急性肠炎合并脱水的护理个案

急性肠炎合并脱水的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，男性，45岁，工人，因“腹痛、腹泻伴呕吐3天，加重1天”于2025年10月15日10:00急诊入院。患者自述3天前进食不洁食物（街边烧烤）后出现阵发性腹痛，以脐周为主，疼痛程度VAS评分6分，伴腹泻，起初为黄色稀便，每日约5-6次，每次量约200ml，无黏液脓血便。随后出现呕吐，呕吐物为胃内容物，每日3-4次，每次量约150ml，无咖啡样物。1天前上述症状加重，腹泻次数增至每日10-12次，大便呈水样，量每次约300ml，呕吐次数增加至每日5-6次，伴头晕、乏力、口渴明显，尿量较前减少（约300ml/24h），遂来我院就诊。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史。个人史：吸烟20年，每日10支，偶尔饮酒，否认疫区接触史。家族史无特殊。（二）入院身体评估入院时体温38.5℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压90/60mmHg，体重65kg，身高175-。意识清楚，精神萎靡，急性病容，烦躁不安。皮肤黏膜干燥，弹性差，眼窝凹陷，结膜干燥，口唇干裂。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，脐周压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约10次/分。肛门直肠及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查结果1.血常规（2025-10-1510:30）：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.2%，淋巴细胞百分比10.3%，单核细胞百分比4.5%，红细胞计数5.8×10¹²/L，血红蛋白165g/L，血小板计数230×10⁹/L。白细胞及中性粒细胞百分比升高，提示细菌感染。2.C反应蛋白（2025-10-1510:35）：65mg/L，明显升高，提示炎症反应较重。3.电解质（2025-10-1510:40）：血清钾3.2mmol/L，血清钠130mmol/L，血清氯95mmol/L，血清钙2.1mmol/L。血钾、血钠、血氯均低于正常范围，提示电解质紊乱。4.粪便常规+潜血（2025-10-1511:00）：外观水样便，白细胞（+++），红细胞（+），潜血试验阳性（+），未发现阿米巴原虫及虫luan。提示肠道细菌感染，可能存在肠道黏膜损伤。5.血气分析（2025-10-1511:10）：pH7.32，PaCO₂35mmHg，PaO₂98mmHg，HCO₃⁻18mmol/L，BE-6mmol/L。pH及HCO₃⁻降低，BE为负值，提示代谢性酸中毒。6.肝肾功能、血糖（2025-10-1511:20）：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐110μmol/L，血糖5.8mmol/L。尿素氮轻度升高，提示脱水导致肾前性肾功能损伤可能。7.腹部超声（2025-10-1514:00）：肝胆胰脾未见明显异常，肠管轻度扩张，肠腔内可见液性暗区，提示肠道炎症改变。（四）医疗诊断与病情分级医疗诊断：急性肠炎（细菌性）合并中度脱水、电解质紊乱（低钾血症、低钠血症、低氯血症）、代谢性酸中毒。根据脱水程度评估，患者皮肤弹性差、眼窝凹陷、口唇干裂、尿量减少至300ml/24h、血压轻度下降（90/60mmHg），符合中度脱水诊断标准（脱水占体重比例5%-10%）。二、护理计划与目标（一）主要护理诊断1.体液不足与呕吐、腹泻导致体液丢失过多及摄入不足有关。2.急性疼痛与肠道炎症刺激肠黏膜有关。3.营养失调：低于机体需要量与呕吐、腹泻导致营养物质丢失及进食减少有关。4.