护理敏感指标监测的护理个案

护理敏感指标监测的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，78岁，因“左侧肢体活动不利伴言语不清3小时”于2025年6月15日10:00急诊入院。患者既往有2型糖尿病病史15年，长期口服二甲双胍缓释片0.5gbid，血糖控制情况不详；高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服硝苯地平控释片30mgqd，近期未规律监测血压；冠心病病史5年，曾于2020年行冠脉支架植入术（具体不详），术后规律服用阿司匹林肠溶片100mgqd、阿托伐他汀钙片20mgqn。否认药物过敏史，无吸烟饮酒史，配偶健在，子女均在本地，家庭支持系统良好。（二）主诉与现病史患者今日7:00晨起后家属发现其左侧肢体无力，无法自行站立，伴言语含糊，无头痛、呕吐，无意识障碍，无抽搐。家属立即拨打120，急诊送至我院，途中患者生命体征平稳。急诊行头颅CT检查示：右侧基底节区低密度灶，考虑急性脑梗死。急诊予“阿司匹林肠溶片300mg嚼服、氯吡格雷片75mg口服”负荷剂量抗血小板聚集治疗后，以“急性脑梗死（右侧基底节区）、高血压3级（很高危组）、2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病支架植入术后”收入神经内科病房。（三）体格检查T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP165/95mmHg，SpO₂98%（自然状态下）。身高172-，体重65kg，BMI21.8kg/m²。意识清楚，精神萎靡，言语不清，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧肢体肌力2级（上肢可在床面水平移动，不能抵抗重力；下肢不能抬离床面），右侧肢体肌力5级。左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。皮肤黏膜完整，无压疮及破损，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62.5%，淋巴细胞比例30.2%，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10⁹/L。空腹血糖8.9mmol/L，餐后2小时血糖13.2mmol/L，糖化血红蛋白7.8%。血脂：总胆固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.8g/L。2.影像学检查：头颅CT（2025-06-1509:30）：右侧基底节区可见片状低密度灶，边界欠清，大小约1.5-×2.0-，脑室系统无扩张，脑沟脑回增宽。胸部CT（2025-06-1511:00）：双肺纹理略增粗，未见明显实变影，心影大小形态正常，主动脉壁钙化。3.其他检查：心电图：窦性心律，ST-T段未见明显异常。床旁吞咽功能评估（洼田饮水试验）：3级（饮水100ml，有呛咳，分两次喝完）。跌倒风险评估（Morse评分）：45分（中风险）。压疮风险评估（Braden评分）：16分（中风险）。营养风险评估（NRS2002）：3分（存在营养风险）。（五）护理评估与敏感指标识别1.生理功能评估：患者存在左侧肢体运动功能障碍（肌力2级），言语沟通障碍，吞咽功能障碍（洼田饮水试验3级），日常生活活动能力严重受损（Barthelx评分20分，重度依赖）。血糖、血压控制不佳，血脂异常，存在心脑血管疾病x风险。2.安全风险评估：跌倒风险中风险（Morse评分45分），主要危险因素包括肢体活动障碍、年龄＞65岁、高血压病史。