认知行为治疗服务协议

认知行为治疗服务协议甲方（治疗师）：[治疗师姓名/机构名称]，身份证号/执业证号：[号码]，联系电话：[电话]，执业地点：[地址]。乙方（来访者）：[来访者姓名]，身份证号：[号码]，联系电话：[电话]。鉴于甲方具备提供认知行为治疗的专业能力和资质，乙方自愿寻求认知行为治疗服务，双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：第一条服务内容与性质1.1甲方同意为乙方提供认知行为治疗（CBT）服务。CBT是一种侧重于识别和改变不适应的思维模式和行为模式的心理治疗方法，旨在帮助乙方改善情绪调节、应对压力、处理特定心理困扰等。1.2治疗目标初步设定为帮助乙方[简述初步目标，如缓解焦虑情绪]，具体治疗目标将在治疗过程中由甲乙双方通过沟通协商共同明确和调整。1.3服务形式为个体认知行为治疗。1.4每次治疗时长为[分钟数]分钟。1.5治疗频率初步约定为[次数/频率]，即[频率描述，如每周一次]。后续治疗频率可根据乙方需求及甲方安排，由双方协商一致后进行调整。1.6治疗地点为[具体地址或线上治疗平台名称]。第二条服务期限2.1本协议服务期限自[起始日期]起，至双方一致同意终止治疗之日止。2.2服务期限可根据双方协商进行变更。第三条费用与支付方式3.1甲方提供本协议约定的认知行为治疗服务的收费标准为每次[金额]元人民币（大写：[大写金额]）。3.2乙方应于每次治疗开始前向甲方支付当次治疗费用。3.3支付方式为[支付方式，如现金、银行转账、在线支付等]。3.4乙方未按时足额支付治疗费用的，甲方有权暂停或终止提供治疗服务，并要求乙方支付已完成治疗的相应费用。逾期支付部分，甲方有权收取[比例或金额]的滞纳金。第四条保密条款4.1甲方对于在提供治疗服务过程中了解到的乙方的个人信息、生理状况、心理状况、个人经历、感受、想法（认知）、信念、行为模式（行为）等所有内容（以下简称“保密信息”）承担保密义务。4.2甲方承诺将严格保守乙方秘密，除非发生以下情形：(1)乙方明确书面同意甲方向特定第三方披露保密信息；(2)为防止乙方或他人即将发生的、对自身或他人造成严重、可预见伤害的行为，甲方基于合理判断认为必须采取合理措施时（如告知乙方的紧急联系人、联系相关紧急服务部门或机构、向法院或执法机关报告等）；(3)依据法院判决、裁定或政府机关的要求，甲方必须披露保密信息；(4)甲方发现乙方正在遭受或疑似遭受虐待或忽视（特别是针对儿童、老人或脆弱成人），根据法律法规有报告义务；(5)为甲方的合法合规执业所必需，且对乙方的利益不造成不合理损害，并已采取合理措施保护保密信息不被不当使用。4.3甲方及其工作人员（如助理、咨询师等）均应遵守本保密义务。甲方将采取合理的安全措施（如加密存储、上锁保管等）保护保密信息，并在本协议约定的保密期限后或双方另行约定的情况下，按照法律规定或双方约定的方式销毁保密信息。4.4乙方亦有义务对在治疗过程中从甲方处获取的关于其他来访者的信息予以保密，不得泄露。4.5双方同意，本保密条款在本协议终止后[年数]年内持续有效。第五条来访者的权利与责任5.1乙方有权获得关于认知行为治疗的基本信息和过程解释。5.2乙方有权参与治疗目标的协商和设定。5.3乙方有权在治疗过程中获得尊重、理解和非歧视的对待。5.4乙方有权在认为必要时，随时无条件终止本协议并开始治疗，但应提前[小时数或天数]通知甲方。乙方应支付其已完成治疗部分的相应费用。5.5乙方有责任按时足额支付治疗费用。5.6乙方有责任积极参与治疗过程，包括按时完成甲方布置的作业或练习、在治疗中坦诚沟通自己的想法和感受。5.7乙方有责任遵守治疗时间约定，如需取消或推迟治疗，应提前履行第五条第5.6款约定的通知义务。第六条治疗师的权利与责任6.1甲方有权要求乙方按时支付治疗费用。6.2甲方在以下情形下，有权暂停或终止提供治疗服务，并告知乙方原因：(1)乙方未经合理提前通知频繁缺席或持续不配合治疗；(2)乙方出现严重的安全风险，且乙方拒绝采取必要措施或配合甲方进行管理；(3)乙方的行为对甲方或他人的人身安全构成威胁；(4)其他严重影响治疗秩序或安全的情形。6.3甲方有责任提供专业的认知行为治疗服务。6.4甲方有责任在治疗中遵守保密义务。6.5甲方有责任根据乙方情况，在法律规定和本协议框架内，进行必要的安全风险评估和管理。第七条治疗关系的终止与中断7.1乙方终止：乙方可以随时终止本协议。乙方应提前[小时数或天数]通知甲方，并支付其已完成治疗的相应费用。如乙方未提前通知即缺席治疗，甲方可能按次收取治疗费用。7.2甲方终止：如发生本协议第六条第6.2款所述情形，甲方有权终止本协议，并提前通知乙方。甲方可能根据已完成的治疗情况，要求乙方支付相应费用。7.3治疗中断：因不可抗力（如疫情、自然灾害）或双方协商一致等原因导致治疗中断，双方应妥善处理已发生费用及后续治疗安排。中断期间，甲方的保密义务仍然有效。第八条请假与迟到8.1乙方如需取消或推迟预约治疗，应至少提前[小时数或天数]通知甲方。未能提前通知的，甲方可能按次收取全额治疗费用。8.2乙方迟到超过[分钟数]分钟，甲方可能会缩短该次治疗时长或按次收取全额费用，具体由甲方酌情决定并告知乙方。第九条风险告知与知情同意9.1甲方已向乙方告知认知行为治疗可能存在的潜在不适反应，如情绪波动、对某些话题的敏感性增加等。9.2甲方已向乙方告知治疗并不能保证达到任何特定结果，治疗效果取决于多种因素，包括乙方的积极参与和努力。9.3乙方确认已充分理解并自愿接受本协议所有条款，包括服务内容、费用、保密责任、风险等，并签署本协议表示知悉并同意上述内容。第十条适用法律与争议解决10.1本协议的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。10.2因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均有权向[有管辖权的人民法院名称]提起诉讼。第十一条其他条款11.1本协议的任何修改或补充，均须经双方书面同意并签署补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。11.2本协议各条款是相互独立的，若其中某一条款被认定无效或不可执行，不影响其他条款的效力。11.3双方之间的所有通知、请求或其他通信应以书面