心电监护：心率（婴儿＞180次/分，幼儿＞160次/分提示心动过速）、心律（避免室性心律失常）；2-呼吸监护：呼吸频率、节律（有无潮式呼吸、呼吸暂停）、呼吸力学（气道阻力、胸肺顺应性）；3-意识状态：采用“格拉斯哥昏迷评分（GCS）”，若＜8分，提示意识障碍，需警惕脑缺氧；4-出入量记录：每小时记录尿量（婴儿＜1mL/kg/h提示肾灌注不足），24小时出入量平衡。505稳定期症状达标的长效护理管理稳定期症状达标的长效护理管理急性期症状控制只是“第一步”，稳定期的“长期管理”才是重症哮喘达标的“关键”。重症哮喘的稳定期目标是：无症状或轻微症状，无夜间憋醒，活动不受限，SABA使用＜2次/周，肺功能FEV1≥80%预计值。1用依从性管理的核心策略依从性差是重症哮喘反复发作的主要原因，研究显示，约60%的患儿因ICS依从性差导致控制不佳。护士需从“教育、监督、反馈”三方面提升依从性：1用依从性管理的核心策略1.1吸入装置使用培训1不同吸入装置（气雾剂+储雾罐、干粉吸入剂、雾化器）的使用方法不同，需“一对一”培训并考核：2-储雾罐：摇匀药物→按压喷药同时深吸气→屏气10秒→缓慢呼气；5-考核标准：患儿能独立完成操作，家属能复述要点，采用“回示法+情景模拟”，确保掌握。4-雾化器：每日清洗，每周消毒（1:1000含氯消毒液浸泡30分钟），避免细菌滋生；3-干粉吸入剂（如都保）：旋转底座→垂直握住→用力吸气→漱口；1用依从性管理的核心策略1.2长期控制药物的自我管理-制定“用药时间表”：将ICS和SABA分开放置，设置闹钟提醒，避免漏服；-药物提醒工具：使用智能药盒、手机APP（如“哮喘管家”），记录用药情况；-随访反馈：每月复诊时，通过“药物依从性问卷”（如Morisky量表）评估，依从性＜80%的患儿，需查找原因（如家长担心副作用、忘记带药），针对性干预。1用依从性管理的核心策略1.3家属用药监督体系的建立-家属教育：讲解ICS的“抗炎作用”（不是激素，不会影响生长发育），纠正“用药即停”的错误观念；-家庭监督：让家属记录“用药日记”，内容包括用药时间、剂量、不良反应；-同伴支持：组织“哮喘家长互助小组”，分享成功案例，增强信心。2环境控制与过敏原规避80%的重症哮喘患儿存在过敏原暴露，环境控制是稳定期管理的重要环节：2环境控制与过敏原规避2.1室内环境改造要点01-避免烟雾：室内全面禁烟，包括电子烟，家长需戒烟（尼古丁会刺激气道）；03-控制霉菌：保持室内湿度＜50%，使用除湿机，定期清理空调滤网；02-减少尘螨：使用防螨床罩、枕套，每周用55℃以上热水清洗床单，避免地毯、毛绒玩具；04-宠物管理：避免饲养猫、狗等宠物，若无法避免，需将宠物移出卧室，每周洗澡。2环境控制与过敏原规避2.2过敏原特异性规避方案-对于过敏原检测阳性（如尘螨、花粉、霉菌）的患儿，需制定“个体化规避计划”：01-花粉季节：减少外出，外出戴口罩（N95），回家后洗脸、洗手、换衣服；02-食物过敏：避免食用过敏食物（如海鲜、花生），阅读食品标签，警惕交叉感染；03-药物过敏：记录过敏药物（如阿司匹林、青霉素），告知医生和药师，避免使用。043生活方式的科学指导合理的生活方式可增强患儿体质，减少哮喘发作：3生活方式的科学指导3.1营养支持的个体化方案030201-营养评估：定期测量身高、体重、BMI，若BMI＜P10，提示营养不良；-饮食原则：高蛋白、高维生素、低过敏食物（如新鲜蔬菜、水果、瘦肉），避免辛辣、刺激性食物；-特殊情况：肥胖患儿需控制热量（每日1200-1500kcal），增加运动，减轻体重；营养不良患儿需补充肠内营养（如短肽制剂）。3生活方式的科学指导3.2运动处方的制定与实施-运动类型：选择“低强度、有氧运动”（如散步、游泳、骑自行车），避免剧烈运动（如跑步、足球）；01-运动强度：以“不诱发哮喘发作为原则”，运动前10分钟吸入SABA，运动中若出现气促，立即停止；02-运动时间：每次20-30分钟，每周3-5次，循序渐进，逐渐增加时间。