压疮风险中风险（Braden评分16分），危险因素包括长期卧床、活动受限、营养风险。3.营养状况评估：NRS2002评分3分，存在营养风险，表现为近1个月饮食摄入量减少约30%，血糖控制不佳，BMI处于正常下限。4.心理社会评估：患者因突然出现肢体活动和言语障碍，表现出焦虑情绪，担心疾病预后，夜间睡眠质量差（入睡困难，每晚睡眠约4-5小时）。家属对疾病认知不足，存在过度保护心理。5.护理敏感指标识别：根据患者病情及评估结果，确定本次护理过程中需重点监测的护理敏感指标包括：压疮发生率、跌倒发生率、医院获得性感染发生率（尤其是肺部感染、尿路感染）、患者对护理服务满意度、吞咽功能改善率、肢体运动功能恢复率、血糖血压控制达标率。二、护理计划与目标（一）总体目标通过系统化、个性化的护理干预，有效预防压疮、跌倒、医院获得性感染等并发症的发生；改善患者吞咽功能和肢体运动功能，提高日常生活活动能力；控制血糖、血压在目标范围内；缓解患者焦虑情绪，提高患者及家属对护理服务的满意度。（二）分项目标与护理计划1.压疮预防护理计划（1）目标：住院期间患者皮肤完整，无压疮发生。（2）计划：①每2小时协助患者翻身1次，记录翻身时间及体位，避免*局部皮肤长时间受压；②保持床单位清洁、干燥、平整，及时更换汗湿、污染的床单被套；③使用气垫床，对骨隆突部位（肩胛部、骶尾部、足跟部）给予泡沫敷料保护；④每日评估皮肤状况2次（晨间、晚间），记录皮肤颜色、温度、有无红肿、破损；⑤指导患者家属正确协助翻身及皮肤护理方法。2.跌倒预防护理计划（1）目标：住院期间无跌倒事件发生。（2）计划：①在患者床头悬挂“防跌倒”警示标识，告知患者及家属跌倒风险；②保持病房环境安全，通道畅通，地面干燥，夜间开启床头灯；③将呼叫器、水杯、便器等常用物品放置在患者伸手可及处；④协助患者床上活动，如需下床必须有家属或护士陪同，严禁自行下床；⑤每日评估跌倒风险1次，根据病情变化及时调整护理措施；⑥指导患者穿着防滑鞋，衣裤不宜过长。3.吞咽功能障碍护理计划（1）目标：住院2周内洼田饮水试验改善至2级以下，无吸入性肺炎发生。（2）计划：①遵医嘱给予鼻饲饮食（肠内营养制剂），每日评估鼻饲管固定情况、有无脱出，记录鼻饲量、温度及患者耐受情况；②每日进行吞咽功能训练2次，每次30分钟，包括空吞咽训练、冰刺激训练、口腔运动训练（伸舌、鼓腮、张闭口）；③鼻饲前抬高床头30°-45°，鼻饲后保持该体位30分钟，防止反流误吸；④观察患者有无咳嗽、咳痰、发热等吸入性肺炎表现，每日监测体温4次，听诊肺部呼吸音2次；⑤遵医嘱定期复查血常规、胸部CT，及时发现感染迹象。4.肢体运动功能康复护理计划（1）目标：住院4周内左侧肢体肌力提升至4级，Barthelx评分提高至60分以上。（2）计划：①急性期（入院1周内）给予肢体良肢位摆放，左侧上肢保持伸展位，下肢保持屈曲位，防止关节挛缩；②每日进行被动肢体训练2次，每次40分钟，包括肩、肘、腕、髋、膝、踝关节的屈伸、旋转运动，每个关节活动3-5次，动作轻柔缓慢；③病情稳定后（入院1周后）指导患者进行主动训练，如床上翻身、坐起、桥式运动，逐渐过渡到站立训练、行走训练（借助助行器）；④配合物理治疗师进行专业康复训练，记录训练进度及患者耐受情况；⑤每日评估肢体肌力及活动能力1次，及时调整训练方案。5.血糖血压控制护理计划（1）目标：空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在＜10.0mmol/L，血压控制在＜140/90mmHg。