急性扁桃体周围脓肿的护理个案

急性扁桃体周围脓肿的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，男，28岁，职员，因“咽痛伴发热3天，加重1天”于2025年10月15日收入我院耳鼻喉科。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，否认手术外伤史。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现咽痛，以右侧为著，呈持续性胀痛，吞咽时疼痛加剧，伴发热，体温最高达38.7℃，自行口服“阿莫西林胶囊”（0.5g，每日3次）及“布洛芬缓释胶囊”（0.3g，必要时），症状无明显缓解。1天前咽痛进一步加重，右侧咽部肿胀明显，出现吞咽困难，甚至无法进食固体食物，只能少量饮用流质，同时伴有张口受限，言语含糊，遂来我院急诊就诊。急诊行血常规检查示：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比12.5%。急诊以“急性扁桃体炎？急性扁桃体周围脓肿待排”收入院。（三）体格检查体温38.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉专科检查：外鼻无畸形，鼻腔黏膜无充血，鼻中隔居中，双侧下鼻甲无肥大，鼻腔内无脓性分泌物。双侧外耳道洁净，鼓膜完整，标志清。口咽部黏膜弥漫性充血，右侧扁桃体Ⅲ度肿大，表面可见少量脓性分泌物附着，右侧扁桃体周围组织明显隆起，触之较硬，有压痛，悬雍垂向左偏移，张口度约2指。颈部对称，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规（2025-10-15急诊）：白细胞计数15.6×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比82.3%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比12.5%（参考值20-40%），中性粒细胞计数12.8×10⁹/L（参考值2-7.5×10⁹/L），C反应蛋白（CRP）65mg/L（参考值0-10mg/L），降钙素原（PCT）0.8ng/ml（参考值0-0.5ng/ml）。2.咽拭子培养+药敏试验（2025-10-15入院后）：结果回报为A组β溶血性链球菌生长，对青霉素、头孢曲松钠敏感，对红霉素耐药。3.颈部超声（2025-10-15入院后）：右侧扁桃体周围可见一大小约2.5-×1.8-的低回声区，边界欠清，内可见点状回声，考虑为脓肿形成。4.肝肾功能、电解质、血糖等生化检查（2025-10-15入院后）：谷丙转氨酶18U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶22U/L（参考值0-40U/L），尿素氮4.5mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肌酐78μmol/L（参考值44-133μmol/L），钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），钠1xmmol/L（参考值135-145mmol/L），血糖5.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），各项指标均在正常范围内。（五）护理评估1.生理评估：患者体温38.5℃，存在发热；右侧咽痛剧烈，疼痛评分（NRS）为7分；吞咽困难，张口受限，进食量明显减少；精神状态较差，因疼痛和不适导致睡眠质量下降。2.心理评估：患者为年轻职员，因突发疾病导致无法正常工作和生活，担心病情严重程度及预后，表现出焦虑情绪，对治疗和护理措施存在一定的疑问。3.社会支持系统评估：患者家属陪伴在侧，对患者关心照顾周到，能积极配合医护人员的治疗和护理工作，患者有一定的社会支持。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与扁桃体周围脓肿炎症刺激及肿胀有关。2.体温过高：与细菌感染引起的炎症反应有关。3.营养失调：低于机体需要量与吞咽困难导致进食减少有关。4.有窒息的危险：与扁桃体周围脓肿肿胀压迫气道或脓肿破裂引起误吸有关。5.焦虑：与担心病情预后及治疗效果有关。6.知识缺乏：与对急性扁桃体周围脓肿的疾病知识、治疗方法及护理要点不了解有关。（二）护理目标1.患者咽痛症状得到缓解，疼痛评分（NRS）降至3分以下。2.患者体温恢复至正常范围（36.3-37.2℃）。3.患者吞咽功能逐渐恢复，能正常进食，营养状况得到改善，体重无明显下降。4.患者气道保持通畅，未发生窒息等并发症。5.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。6.患者及家属掌握急性扁桃体周围脓肿的疾病知识、治疗方法及护理要点。（三）护理措施与评价标准1.