体温过高与肠道细菌感染引起的炎症反应有关。5.焦虑与疾病起病急、症状明显及担心预后有关。6.知识缺乏与缺乏急性肠炎的预防及自我护理知识有关。7.有皮肤完整性受损的风险与脱水导致皮肤黏膜干燥、弹性差有关。8.有受伤的风险与脱水导致头晕、乏力有关。（二）护理目标1.患者体液不足得到纠正，24小时内尿量恢复至500ml以上，皮肤弹性改善，眼窝凹陷消失，血压维持在110/70mmHg左右，电解质及血气分析指标恢复正常。2.患者腹痛症状缓解，VAS评分降至3分以下。3.患者营养状况得到改善，能逐渐恢复正常饮食，体重稳定在65kg左右，无明显消瘦。4.患者体温在24-48小时内降至正常范围（36.3-37.2℃）。5.患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗与护理，情绪稳定。6.患者及家属掌握急性肠炎的预防及自我护理知识，能正确描述饮食注意事项及病情观察要点。7.患者皮肤黏膜保持完整，无破损、感染等情况发生。8.患者住院期间无跌倒、坠床等意外伤害发生。（三）护理措施计划1.体液不足护理：立即建立两条静脉通路，遵医嘱快速补液，先补充晶体液（生理盐水、平衡盐溶液），后补充胶体液；根据电解质结果补充氯化钾、氯化钠等，纠正电解质紊乱；根据血气分析结果补充碳酸氢钠，纠正代谢性酸中毒；密切监测生命体征、尿量、皮肤弹性、意识状态等，记录24小时出入量；定时复查电解质、血气分析，根据结果调整补液方案。2.急性疼痛护理：评估患者腹痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素；遵医嘱给予解痉止痛药物（如颠茄片、山莨菪碱），观察药物疗效及不良反应；指导患者采取舒适体位，如屈膝卧位，减轻腹部张力；采用腹部热敷（温度40-50℃）缓解疼痛，注意避免烫伤；分散患者注意力，如听音乐、聊天等，减轻疼痛感受。3.营养失调护理：急性期遵医嘱禁食，给予胃肠外营养支持；病情缓解后，逐渐过渡到流质饮食（如米汤、稀藕粉）、半流质饮食（如小米粥、面条），最后恢复普通饮食；饮食宜清淡、易消化，少量多餐，避免辛辣、油腻、生冷、刺激性食物；观察患者进食后的反应，如有无腹痛、腹泻加重等情况；监测患者体重、血清白蛋白等营养指标，评估营养状况改善情况。4.体温过高护理：每4小时测量体温一次，体温超过38.5℃时，遵医嘱给予物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷）或药物降温（如布洛芬混悬液）；降温过程中密切监测体温变化及患者反应，防止体温过低；保持室内空气流通，室温控制在22-24℃，湿度50%-60%；鼓励患者多饮水（病情允许情况下），补充水分丢失；及时更换汗湿的衣物、床单，保持皮肤清洁干燥。5.焦虑护理：主动与患者沟通，耐心倾听其主诉，了解焦虑的原因；向患者解释疾病的病因、治疗方案、预后情况，减轻其对疾病的恐惧；介绍病房环境、医护人员，帮助患者尽快适应住院生活；鼓励患者家属给予情感支持，多陪伴、关心患者；必要时给予心理疏导或遵医嘱使用抗焦虑药物。6.知识缺乏护理：向患者及家属发放急性肠炎健康教育手册；采用口头讲解、示范等方式，向患者及家属介绍急性肠炎的预防措施（如注意饮食卫生、勤洗手、避免进食不洁食物等）、自我护理知识（如病情观察要点、饮食注意事项、药物使用方法及不良反应等）；定期提问，了解患者及家属的掌握情况，及时补充讲解。7.皮肤完整性护理：每日评估患者皮肤状况，重点观察皮肤弹性、有无破损、压疮等；保持皮肤清洁，每日用温水擦浴1-2次，避免使用刺激性肥皂；指导患者涂抹润肤露，保持皮肤湿润；定时翻身，每2小时一次，避免*局部皮肤长期受压；选择柔软、透气的衣物及床单，避免摩擦皮肤。8.安全护理：评估患者跌倒风险，悬挂跌倒风险警示牌；保持病房地面干燥、整洁，无障碍物；床栏拉起，防止坠床；呼叫器放在患者随手可及的地方；指导患者起床时动作缓慢，先坐起片刻再站立，避免体位性低血压；家属陪伴在旁，协助患者日常活动。