033生活方式的科学指导3.3心理社会支持的整合-社会支持：鼓励患儿参加“哮喘夏令营”，与其他患儿交流，增强社会融入感。03-家属心理：家长常因患儿反复发作产生焦虑、抑郁，需倾听其诉求，提供心理疏导，必要时转介心理科；02-患儿心理：哮喘患儿常因“与众不同”产生自卑、焦虑，需采用“游戏治疗”“认知行为疗法”，帮助其接受疾病；014随访计划的系统化管理随访是稳定期管理的“纽带”，需建立“标准化随访流程”：4随访计划的系统化管理4.1定期复查的标准化流程231-随访频率：控制良好者每3个月1次，部分控制者每月1次，未控制者2周1次；-复查内容：症状评估（ACT评分）、体格检查（呼吸音、心率）、肺功能（≥5岁）、过敏原检测（每6个月1次）；-调整方案：根据复查结果，调整药物剂量（如ICS从400μg/d减至200μg/d）或治疗方案（如加用生物制剂）。4随访计划的系统化管理4.2肺功能监测的意义与应用-监测指标：FEV1、PEF（呼气峰流速）、FEV1/FVC；-监测频率：急性发作后1周、1个月、3个月各1次，稳定期每3个月1次；-结果解读：PEF变异率＞20%提示哮喘控制不佳，需调整治疗方案。06家庭护理与健康教育：症状达标的基石家庭护理与健康教育：症状达标的基石家庭是患儿生活的主要场所，家庭护理的质量直接影响重症哮喘的达标率。护士需从“环境改造、急救技能、心理支持、自我管理”四方面赋能家庭，让家长成为“哮喘管理的助手”。1家庭环境改造的实践指导家庭环境是哮喘发作的“隐形诱因”，需具体、可操作的改造建议：1家庭环境改造的实践指导1.1过敏原控制的具体措施-尘螨控制：使用“除螨吸尘器”（HEPA过滤），每周清洁卧室1次，避免使用羽绒被；01-霉菌控制：卫生间、厨房保持通风，使用抽湿机（湿度＜50%），定期清理墙角、窗台的霉菌；02-宠物控制：若无法送走宠物，需“宠物隔离”（不让宠物进入卧室），每周给宠物洗澡（使用宠物专用香波）。031家庭环境改造的实践指导1.2空气净化设备的选择与使用03-避免使用“空气清新剂”“蚊香”，这些化学物质会刺激气道。02-新风系统：对于雾霾严重地区，安装新风系统，引入新鲜空气，过滤PM2.5；01-空气净化器：选择“HEPA滤网+活性炭”组合，CADR值（洁净空气量）＞300m³/h，放置在卧室（24小时开启），每月更换滤网；2家属急救技能的培训体系家属是患儿急性发作的“第一响应者”，需掌握“识别、处理、就医”三步急救技能：2家属急救技能的培训体系2.1急性发作识别与处理流程-识别症状：出现咳嗽、喘息、呼吸急促、SpO₂下降（＜94%），提示急性发作；-处理步骤：立即使用SABA（沙丁胺醇雾化），取半卧位，保持冷静，避免患儿哭闹；-就医指征：若SABA使用后15分钟无缓解，或出现“沉默肺”“意识障碍”，立即拨打120，送医途中保持半卧位，避免窒息。2家属急救技能的培训体系2.2雾化装置家庭使用规范030201-设备准备：家庭必备“压缩雾化机”（推荐欧姆龙NE-C801），备用沙丁胺醇溶液（2.5mg/支）、布地奈德混悬液（1mg/支）；-操作流程：连接雾化器→加入药物（沙丁胺醇2.5mg+布地奈德1mg+生理盐水2mL）→打开雾化机→半卧位雾化→观察面色→雾化后漱口；-维护保养：每周用温水清洗雾化杯，每月用1:1000含氯消毒液浸泡30分钟。2家属急救技能的培训体系2.3紧急情况的就医指征制定“哮喘发作红色卡”，明确需立即就医的情况：-SABA使用后30分钟无缓解；-出现“三凹征”“呼吸暂停”；-SpO₂＜90%；-意识模糊、嗜睡。