2025 成人急性心肌梗死溶栓治疗策略课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025成人急性心肌梗死溶栓治疗策略课件01前言前言站在急诊室的监护仪前，看着屏幕上此起彼伏的心电图波峰，我总能想起去年冬天那个凌晨——一位52岁的货车司机捂着胸口冲进抢救室，大汗淋漓地喊着“要窒息了”。那时我便深刻意识到：急性心肌梗死（AMI）从来不是教科书上的冰冷名词，而是一场与死神抢夺心肌、抢夺生命的“生死时速”。2025年，随着《中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》的更新，溶栓治疗在AMI救治中的地位愈发明确——它不仅是基层医院、转运延迟或无法实施急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）患者的核心选择，更是“时间就是心肌，时间就是生命”这一理念的直接践行。作为临床护理工作者，我们既要精准把握溶栓治疗的“黄金120分钟”，更要在每一个护理环节中织密安全网，让溶栓这把“双刃剑”最大限度地发挥救治作用，最小化并发症风险。02病例介绍病例介绍让我先从一个真实病例说起。2024年11月，我们科室收治了一位典型的STEMI（ST段抬高型心肌梗死）患者：张某，男，58岁，建筑工人，主诉“持续胸骨后压榨性疼痛3小时，含服硝酸甘油无效”。患者于清晨6:00起床时突感胸痛，伴恶心、左肩放射痛，自行服用“救心丸”2次无缓解，8:30由家属拨打120送至我院。接诊时，患者面色苍白、呼吸急促（24次/分），血压150/95mmHg（既往无高血压史），心率102次/分，律齐，未闻及杂音；心电图显示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.3-0.5mV，肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常＜25U/L）。结合症状、心电图及心肌损伤标志物，确诊为“急性下壁ST段抬高型心肌梗死”。病例介绍患者就诊时间为症状发作后2.5小时，符合溶栓治疗时间窗（发病12小时内，最佳3小时）。因我院为二级医院，无急诊PCI条件，与家属充分沟通溶栓风险（出血、再灌注心律失常等）及获益后，签署知情同意书，于9:15启动重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）溶栓方案：首剂15mg静脉推注，随后0.75mg/kg（不超过50mg）30分钟内静脉滴注，剩余0.5mg/kg（不超过35mg）60分钟内滴完，总剂量≤100mg。03护理评估护理评估从患者被平车推进抢救室的那一刻起，护理评估便争分夺秒地展开。这不仅是为后续护理决策提供依据，更是在“黄金时间”内锁定潜在风险点。病史与诱因评估通过快速询问家属及患者（疼痛稍缓解时），了解到患者既往体健，无高血压、糖尿病史，但有20年吸烟史（每日20支），近1周因赶工连续熬夜，发病前晚曾饮酒2两。这些信息提示：长期吸烟导致的血管内皮损伤、熬夜及饮酒诱发的交感神经兴奋，可能是本次心梗的诱因。身体状况评估疼痛评估：采用数字评分法（NRS），患者主诉疼痛评分为8分（0-10分），性质为“压榨感”，伴濒死感，与体位无关，含服硝酸甘油无效——这与心绞痛的“可缓解性”形成鲜明对比。生命体征监测：持续心电监护显示窦性心动过速（100-110次/分），血压波动于140-155/85-95mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧）。需警惕血压过高增加出血风险，过低则可能影响冠脉灌注。心脏体征：听诊心音低钝，未闻及心包摩擦音（排除心包炎），双肺底未闻及湿啰音（暂无心衰）。心理社会评估患者因剧烈疼痛产生强烈的濒死恐惧，反复询问“我是不是快死了”；家属（妻子）全程攥着患者的手，眼眶通红却强装镇定，反复确认“溶栓能救他吗？会不会有后遗症？”。这种“双向焦虑”需要在护理中重点关注——患者的心理状态会影响应激反应，家属的情绪则直接关系到治疗配合度。04护理诊断护理诊断基于系统评估，我们梳理出以下核心护理诊断：1急性疼痛：与心肌缺血、缺氧及再灌注损伤有关（依据：NRS评分8分，主诉压榨性胸痛）；2心输出量减少：与心肌收缩力下降、再灌注心律失常风险相关（依据：心肌损伤标志物升高，心电监护示窦性心动过速）；3焦虑/恐惧：与疾病突发、濒死感及治疗风险有关（依据：患者反复询问预后，家属情绪紧张）；4潜在并发症：出血（颅内、消化道、穿刺点）、再灌注心律失常、再梗死（依据：溶栓药物的纤溶作用及冠脉再通后的电生理紊乱）。505护理目标与措施护理目标与措施护理目标需紧扣“时间窗”与“安全性”：2小时内疼痛评分降至3分以下，溶栓后2小时内ST段回落≥50%，24小时内未发生严重出血（如颅内出血）或致命性心律失常，患者及家属焦虑评分（SAS）降低20%以上。溶栓前：争分夺秒的“准备战”快速建立静脉通路：选择上肢粗直静脉（避免下肢，减少血栓脱落风险），留置2条20G静脉留置针——一条用于溶栓药物输注，另一条用于常规补液及急救用药（如胺碘酮、去甲肾上腺素）。完善基线检查：采血检测血常规（血小板计数）、凝血功能（PT、APTT、纤维蛋白原）、肝肾功能（评估出血风险），同时完成18导联心电图（定位梗死范围）。