（2）计划：①遵医嘱调整降糖、降压药物，记录用药时间及剂量；②每日监测血糖4次（空腹、三餐后2小时），血压3次（晨间、午后、晚间），异常时及时报告医生；③给予饮食指导，控制总热量摄入，合理分配三餐，碳水化合物占50%-60%，蛋白质占15%-20%，脂肪占20%-30%，避免高糖、高盐、高脂食物；④指导患者进行适当活动，根据肢体功能恢复情况调整活动量，避免剧烈运动；⑤向患者及家属讲解血糖、血压控制的重要性，提高用药依从性。6.心理护理计划（1）目标：住院2周内患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，睡眠质量改善（每晚睡眠≥6小时）。（2）计划：①每日与患者沟通交流30分钟，耐心倾听患者主诉，给予心理支持和安慰；②向患者及家属讲解疾病相关知识、治疗方案及康复过程，增强患者战胜疾病的信心；③鼓励患者参与康复训练，及时肯定其进步，增强自我效能感；④指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松，每晚睡前协助患者温水泡脚，改善睡眠；⑤必要时请心理科医生会诊，给予专业心理干预。三、护理过程与干预措施（一）急性期护理（入院第1-7天）1.病情观察与生命体征监测：患者入院后给予特级护理，持续心电监护，监测心率、血压、呼吸、SpO₂每小时1次。入院当日14:00患者BP升至175/100mmHg，遵医嘱予硝酸甘油注射液5mg+0.9%氯化钠注射液50ml以5ml/h泵入，30分钟后复测BP155/85mmHg，调整泵速至3ml/h，此后血压维持在140-150/80-90mmHg。每日监测体温4次，均在36.5-37.0℃之间。密切观察患者意识、瞳孔变化，每2小时1次，患者意识始终清楚，瞳孔无异常。观察左侧肢体肌力变化，入院第3天左侧上肢肌力提升至3级（可抬离床面，不能抵抗阻力），下肢肌力仍为2级。2.压疮预防护理：每2小时协助患者翻身1次，采用仰卧位、左侧卧位、右侧卧位交替进行，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。使用气垫床，骶尾部、足跟部贴泡沫敷料保护。每日晨间、晚间检查皮肤，入院第5天发现患者骶尾部皮肤略显发红，立即增加翻身次数至每1小时1次，*局部予红外线照射（距离30-，每次15分钟，每日2次），3天后骶尾部皮肤颜色恢复正常。床单位保持清洁干燥，每日更换床单被套1次，如有污染及时更换。3.跌倒预防护理：床头悬挂“防跌倒”标识，向患者及家属反复强调跌倒风险及预防措施。病房地面每日用含氯消毒剂擦拭2次，保持干燥，通道内无障碍物。呼叫器放置在患者左手边（健侧），护士每30分钟巡视1次，及时满足患者需求。患者入院第2天试图自行下床如厕，被巡视护士及时发现并制止，再次向患者及家属强调严禁自行下床，后续未再发生类似情况。4.吞咽功能障碍护理：因洼田饮水试验3级，遵医嘱于入院当日12:00给予留置鼻饲管，型号14F，置入深度45-，回抽胃液呈清亮淡黄色，确认在位后开始鼻饲肠内营养制剂（能全力），初始剂量500ml/d，分5次给予，每次100ml，温度38-40℃。鼻饲前抬高床头45°，鼻饲后保持该体位30分钟。每日检查鼻饲管固定情况，更换鼻饲管固定贴1次。入院第4天患者出现轻微腹胀，遵医嘱减慢鼻饲速度，由50ml/h调整为30ml/h，并给予顺时针腹部按摩，每日2次，每次15分钟，2天后腹胀缓解。每日进行吞咽功能训练，包括冰刺激口腔黏膜（用冰棉签刺激舌面、颊部），每次10分钟；空吞咽训练，每次20次；口腔运动训练，每次15分钟。5.肢体运动功能康复护理：入院后即给予良肢位摆放，左侧上肢使用上肢支撑垫保持伸展位，下肢用枕头垫于膝关节下方保持屈曲位。每日进行被动肢体训练2次，每次40分钟，训练顺序为肩、肘、腕、髋、膝、踝关节，每个关节做屈伸、内收外展、旋转等动作，动作轻柔，避免过度用力。