3心理支持的赋能策略家庭的心理状态直接影响患儿病情，需“双向赋能”（患儿+家长）：3心理支持的赋能策略3.1患儿心理疏导的方法-认知行为疗法：通过“绘本”（如《小哮喘的旅行》）让患儿理解哮喘是“可控制的慢性病”，不是“不治之症”；-游戏治疗：使用“哮喘管理游戏”（如“给小气球打气”），模拟吸入药物过程，减少恐惧；-成功案例分享：邀请“哮喘控制良好”的患儿分享经验，增强信心。0201033心理支持的赋能策略3.2家属焦虑情绪的干预-倾听与共情：主动倾听家长的担忧（如“担心孩子以后不能运动”“怕药物有副作用”），给予情感支持；-知识普及：讲解“哮喘控制的成功率”（规范治疗后，80%的患儿可达到控制目标），减少不确定性；-同伴支持：组织“哮喘家长俱乐部”，让家长之间互相交流，分享经验，缓解孤独感。0102034疾病自我管理能力的培养自我管理是重症哮喘达标的“终极目标”，需让患儿和家长“学会管理”：4疾病自我管理能力的培养4.1哮喘日记的规范记录-哮喘日记内容包括：每日症状（咳嗽、喘息、夜间憋醒）、用药情况（ICS、SABA用量）、PEF值、触发因素（如接触花粉、感冒）；01-记录方法：使用“哮喘日记APP”（如“哮喘管家”），自动生成“症状趋势图”，帮助医生调整方案；02-意义：通过日记，家长和患儿能“看到”病情变化，增强自我管理的主动性。034疾病自我管理能力的培养4.2症状识别与应对训练-症状识别：通过“症状卡片”（如“咳嗽→轻度喘息→呼吸急促→三凹征”）让患儿学会识别发作早期症状；1-应对训练：模拟“急性发作”场景，让患儿练习“使用SABA”“取半卧位”“拨打120”，提高应急能力；2-奖励机制：当患儿完成“每日用药”“记录日记”时，给予小奖励（如贴纸、小礼物），强化积极行为。307多学科协作模式在重症哮喘护理中的应用多学科协作模式在重症哮喘护理中的应用重症哮喘不是单一科室能管理的疾病，需呼吸科、护理部、营养科、心理科、药师等多学科协作，构建“以患儿为中心”的协作模式。1多学科协作机制的构建1.1MDT团队的组成与职责126543-呼吸科医生：制定治疗方案（药物、雾化、机械通气）；-呼吸专科护士：落实护理措施（雾化、吸痰、监护），进行健康教育；-营养科医生：评估营养状况，制定饮食方案；-心理科医生：评估患儿和家长心理状态，进行心理疏导；-药师：审核药物相互作用，指导用药；-康复治疗师：制定运动处方，改善肺功能。1234561多学科协作机制的构建1.2协作流程的标准化-每周召开“MDT病例讨论会”，针对重症哮喘患儿，共同制定“个体化护理计划”；-建立“MDT电子病历系统”，实时共享患儿信息（症状、用药、检查结果）；-出院时，由“呼吸专科护士”牵头，协调各科室，制定“出院后随访计划”。2各专科护理的整合应用2.1呼吸专科护理的核心作用01呼吸专科护士是MDT的“核心协调者”，负责：02-落实治疗方案（雾化、吸痰、机械通气）；03-监测病情变化（生命体征、血气分析）；04-教育患儿和家长（用药、环境控制、急救技能）。2各专科护理的整合应用2.2营养支持与护理的协同01营养科与呼吸专科护士协作：02-营养科评估患儿营养状况（BMI、白蛋白），制定饮食方案；03-护士执行饮食方案（如高蛋白饮食、少食多餐），观察进食后反应；04-对于营养不良患儿，护士协助鼻饲或肠内营养，监测营养指标。2各专科护理的整合应用2.3心理护理与临床护理的融合01020304心理科与呼吸专科护士协作：01-护士在护理过程中融入心理疏导（如游戏、倾听），缓解患儿恐惧；03-心理科评估患儿心理状态（如焦虑、自卑），制定心理干预方案；02-对于焦虑的家长，护士邀请心理科医生进行“集体心理辅导”。043信息共享与持续质量改进3.1电子病历系统的数据整合STEP3STEP2STEP1-建立“哮喘电子病历系统”，记录患儿的“病史、症状、用药、随访、心理状态”等信息；-系统自动生成“哮喘控制报告”（ACT评分、PEF变异率、用药依从性），帮助医生调整方案；-家可通过“患者端APP”查看患儿的病情变化和随访计划，提高参与度。3信息