张某的血小板计数180×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L），纤维蛋白原2.5g/L（正常2-4g/L），无溶栓禁忌（如近期脑出血、活动性出血）。心理干预：蹲在患者床头，握住他颤抖的手：“张师傅，我们理解您现在特别难受，但您已经做得很好了——及时来医院，这是康复的第一步。我们会一直守着您，有任何不舒服马上告诉我们。”对家属则用更具体的信息安抚：“溶栓药物15分钟后开始起效，我们会全程监测，有情况会第一时间和您沟通。”溶栓中：分秒必争的“监测战”用药护理：严格按剂量、时间输注rt-PA——首剂15mg推注时，我盯着秒表，用1分钟推完；随后的50mg（患者体重68kg，0.75×68=51mg，取50mg）用30分钟泵入，泵速设定为100mL/h（50mg溶于50mL生理盐水）；最后35mg用60分钟泵入，泵速58mL/h。每一步都双人核对，确保剂量精准。动态观察：每15分钟记录一次生命体征、心电图变化，重点观察ST段回落情况（张某在溶栓后45分钟时，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段回落约40%，90分钟时回落60%，提示再通）。同时询问患者疼痛变化——他在溶栓后1小时说“胸口没那么压了”，NRS评分降至5分，2小时降至3分。出血预警：密切观察口腔黏膜、鼻腔、穿刺点有无渗血，尿液、粪便颜色（张某溶栓后3小时解黑便1次，隐血试验阳性，考虑消化道少量出血，立即报告医生，暂停抗凝药物，予奥美拉唑静推）。溶栓后：持续关注的“巩固战”抗凝与抗血小板治疗护理：溶栓后需序贯抗凝（低分子肝素）及抗血小板（阿司匹林+替格瑞洛）治疗。张某在溶栓后12小时开始皮下注射低分子肝素0.4mLq12h，注射时捏起皮肤形成“小丘”，避免回抽（减少皮下淤血），注射后按压5分钟。同时监测凝血功能，确保APTT维持在正常1.5-2倍。活动与饮食指导：溶栓后24小时内绝对卧床，协助床上排便（避免用力增加心脏负荷）；24小时后可床上坐起，48小时后床边活动。饮食以低盐、低脂、易消化为主（张某因黑便，先予温凉流质，逐步过渡至软食）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理溶栓治疗的并发症如同“暗礁”，需护理人员具备“雷达般”的敏锐度。出血：最常见的“隐形威胁”出血风险与溶栓药物剂量、患者年龄（＞75岁）、血压（＞180/110mmHg）相关。张某虽为58岁、血压未超160mmHg，但仍需警惕。我们重点观察：皮肤黏膜：每日检查口腔（有无血疱）、鼻腔（有无渗血）、注射部位（有无瘀斑）；消化道：观察呕吐物、粪便颜色（张某的黑便即为此类）；颅内出血：最致命的并发症（发生率约0.5%），需监测意识（有无嗜睡、烦躁）、瞳孔（是否等大等圆）、头痛（有无剧烈头痛）。一旦怀疑，立即停用溶栓及抗凝药物，急查头颅CT，配合医生输注新鲜冰冻血浆或纤维蛋白原。再灌注心律失常：“希望的代价”冠脉再通时，缺血心肌重新获得血流，可能诱发室性早搏（VPB）、室速（VT）甚至室颤（VF）。张某在溶栓后90分钟出现频发室早（5次/分），立即予利多卡因50mg静推，随后1-2mg/min维持，30分钟后室早消失。护理中需：持续心电监护，设置“室早＞5次/分”“室速”等报警阈值；备好除颤仪（开机状态，电极片贴于患者胸壁）、抗心律失常药物（胺碘酮、利多卡因）；发现室颤立即非同步电除颤（双向波200J）。再梗死：“警报未解除”溶栓后24-72小时是再梗死高发期，与血栓再形成、冠脉痉挛有关。需监测：胸痛复发（性质、程度是否与前次相似）；心电图ST段再次抬高；心肌损伤标志物（cTnI、CK-MB）再次升高。张某溶栓后48小时复查cTnI峰值达5.2ng/mL（符合心肌梗死演变规律），未再发胸痛，排除再梗死。07健康教育健康教育出院前一天，张某坐在病床边，手里攥着出院带药，妻子在旁认真记着笔记。健康教育不是“照本宣科”，而是用“患者听得懂、记得住、做得到”的语言，帮他们建立“长期作战”的信心。住院期：“现在该做什么？”重点讲解药物作用及副作用：“阿司匹林是抗血小板的，每天早上空腹吃1片，不能漏；替格瑞洛可能会引起牙龈出血，刷牙时轻一点，有出血别慌张，先找我们；低分子肝素要皮下注射，回家后如果自己打，记得轮换部位。”出院前：“回家后要注意什么？”1生活方式：“戒烟！一支都不能碰；酒也别喝了，尤其是白酒；吃饭少油少盐，多吃蔬菜，肉选鱼肉、鸡肉，肥肉、动物内脏别吃。”2活动管理：“前2周以散步为主，每次10分钟，每天2次；2周后可以慢慢增加到20分钟，但别累着（心率不超过110次/分）；3个月内别搬重物、爬楼梯。”3自我监测：“每天测血压、心率，记在本子上；如果胸痛再发（超过15分钟不缓解）、呼吸困难、出大汗，立即打120，别等！”出院后：“我们一直都在”建立随访档案，出院后1周、1个月、3个月电话随访，了解用药依从性、症状变化。张某出院1个月时，我打电话过去，他说：“护士，我现在每天早上遛弯20分钟，胸口没再疼，药也按时吃。”那一刻，我真切感受到护理工作的意义——不仅是“救急”，更是“护航”。08总结总结从那个凌晨的紧急抢救，到张某康复出院时的笑脸，我深刻体会到：急性心肌梗死的溶栓治疗，是一场“医护-患者-家属”三