三、护理过程与干预措施（一）入院初期紧急护理（2025-10-1510:00-16:00）患者入院后，立即安置于抢救室，给予心电监护、吸氧（鼻导管吸氧，氧流量3L/min）。测量生命体征：T38.5℃，P112次/分，R22次/分，BP90/60mmHg。评估患者意识清楚，精神萎靡，皮肤黏膜干燥，弹性差，眼窝凹陷，口唇干裂，尿量约300ml/24h。立即建立两条静脉通路，一条给予生理盐水500ml快速静滴，另一条给予平衡盐溶液500ml静滴，滴速均为80滴/分。遵医嘱急查血常规、电解质、血气分析、粪便常规等检查。10:30血常规结果回报：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.2%，提示细菌感染，遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g加入0.9%生理盐水100ml中静滴，每日一次。10:40电解质结果回报：血清钾3.2mmol/L，血清钠130mmol/L，血清氯95mmol/L，遵医嘱给予10%氯化钾15ml加入5%葡萄糖注射液500ml中静滴（滴速40滴/分），同时给予0.9%生理盐水500ml静滴补充钠、氯。11:10血气分析结果回报：pH7.32，HCO₃⁻18mmol/L，BE-6mmol/L，遵医嘱给予5%碳酸氢钠125ml静滴，纠正代谢性酸中毒。期间密切监测患者生命体征，12:00复测T38.3℃，P108次/分，R20次/分，BP95/65mmHg，尿量约50ml。14:00患者诉腹痛较前稍缓解，VAS评分降至5分，遵医嘱给予颠茄片10mg口服。15:00复测电解质：血清钾3.3mmol/L，血清钠132mmol/L，血清氯97mmol/L，继续按原方案补液。16:00患者尿量增至150ml，皮肤弹性略有改善，眼窝凹陷稍减轻，精神状态较前好转。（二）病情观察与对症护理（2025-10-1516:00-2025-10-1610:00）16:00-20:00期间，每2小时测量生命体征一次，T波动在38.0-38.2℃之间，P98-105次/分，R19-21次/分，BP95-100/65-70mmHg。患者腹泻次数减少至每日7-8次，大便仍为水样便，呕吐次数减少至每日2-3次。遵医嘱继续补液，调整氯化钾用量为10%氯化钾10ml加入5%葡萄糖注射液500ml中静滴。18:00给予温水擦浴物理降温，30分钟后复测T37.8℃。20:00患者诉腹痛VAS评分降至4分，无恶心、呕吐，尿量约250ml。20:00-次日6:00，每4小时测量生命体征一次，T逐渐降至37.5℃以下，P85-95次/分，R18-20次/分，BP100-105/70-75mmHg。患者腹泻次数进一步减少至每日4-5次，大便性状稍稠，呕吐停止。尿量增至400ml，皮肤弹性明显改善，眼窝凹陷基本消失。期间遵医嘱停止胃肠外营养，给予米汤50ml口服，2小时一次，患者进食后无不适。次日6:00-10:00，T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP105/75mmHg。复查血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比72.5%；电解质：血清钾3.5mmol/L，血清钠135mmol/L，血清氯99mmol/L；血气分析：pH7.38，HCO₃⁻22mmol/L，BE-2mmol/L。各项指标均较前明显改善。患者腹泻次数降至每日2-3次，为稀糊状便，腹痛VAS评分降至2分，精神状态良好，能自行下床活动。（三）营养支持与饮食指导（2025-10-1610:00-2025-10-18）10月16日10:00起，患者饮食逐渐过渡到半流质饮食，给予小米粥、烂面条等，每次100-150ml，每日5-6次。指导患者进食时细嚼慢咽，避免进食过快、过饱。观察患者进食后反应，无腹痛、腹泻加重等情况。