卵巢癌中叶酸受体α免疫组织化学检测及临床应用专家共识2026

卵巢癌中叶酸受体α免疫组织化学检测及临床应用专家共识2026根据中国国家癌症中心数据，2022年我国新发卵巢癌6.11万例，死亡3.26万例；尽管卵巢癌在妇科恶性肿瘤中的发病率仅位列第三，但病死率却居妇科肿瘤首位。卵巢癌主要包括5种组织学亚型：高级别浆液性癌（high-gradeserouscarcinoma，HGSC）、低级别浆液性癌、透明细胞癌、子宫内膜样癌和黏液性癌。其中，HGSC约占所有卵巢癌的75%，占卵巢癌相关死亡的90%。HGSC具有起病隐匿、确诊时多为晚期、预后较差及容易复发等特点，晚期患者的5年生存率不足50%，且患者在接受初始治疗后3年内的复发率高达70%，经多线治疗后最终会进入铂耐药阶段。铂耐药卵巢癌（platinum-resistantovariancancer，PROC）由于临床治疗手段有限，患者总生存期短，预后极差。叶酸受体α（folatereceptorα，FRα）在多种恶性肿瘤中高表达，与卵巢癌转移复发、铂耐药和不良预后相关，已成为抗肿瘤药物的潜在靶点。索米妥昔单抗（mirvetuximabsoravtansine，MIRV）是全球首个靶向FRα的抗体耦联药物，并已成为首个获美国食品药品监督管理局（FDA）和国家药品监督管理局（NMPA）批准用于FRα阳性PROC的抗体耦联药物。FRα（FOLR1-2.1）免疫组织化学（immunohistochemistry，IHC）检测作为其伴随诊断，也相应地先后获得FDA和NMPA批准，用于筛选适合接受MIRV靶向治疗的卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者。目前国内病理医师对卵巢癌FRα的IHC检测与判读尚缺乏系统性认识，在检测流程、判读标准及检测报告形式等方面也缺乏统一标准。为此，中华医学会病理学分会、中国抗癌协会卵巢癌专业委员会和国家病理质控中心组织数十位妇科临床和病理专家，结合国内外最新研究进展、临床实践经验，对FRαIHC检测的适用条件、方法流程、判读标准、报告格式及质量控制等问题，经过多轮反复讨论和调研并达成基本共识。本文对FRα的IHC检测和临床应用进行了系统性阐述，旨在提高FRα检测的规范性和准确性，为精准筛选潜在获益人群提供参考依据。本共识采用的证据级别分类系统为GRADE系统，即（1）证据质量分四级：①高：非常有信心真实效果接近估计效果，通常基于高质量的随机对照试验（RCT）或系统评价。②中：对效果估计值有中等信心，真实效果可能接近估计效果，但也存在显著差异的可能。③低：对效果估计值信心有限，真实效果可能与估计效果大不相同。④极低：对效果估计值几乎没有信心，真实效果很可能与估计效果大不相同。（2）推荐强度分两级：①强推荐：绝大多数情况下，明确显示利大于弊（或弊大于利），适用于大多数患者。②弱推荐/有条件推荐：利弊平衡不确定或利弊相当，需结合患者具体情况和价值观进行个体化决策。相关推荐同样适用于输卵管癌及原发性腹膜癌。一、FRα靶点及其在卵巢癌临床治疗上的应用1.作用机制和治疗原理：FRα属于高亲和力FR家族，由FOLR1基因编码。该家族成员还包括FRβ、FRγ和FRδ，分别由FOLR2、FOLR3和FOLR4基因编码。FRα是一种位于细胞膜上的叶酸结合蛋白，通过与叶酸结合并以胞吞作用进入细胞内，发挥重要的生物学作用。FRα在正常组织中的表达有限，但在快速生长和分裂期（如妊娠和胚胎发生期间）的细胞表达较高，尤其在某些肿瘤（如乳腺癌、非小细胞肺癌、子宫内膜癌和卵巢癌）中过度表达，并与肿瘤进展密切相关。由于76%~89%的EOC组织中存在不同程度FRα表达，因此，靶向FRα的治疗能够适用于EOC以及与之同源的输卵管癌和原发性腹膜癌。MIRV主要由人源化抗FRα单克隆抗体（M9346A）、可裂解的链接子（sulfo-SPDB）以及抑制微管聚合和组装的药物（DM4）三部分组成。