针对急性疼痛的护理措施与评价标准（1）护理措施：①密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，每4小时采用NRS评分法评估疼痛情况并记录。②遵医嘱给予抗生素及解热镇痛药，如静脉滴注头孢曲松钠2.0g，每日1次，以及口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次，观察药物的疗效及不良反应。③指导患者采取舒适的体位，如半坐卧位，减少颈部活动，避免加重疼痛。④给予*局部冷敷，用冰袋或冷毛巾敷于右侧颈部，每次15-20分钟，每日3-4次，以减轻*局部肿胀和疼痛。⑤保持病室安静、舒适，温度适宜，减少外界刺激，为患者创造良好的休息环境。（2）评价标准：患者疼痛评分（NRS）降至3分以下，自述咽痛明显缓解。2.针对体温过高的护理措施与评价标准（1）护理措施：①密切监测患者体温变化，每4小时测量体温1次，体温超过38.5℃时每1-2小时测量1次，并记录于体温单上。②当体温超过38.5℃时，遵医嘱给予物理降温，如温水擦浴（擦拭部位为额头、颈部、腋窝、腹gu沟、四肢等），或使用退热贴贴于额头。③鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以促进散热和毒素排出。④及时更换患者汗湿的衣物和床单，保持皮肤清洁干燥，防止受凉。⑤遵医嘱合理使用抗生素，控制感染，从根本上降低体温。（2）评价标准：患者体温恢复至36.3-37.2℃，且持续稳定。3.针对营养失调的护理措施与评价标准（1）护理措施：①评估患者吞咽困难的程度，根据患者的情况给予流质或半流质饮食，如牛奶、豆浆、米汤、藕粉、稀粥等，食物温度适宜，避免过烫或过凉刺激咽部。②指导患者少量多次进食，进食时采取半坐卧位或坐位，缓慢吞咽，以减轻咽部不适。③对于吞咽困难严重无法进食者，遵医嘱给予静脉营养支持，如静脉滴注复方氨基酸注射液250ml，每日1次，以及脂肪乳注射液250ml，每日1次，保证患者营养摄入。④定期监测患者的体重、血常规、生化指标等，评估营养状况的改善情况。（2）评价标准：患者能正常进食流质或半流质饮食，体重无明显下降，血常规及生化指标中与营养相关的指标（如白蛋白、血红蛋白等）在正常范围内。4.针对有窒息危险的护理措施与评价标准（1）护理措施：①密切观察患者的呼吸、面色、意识状态等，注意有无呼吸困难、发绀、烦躁不安等窒息先兆症状，发现异常及时报告医生。②保持患者呼吸道通畅，指导患者有效咳嗽、咳痰，对于痰液黏稠者，遵医嘱给予雾化吸入治疗，如生理盐水20ml+氨溴索30mg，每日2次，以稀释痰液，促进痰液排出。③床旁备好急救物品，如吸引器、气管切开包、喉镜等，以便在发生窒息时及时抢救。④避免患者进食过快或进食时说话，防止食物误吸。⑤遵医嘱及时行脓肿穿刺抽脓或切开引流术，减轻*局部肿胀，解除气道压迫。（2）评价标准：患者呼吸平稳，未出现窒息先兆症状及窒息并发症。5.针对焦虑的护理措施与评价标准（1）护理措施：①主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解患者的焦虑原因，给予心理支持和安慰。②向患者详细讲解急性扁桃体周围脓肿的疾病知识、治疗方法、预后情况及成功的病例，消除患者的顾虑，增强患者战胜疾病的信心。③鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持和关心。④指导患者采取放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等，缓解焦虑情绪。（2）评价标准：患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗和护理。6.针对知识缺乏的护理措施与评价标准（1）护理措施：①采用口头讲解、发放健康宣教资料等方式，向患者及家属介绍急性扁桃体周围脓肿的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及护理要点。②指导患者正确用药，包括药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，告知患者按时按量服药，不可自行增减药量或停药。③向患者及家属强调饮食、休息、口腔卫生等方面的注意事项，如避免辛辣刺激性食物、保证充足的睡眠、饭后用温盐水漱口等。④解答患者及家属提出的疑问，确保患者及家属理解并掌握相关知识。（2）评价标准：患者及家属能正确回答急性扁桃体周围脓肿的相关知识、治疗方法及护理要点。三、护理过程与干预措施（一）入院时护理患者于2025年10月15日10:00入院，责任护士热情接待患者及家属，协助办理入院手续，引导患者至病房。首先对患者进行全面的护理评估，包括生命体征、意识状态、咽痛程度、吞咽及张口情况等，并详细询问病史。向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士，减轻患者的陌生感。因患者咽痛剧烈、吞咽困难，立即协助患者采取半坐卧位，给予温水少量饮用，观察患者有无呛咳。