入院第6天患者病情稳定，开始指导进行主动训练，如床上翻身训练（先向健侧翻身，再向患侧翻身），每次训练10分钟，每日2次；桥式运动（仰卧位，双腿屈膝，抬高臀部），每次做10个，每日2次。6.血糖血压控制护理：遵医嘱调整降糖方案，将二甲双胍缓释片改为胰岛素治疗（门冬胰岛素30注射液，早12U、晚10U餐前皮下注射）。每日监测血糖4次，入院第1天空腹血糖9.2mmol/L，餐后2小时血糖13.5mmol/L；调整胰岛素剂量后，入院第3天空腹血糖7.0mmol/L，餐后2小时血糖10.5mmol/L；入院第7天空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖9.0mmol/L。血压监测每日3次，入院第1-3天血压波动在140-155/80-95mmHg之间，入院第4天停用硝酸甘油泵入，改为口服缬沙坦氨氯地平片（80mg/5mg）qd，此后血压维持在130-140/75-85mmHg。饮食上给予低盐低脂糖尿病饮食，每日总热量控制在1500kcal，三餐分配为早餐500kcal、午餐600kcal、晚餐400kcal，指导患者家属准备清淡易消化的食物，如杂粮粥、清蒸鱼、绿叶蔬菜等。7.心理护理：患者入院初期情绪焦虑，常沉默不语，夜间入睡困难。护士每日主动与患者沟通，用简单易懂的语言讲解疾病恢复过程，展示同类患者康复成功的案例。鼓励患者表达内心感受，对其提出的问题耐心解答。每日晚间协助患者温水泡脚15分钟，指导进行深呼吸放松训练（吸气4秒，屏气2秒，呼气6秒），每次10分钟。入院第5天患者开始主动与护士交流，诉说康复训练的感受，夜间睡眠时间延长至5-6小时。（二）恢复期护理（入院第8-28天）1.病情观察与生命体征监测：改为一级护理，生命体征监测每日4次（晨间、上午、下午、晚间），血压维持在125-135/70-80mmHg，血糖空腹在5.8-6.8mmol/L，餐后2小时在8.0-9.5mmol/L，体温正常。左侧肢体肌力持续改善，入院第14天左侧上肢肌力提升至4级（可抵抗中等阻力），下肢肌力提升至3级（可抬离床面，能抵抗轻微阻力）；入院第21天左侧下肢肌力提升至4级；入院第28天左侧肢体肌力达4+级（可抵抗较大阻力）。2.压疮与跌倒预防护理：患者活动能力逐渐增强，可自行在床上翻身、坐起，压疮风险评估Braden评分提升至20分（低风险），改为每4小时翻身1次，继续保持皮肤清洁干燥，至出院时皮肤完整无压疮。跌倒风险评估Morse评分降至25分（低风险），但仍保持病房环境安全，指导患者下床活动时借助助行器，家属陪同在侧，未发生跌倒事件。3.吞咽功能障碍护理：入院第10天复查洼田饮水试验，患者可饮水50ml无呛咳，评分改善至2级，遵医嘱拔除鼻饲管，改为半流质饮食（如米糊、蛋羹、烂面条），少量多餐，每次进食量不超过200ml。进食时指导患者细嚼慢咽，抬高床头30°，避免谈笑。入院第14天过渡到软食，进食过程顺利，无呛咳、反流。每日继续进行吞咽功能训练，增加训练难度，如进食固体食物（馒头、饼干）时的吞咽训练，至出院时洼田饮水试验1级（饮水100ml无呛咳）。4.肢体运动功能康复护理：康复训练强度逐渐增加，每日进行主动训练3次，每次50分钟。训练内容包括：坐起训练（从床上坐起至床边坐立，维持30分钟）、站立训练（借助助行器站立，每次20分钟，每日2次）、行走训练（在病房内借助助行器行走，每次30米，每日2次）、上肢功能训练（抓握训练，用患手抓握不同大小的物体，如皮球、积木；精细动作训练，如扣纽扣、系鞋带）。配合物理治疗师进行针灸、推拿治疗，每日1次，每次30分钟。入院第21天患者可脱离助行器独立行走5米，入院第28天可独立行走20米，左手可完成简单的抓握动作（如握住水杯喝水）。