MIRV能够特异性识别FRα阳性的肿瘤细胞，通过内吞作用进入到肿瘤细胞内，随后经溶酶体降解，在细胞内释放具有细胞毒活性的DM4及代谢产物，导致肿瘤细胞周期停滞，引发细胞死亡，进而实现对肿瘤细胞的精准杀伤。此外，DM4及代谢产物还能扩散到周围组织，发挥“旁观者效应”、杀灭肿瘤细胞。2.临床研究数据：SORAYA研究评估了MIRV在106例FRα阳性且铂耐药的卵巢HGSC、输卵管癌或原发性腹膜癌患者中的疗效和安全性，以≥75%的肿瘤细胞胞膜呈现FRα［VENTANAFOLR1（FOLR1-2.1）抗体］中-强阳性（2+和3+）设为高表达，其中36%的患者FRα呈高表达。FRα高表达患者中，客观缓解率（ORR）达到32.4%，表明MIRV治疗可以使FRα高表达的PROC患者获益。MIRASOL研究结果表明MIRV相较化疗能够显著改善患者生存期（mPFS5.59比3.98；mOS16.85比13.34），显著提升ORR（41.9%比15.9%），降低37%的疾病进展风险和32%的全因死亡风险。IMGN853-301研究是首个评估MIRV在中国FRα高表达PROC患者（n=35）中疗效的临床研究。结果显示，盲法独立中心评估的ORR达35.3%，疾病控制率（DCR）达88.2%。另外，FORWARDII研究评估了MIRV联合贝伐珠单抗治疗FRα≥25%（2+和3+）的PROC队列，ORR达44%，中位PFS为8.2个月。以上研究证实联合治疗能够突破FRα表达水平限制，即使在FRα低表达亚组，仍可观察到联合治疗的抗肿瘤效用。此外，在采取MIRV联合贝伐珠单抗、联合卡铂以及联合卡铂+贝伐珠单抗3种不同治疗方案的铂敏感复发性卵巢癌（platinum-sensitiveovariancancer，PSOC）队列中，ORR分别为48%、71%和83%，表明MIRV相关的联合治疗方案在卵巢癌中显示出巨大的治疗潜力。2024年3月MIRV获得FDA完全批准，同时批准VENTANAFOLR1-2.1抗体检测作为伴随诊断。2024年11月，NMPA附条件批准MIRV在国内临床使用，2025年1月NMPA批准VENTANAFOLR1-2.1抗体用于识别适合接受MIRV靶向治疗的卵巢癌患者。目前，MIRV已被国际国内多项卵巢癌治疗权威指南推荐用于FRα阳性患者的治疗选择。推荐意见1：基于国内外临床研究及相关靶向治疗药物索米托昔单抗国内获批现状，推荐在既往接受过1~3线系统性治疗的铂耐药及铂敏感复发的卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者中开展FRα蛋白的免疫组织化学检测，以协助临床根据FRα检测结果选用适当的方案治疗（证据质量：高；推荐强度：强）。二、FRα检测的肿瘤组织学类型和检测时机1.FRα检测的肿瘤组织学类型：SORAYA、MIRASOL、IMGN853-301、PICCOLO以及FORWARDII等多项研究数据显示，能从MIRV治疗获益的卵巢癌，均为铂耐药或铂敏感的高级别浆液性癌。有限的文献报道显示，在卵巢癌其他组织学类型（如子宫内膜样癌、透明细胞癌、低级别浆液性癌和黏液性癌）中，FRα高表达（即≥75%肿瘤细胞有至少2+以上胞膜染色）的比例较低，目前尚无这类卵巢癌患者应用MIRV靶向治疗获益的充分证据，有待进一步积累研究资料。2.FRα检测时机：石蜡包埋组织的抗原通常在3年内保存良好。因此，卵巢癌一经病理确诊，即可用原发病灶进行FRα免疫组化检测，以便在组织抗原保存最好的时候获得准确可靠的检测结果，以备将来之需。当卵巢癌出现复发/转移时，若能获得其组织标本，最好以复发/转移的标本中FRα的检测结果作为治疗依据。无法获取复发灶/转移灶样本时，可以参考原发灶的FRα表达情况，为治疗提供依据。推荐意见2：基于国内外多项临床研究数据，建议对于卵巢、输卵管及腹膜的高级别浆液性癌进行FRα蛋白常规检测（证据质量：高；推荐强度：强）。