10月17日，患者饮食过渡到软食，如馒头、清蒸鱼、炒青菜等，每日3餐，每餐食量约200g，同时给予水果（如苹果、香蕉）少量食用。监测患者体重，10月17日体重64.5kg，10月18日体重65kg，恢复至入院时水平。期间遵医嘱逐渐减少补液量，10月16日补液量为1500ml，10月17日补液量为1000ml，10月18日停止静脉补液，改为口服补液盐冲服，每日1000ml。患者尿量维持在1500-2000ml/24h，皮肤黏膜湿润，弹性良好。（四）健康教育与心理护理（贯穿整个住院期间）住院期间，每日与患者及家属沟通，进行健康教育。向患者及家属讲解急性肠炎的病因的是进食不洁食物导致细菌感染，治疗方案包括抗感染、补液、纠正电解质紊乱等，预后良好，减轻其焦虑情绪。发放急性肠炎健康教育手册，详细介绍预防措施：如注意饮食卫生，不吃生冷、变质食物，生熟食物分开存放，餐具定期消毒；勤洗手，尤其是饭前便后；避免暴饮暴食，规律饮食。自我护理知识：如观察大便的性状、次数、量，腹痛的情况，如有异常及时就医；遵医嘱用药，不可自行增减药量或停药；饮食宜清淡、易消化，避免辛辣、油腻、刺激性食物，逐渐恢复正常饮食。患者入院初期因病情较重而焦虑，通过耐心解释和家属的陪伴，情绪逐渐稳定，能主动配合治疗与护理。10月17日，患者表示已掌握急性肠炎的预防及自我护理知识，能正确描述饮食注意事项及病情观察要点。（五）皮肤护理与安全护理（贯穿整个住院期间）每日用温水为患者擦浴1次，涂抹润肤露保持皮肤湿润。定时翻身，每2小时一次，按摩受压部位皮肤，促进血液循环。保持病房地面干燥、整洁，床栏拉起，呼叫器放在患者随手可及的地方。患者起床时协助其缓慢坐起、站立，避免体位性低血压。住院期间患者皮肤黏膜保持完整，无破损、感染等情况发生，也无跌倒、坠床等意外伤害发生。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察及时准确：入院时能快速评估患者的脱水程度、生命体征及意识状态，及时建立静脉通路，给予紧急补液治疗，为纠正体液不足赢得了时间。在护理过程中，密切监测患者的生命体征、尿量、电解质、血气分析等指标，根据结果及时调整补液方案，确保患者体液平衡逐渐恢复。2.对症护理措施有效：针对患者的腹痛、发热等症状，采取了药物治疗、物理降温、舒适体位等护理措施，有效缓解了患者的不适。如给予颠茄片解痉止痛后，患者腹痛症状明显减轻；采用温水擦浴物理降温，配合补液治疗，患者体温在24-48小时内降至正常范围。3.营养支持循序渐进：根据患者的病情变化，及时调整饮食方案，从禁食到流质饮食、半流质饮食，再到软食、普通饮食，过渡平稳，患者无不适反应，营养状况得到及时改善，体重恢复至入院时水平。4.健康教育通俗易懂：采用发放手册、口头讲解、示范等多种方式进行健康教育，内容通俗易懂，患者及家属易于接受。通过定期提问，了解患者及家属的掌握情况，及时补充讲解，确保患者及家属掌握了急性肠炎的预防及自我护理知识。（二）护理不足1.疼痛评估工具使用不够规范：在患者入院初期，对腹痛程度的评估仅采用VAS评分，但未结合面部表情评分法等其他评估工具，对于患者疼痛感受的评估可能不够全面。尤其是在患者疼痛剧烈时，单一的评估方法可能无法准确反映患者的疼痛程度。2.补液速度调节不够精细：在入院初期快速补液时，虽然根据患者的血压、尿量等情况调整了滴速，但对于老年患者或有潜在心血管疾病风险的患者，补液速度的调节需要更加精细，应密切监测患者的心率、呼吸、肺部啰音等情况，防止发生心力衰竭、肺水肿等并发症。本次患者为中年体健者，未出现相关并发症，但在今后的护理工作中应更加注意。3.心理护理深度不够：虽然在住院期间对患者进行了心理护理，缓解了其焦虑情绪，但未采用标准化的焦虑评估x（如SASx）对患者的焦虑程度进行量化评估，无法准确判断焦虑情绪的改善情况。同时，对患者的心理需求了解不够深入，心理疏导的方法较为单一。4.出院指导不够全面：在患者出院时，虽然进行了饮食、用药、病情观察等方面的指导，但对于患者出院后的运动、休息、复查时间等方面的指导不够详细，可能导致患者出院后在康复