同时，床旁备好急救物品，如吸引器、气管切开包等，做好应急准备。及时将患者的病情及评估情况报告主管医生，配合医生进行各项检查和治疗。（二）住院期间护理1.病情观察与生命体征监测：入院后每4小时测量患者体温、脉搏、呼吸、血压1次，并记录于体温单上。密切观察患者咽痛的变化，每4小时进行NRS疼痛评分。10月15日12:00，患者体温升至38.8℃，NRS疼痛评分为8分，立即报告医生，遵医嘱给予温水擦浴物理降温，并口服布洛芬缓释胶囊0.3g。14:00复测体温降至38.2℃，疼痛评分降至7分。16:00医生查看患者后，决定行右侧扁桃体周围脓肿穿刺抽脓术，术前向患者及家属解释手术的目的、过程及注意事项，缓解患者的紧张情绪。16:30在*局部麻醉下行穿刺抽脓术，抽出黄色脓性分泌物约15ml，术后患者自述咽痛明显缓解，NRS疼痛评分降至4分。术后密切观察患者有无出血、呼吸困难等并发症，患者未出现异常情况。2.疼痛护理：除了遵医嘱给予药物镇痛外，指导患者采取半坐卧位，减少颈部活动。给予右侧颈部冷敷，每次15分钟，每日3次。10月16日晨，患者NRS疼痛评分降至3分，自述咽痛基本可以忍受。继续给予上述护理措施，至10月17日，患者疼痛评分稳定在2分左右。3.发热护理：患者入院后至10月16日晨，体温波动在37.8-38.5℃之间，期间遵医嘱给予物理降温2次，口服退热药1次。鼓励患者多饮水，每日饮水量约2000ml。10月16日14:00，患者体温降至37.2℃，之后持续稳定在正常范围。4.饮食护理：入院当天，因患者吞咽困难明显，给予流质饮食，如牛奶、米汤等，指导患者少量多次进食。10月16日，患者咽痛缓解，吞咽困难减轻，改为半流质饮食，如稀粥、烂面条等。告知患者避免食用辛辣、油腻、过烫的食物，进食时细嚼慢咽。10月17日，患者吞咽功能基本恢复，可正常进食半流质饮食，进食量逐渐增加。期间定期监测患者体重，入院时体重65kg，10月17日体重64.5kg，无明显下降。5.口腔护理：患者因咽痛、吞咽困难，口腔清洁度较差，指导患者饭后用温盐水漱口，每日4-6次，每次含漱30秒以上。必要时给予口腔护理，使用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜及牙齿，保持口腔清洁，预防口腔感染。住院期间患者口腔黏膜无破损，未发生口腔感染。6.用药护理：遵医嘱给予静脉滴注头孢曲松钠2.0g，每日1次，输液过程中密切观察患者有无皮疹、瘙痒、恶心、呕吐等不良反应。患者输液期间未出现药物不良反应。同时，告知患者口服药物的用法、用量及注意事项，确保患者按时按量服药。7.心理护理：住院期间，责任护士每日与患者沟通交流，了解患者的心理状态。患者初期因担心病情及治疗效果而焦虑，护士向患者详细讲解疾病的治疗过程及预后，介绍成功治愈的病例，并鼓励患者家属多陪伴关心患者。患者逐渐放松心情，焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。8.脓肿切开引流术后护理（10月17日）：因患者穿刺抽脓后仍有*局部肿胀，10月17日上午医生决定行右侧扁桃体周围脓肿切开引流术。术前做好术前准备，如禁食禁水、*局部皮肤准备等，向患者及家属解释手术的必要性及注意事项。术后密切观察患者伤口有无出血、渗液，指导患者避免用力咳嗽、咳痰，防止伤口出血。术后第1天，伤口无明显出血，给予换药1次，可见少量脓性分泌物。术后第2天，伤口分泌物明显减少，患者咽痛进一步缓解。（三）出院指导患者经过5天的治疗和护理，病情明显好转，咽痛消失，吞咽功能恢复正常，体温稳定在正常范围，于2025年10月20日出院。出院时给予患者及家属详细的出院指导：1.用药指导：遵医嘱继续口服头孢呋辛酯片0.5g，每日2次，服用3天，告知患者不可自行停药或增减药量，注意观察药物不良反应，如出现皮疹、腹泻等及时就医。2.饮食指导：保持饮食清淡，多吃富含维生素和蛋白质的食物，如新鲜蔬菜、水果、鸡蛋、牛奶等，避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。3.休息与活动指导：保证充足的睡眠，避免劳累，适当进行体育锻炼，增强机体抵抗力。4.口腔卫生指导：坚持饭后用温盐水漱口，每日4-6次，保持口腔清洁，预防口腔感染。5.病情观察与复诊指导：告知患者出院后如出现咽痛加重、发热、吞咽困难等症状，应及时来院就诊。术后1周来院复查，查看伤口愈合情况。四、护理反思与改进（一）护理成效本次护理个案中，通过对患者实施全面、系统的护理措施，患者的各项护理目标均基本达成。患者咽痛症状得到明显缓解，疼痛评分从入院时的7分降至出院时的0分；体温恢复至正常范围并持续稳定；吞咽功能逐渐恢复，能正常进食，营养状况良好，体重无明显下降；住院期间气道保持通畅，未发生窒息等并发症；焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理；患者及家属掌握了急性扁桃体周围脓肿的相关知识、治疗方法及护理要点。患者对本次护理服务表示满意。（二）存在的问题1.疼痛评估的及时性有待提高：在患者入院初期，由于患者疼痛症状变化较快，虽然每4小时进行一次