对其他组织病理类型（如卵巢子宫内膜样癌、透明细胞癌、黏液性癌、低级别浆液性癌等）尚无确凿依据具有临床治疗价值，不推荐作为常规检测。有条件的单位，可进行探索性检测，以便积累相关数据（证据质量：中；推荐强度：强）。推荐意见3：卵巢癌一经病理确诊，即可进行FRα检测。若术后复发/转移，可获得组织样本（二次手术或穿刺）的情况下，推荐用复发/转移灶进行检测（证据质量：高；推荐强度：强）。三、FRαIHC检测样本类型、检测前处理及检测流程1.FRαIHC检测的样本类型：可接受的样本类型包括卵巢癌、输卵管癌、原发性腹膜癌的手术切除或活检的存档石蜡包埋组织。目前有限数据显示手术样本中的FRα高表达率高于穿刺标本，因此推荐首选在手术样本中检测。目前尚无数据支持用脱落细胞蜡块标本进行检测，因此，胸腹腔积液脱落细胞学标本、脱钙处理的标本（如骨转移性癌灶）均不属于伴随诊断检测范畴。当肿瘤组织学标本不可及时，可尝试使用体腔积液细胞学蜡块包埋标本进行检测，但需在报告中备注“检测结果与治疗的相关性尚无确切临床证据，仅供参考”。2.检测前处理要求：标本离体后应及时（一般为30min内，最长不宜超过1h）置入3.7%中性缓冲甲醛液中按卵巢癌标本进行规范固定。根据标本大小，固定液的量应为标本体积的5~10倍。穿刺活检标本固定6~24h，手术切除标本固定时间12~48h（最长不宜超过72h）。组织固定温度和蜡块保存温度均可为室温（25℃）。用于IHC检测的切片厚度建议为3~4μm，载玻片为带有阳离子的挂胶白片。切片后应尽快进行IHC染色，若不能及时染色，切片应置于5℃±3℃保存，保存时间不宜超过45d，以防止抗原丢失。对于固定时间过长或过短的标本，应谨慎评估其对检测结果的潜在影响。3.对照组织要求：每次染色检测时，需要设置一个系统水平对照（systemlevelcontrol，SLC），该对照使用FRα抗体染色，以确保试剂和仪器的正常运行。如果SLC未能显示预期的阳性或阴性染色结果，则整个实验的测试样本结果应视为无效。建议使用正常输卵管壶腹部组织作为SLC，其固定和处理方式应与待检样本相同。FRα蛋白在正常输卵管黏膜上皮呈中度环状膜染色，腔缘可呈强阳性（3+），侧膜呈中度阳性（2+），而间质无特异性染色。SLC组织不可接受的染色模式为正常输卵管上皮细胞无染色、主要为（1+）或（3+）环周膜染色，和/或干扰判读的非特异性FRα背景染色。需要注意的是，作为SLC的输卵管标本可能要经多例或多块组织试染，才能筛选出具有合格染色效果的对照样本。在评估正常输卵管FRα染色时，不仅要考虑上皮细胞的顶端/腔缘染色，还要观察上皮细胞侧膜及间质染色情况。合格的正常输卵管组织染色见图1。若输卵管上皮（2+）的标本获取困难，可选用经证实的（同时具有1+、2+和3+染色的）卵巢癌组织作为阳性对照。为了最大限度确保检测条件的一致性，待测肿瘤组织和SLC组织可置于同一张玻片上。4.检测方法和流程：IHC检测的灵敏度和特异度受多种因素的影响，如抗原修复的方法、一抗的种类及浓度、孵育条件等，其中一抗的选择最为关键。推荐使用临床研究证据支持、经NMPA注册批准的三类FRα蛋白抗体以及与所使用抗体相配套的IHC全自动检测平台，以规范指导临床诊疗。未获得NMPA注册批准的抗体不宜用于伴随诊断。染色前建议每个病例准备3张连续组织切片，分别用于HE染色、阴性试剂对照（NC）染色及FRα染色。NC是为了排除实验操作或实验试剂引起的假阳性。IHC染色前首先需要确认待检组织切片中至少有100个存活肿瘤细胞。若肿瘤细胞数不足，建议临床重新取样。若重新取样确实困难时，需在检测报告中注明“肿瘤细胞不足100个，本次检测及判读结果仅供参考”。推荐意见4：检测标本类型首先推荐手术切除标本，其次推荐穿刺活检的石蜡包埋组织（最近一次获取的组织样本，或不超过3年的样本；证据质量：高；推荐强度：强）。目前尚无数据支持用于腹腔积液细胞蜡块标本、脱钙处理标本，不宜用该类样本进行检测；若组织学标本不可及，而试用细胞学蜡块标本进行检测时，需注释说明（证据质量：低；推荐强度：弱）。