5.血糖血压控制护理：根据血糖监测结果，将门冬胰岛素30注射液剂量调整为早10U、晚8U餐前皮下注射，血糖控制稳定，空腹血糖5.5-6.5mmol/L，餐后2小时血糖7.5-9.0mmol/L。血压维持在120-130/70-80mmHg，继续口服缬沙坦氨氯地平片治疗。饮食上逐渐过渡到普通低盐低脂糖尿病饮食，指导患者及家属掌握食物交换份法，合理搭配膳食，控制体重。鼓励患者适当运动，如餐后30分钟进行散步（根据体力情况调整时间），促进血糖代谢。6.心理护理与健康教育：患者情绪明显改善，焦虑情绪缓解，SAS评分降至45分，夜间睡眠质量良好，每晚睡眠6-7小时。加强健康教育，内容包括：脑梗死的病因、危险因素、预防措施；降糖降压药物的作用、用法、不良反应及注意事项；康复训练的方法、进度及在家中如何坚持训练；饮食营养知识；定期复查的重要性（出院后1周、1个月、3个月复查血常规、血糖、血脂、肝肾功能及头颅CT）。指导患者家属如何协助患者进行家庭康复训练，建立家庭支持系统。患者及家属对疾病认知度明显提高，能够积极配合治疗护理。（三）出院前护理（入院第29-30天）1.出院评估：患者左侧肢体肌力4+级，可独立行走20米，左手可完成简单抓握动作；洼田饮水试验1级，吞咽功能正常；Barthelx评分65分（中度依赖）；压疮、跌倒风险均为低风险；血糖血压控制达标；焦虑情绪缓解，睡眠良好。患者及家属对护理服务满意度评分98分。2.出院指导：①用药指导：严格遵医嘱服用阿司匹林肠溶片100mgqd、阿托伐他汀钙片20mgqn、缬沙坦氨氯地平片（80mg/5mg）qd、门冬胰岛素30注射液早10U、晚8U餐前皮下注射，不可自行增减剂量或停药。教会患者及家属胰岛素注射方法、血糖血压监测方法，记录监测结果。②康复训练指导：坚持每日进行肢体功能训练，包括行走训练（逐渐增加距离，每日2次，每次15-20分钟）、上肢抓握及精细动作训练（每日2次，每次20分钟）、吞咽功能训练（每日1次，每次15分钟）。③饮食指导：继续低盐低脂糖尿病饮食，控制总热量，规律进餐，多吃新鲜蔬菜、适量水果，避免辛辣刺激食物。④安全指导：家中环境保持安全，地面防滑，安装扶手（卫生间、走廊），避免患者单独外出，外出时随身携带急救ka片（姓名、年龄、疾病、联系x）。⑤复查指导：出院后1周门诊复查血糖、血压，1个月复查血脂、肝肾功能，3个月复查头颅CT，如有头晕、肢体无力加重、言语不清等不适及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.护理敏感指标监测到位：针对患者存在的压疮、跌倒、感染等风险，制定了明确的监测计划和干预措施，通过每日评估、及时调整护理方案，有效预防了并发症的发生。住院期间患者无压疮、跌倒、医院获得性感染发生，护理敏感指标控制良好。2.康复护理个体化：根据患者病情恢复情况，分阶段制定康复训练计划，从急性期的被动训练到恢复期的主动训练，再到出院前的家庭康复指导，训练内容和强度循序渐进，符合患者的生理耐受度，促进了肢体功能和吞咽功能的有效恢复。3.多学科协作紧密：与医生、物理治疗师密切配合，及时调整治疗方案和康复训练计划；在患者出现腹胀时，与营养师沟通调整鼻饲方案，确保患者营养支持到位。多学科协作提高了护理质量和治疗效果。4.心理护理与健康教育贯穿全程：关注患者心理状态变化，及时给予心理支持，缓解焦虑情绪；同时将健康教育融入日常护理中，提高患者及家属对疾病的认知度和自我护理能力，为患者出院后的持续康复奠定了基础。（二）护理不足1.早期营养评估不够全面：入院时虽进行了NRS2002评分，但对患者营养状况的评估仅*局限于饮食摄入量和BMI，未进行更详细的营养指标监测（如血清白蛋白、前白蛋