推荐意见5：标本固定液为3.7%中性缓冲甲醛，固定时间为大标本12~48h，穿刺标本6~24h。固定液体积应为标本体积的5~10倍。切片厚度一般为3~4μm，切片后需尽快进行IHC染色，若需集中批量染色，应置于5℃±3℃保存，保存时间不应超过45d（证据质量：高；推荐强度：强）。推荐意见6：系统水平对照组织首选正常输卵管壶腹部组织；若染色合格的输卵管对照组织不可及，可用已知有不同程度阳性表达的卵巢癌组织做对照。为了有利于质量控制，待测肿瘤组织和SLC组织可同时置于同一张玻片上（证据质量：中；推荐强度：强）。推荐意见7：肿瘤组织需经规范取材、固定和制片后进行FRα免疫组织化学染色，并使用临床研究证据支持的，且经NMPA注册批准的三类FRα蛋白抗体以及相应伴随诊断体系（证据质量：高，推荐强度：强）。推荐意见8：待检组织切片应存在至少100个存活的肿瘤细胞（证据质量：高；推荐强度：强）；瘤细胞数不足的样本，一般不推荐检测，如确需检测，报告中应特别注明“本次检测及判读结果仅供参考”（证据质量：低；推荐强度：弱）。推荐意见9：检测时推荐3张连续组织切片分别进行HE染色、阴性试剂对照染色和FRα染色（证据质量：高；推荐强度：强）。四、FRαIHC检测结果的判读原则和报告要求1.组织染色特点和评分原则：肿瘤细胞中FRα蛋白IHC染色可表现为染色强度不等的细胞质和细胞膜着色模式；但判读时，只对细胞膜着色进行评估。FRα在卵巢癌中的染色强度常存在异质性，并可能表现出环状、线性、点状或顶端染色，后两种染色模式尽管少见，但均应判读为阳性。2.判读评分方法：在阴性对照和阳性对照染色有效的前提下，分别评估不同染色强度的存活肿瘤细胞占所有肿瘤细胞的百分比。仅评估完整和不完整的膜染色模式、点状/环状/线性的膜染色模式、游离缘顶端染色模式。最初研究数据提示：≥75%的存活肿瘤细胞具有2+和/或3+胞膜着色，判读为FRα阳性；否则为FRα阴性。但根据目前临床数据，ADC药物应用已经不限于75%的阈值。3.影响判读的因素与疑难病例：虽然绝大多数FRαIHC检测病例的染色结果为明确的阳性或阴性，但仍有少数病例的判读存在一定挑战性。判读疑难的病例，建议由至少两位经培训的病理医师评估后给出共识意见。常见的影响因素包括以下几个方面：（1）异质性表达：出现不同区域或单个细胞的膜染色变化，需要更仔细的观察来确定染色细胞的百分比。（2）点状/环状染色：肿瘤细胞巢内可能表现点状或环状的深棕色着色。该模式下点状/环状染色的微小腺腔周围的肿瘤细胞均应纳入评分。（3）顶端染色：具有腺体或管状结构的组织，仅在朝向腺体或管腔的细胞顶端的胞膜部分染色，而无细胞侧膜和基底膜的染色，该模式下的肿瘤细胞均应纳入评分。（4）细胞质染色：可能会干扰膜染色的判读，需在高倍镜下进一步确认，胞质染色不纳入评分。（5）组织或染色人工假象：样本处理和切片过程造成的假象，若影响判读需要重新染色，不纳入评分。（6）非特异性着色：对FRα免疫染色结果的评估，需与阴性对照片进行比较，以确定非特异性着色的部位和程度。4.FRαIHC检测报告的格式与内容：在检测报告中，除常规病理报告的基本内容和患者基本信息外，还应体现检测流程（如检测平台、抗体克隆号）和检测结果的详细信息。检测结果应分别记录不同染色强度细胞的百分比。当出现特殊情况时（如仅有胞质染色、背景着色等），需要进行注释补充说明。有条件的单位可采用格式化报告以保证内容的完整性。不能完成判读的病例需备注说明原因。对报告内容的建议详见表3报告模板。推荐意见10：分别对膜染色不同强度（0/1+/2+/3+）的肿瘤细胞百分比进行评估。判读过程要求准确、客观，尽量避免干扰因素。判读疑难的病例，建议由至少两名经培训的病理医师评估后给出共识意见（证据质量：高；推荐强度：强）。推荐意见11：FRαIHC检测报告应包含患者基本信息、充分呈现检测方法体系（