急性脊髓炎高位截瘫的护理个案

急性脊髓炎高位截瘫的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，45岁，农民，因“双下肢麻木无力5天，加重伴四肢活动障碍2天”于2025年3月10日急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。入院时神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，营养中等，体重55kg，身高160-。（二）主诉与现病史患者5天前无明显诱因出现双下肢麻木、乏力，行走时感觉下肢沉重，未予重视。3天前麻木感逐渐向上蔓延至腹部，双下肢无力加重，无法独立行走，伴小便费力。2天前上述症状进一步加重，出现双上肢麻木、无力，无法抬举，双手握力消失，同时出现尿潴留，遂由家属急送我院。急诊行颈椎+胸椎MRI检查提示：C4-T2节段脊髓增粗，可见斑片状长T1、长T2信号影，增强扫描呈不均匀强化，考虑急性脊髓炎。为进一步治疗收入神经内科病房。（三）既往史与个人史既往体健，否认传染病史，预防接种史随当地计划进行。无吸烟、饮酒史，无特殊饮食偏好。已婚，育有1子1女，子女均健康。家族中无类似疾病史。（四）体格检查生命体征：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。神经系统检查：神志清楚，言语流利，定向力、记忆力正常。颅神经检查未见异常。双上肢肌力0级，双下肢肌力0级，四肢肌张力减低。T2平面以下痛觉、温度觉、触觉均消失，双侧腹壁反射、提睾反射消失。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射均未引出。双侧Babinski征阳性，Chaddock征阳性。颈软，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。其他系统检查：皮肤黏膜完整，无黄染、皮疹及出血点。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。留置导尿管通畅，尿液呈淡黄色清亮。（五）辅助检查影像学检查：2025年3月10日颈椎+胸椎MRI（平扫+增强）示：C4-T2脊髓节段明显增粗，脊髓内可见斑片状长T1、长T2信号影，边界欠清，增强扫描病灶呈不均匀强化；余脊髓未见明显异常信号，诸颈椎、胸椎椎体骨质结构完整，椎间隙无狭窄，椎间盘未见突出征象。实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。血沉：18mm/h。C反应蛋白：8mg/L。脑脊液检查（3月11日）：压力120mmH₂O，外观清亮透明，白细胞计数15×10⁶/L，单核细胞比例85%，蛋白定量0.55g/L，糖3.2mmol/L，氯化物120mmol/L，脑脊液涂片未找到细菌、真菌，脑脊液培养阴性，寡克隆区带阴性。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10μmol/L，血糖5.2mmol/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。其他检查：肌电图+神经传导速度（3月15日）示：双侧上下肢运动神经传导速度减慢，波幅降低，感觉神经传导速度未引出明显波形；针极肌电图示双侧四肢肌肉可见大量纤颤电位、正锐波，运动单位电位减少，提示神经源性损害（符合脊髓前角细胞及神经根受累表现）。（六）护理评估生理功能评估：患者四肢肌力均为0级，属于高位截瘫（C4-T2节段），完全丧失自理能力，需绝对卧床。存在尿潴留，已留置导尿管。排便功能暂未出现明显异常，但需密切观察。皮肤完整性良好，无压疮风险因素，但长期卧床需警惕压疮发生。呼吸功能目前正常，但高位脊髓炎可能累及呼吸肌，需密切监测呼吸频率、节律及血氧饱和度。心理状态评估：患者突然发病，短期内出现四肢瘫痪，无法接受疾病现实，表现为焦虑、恐惧，情绪低落，夜间失眠，对治疗和康复缺乏信心，频繁向家属和医护人员询问病情预后。社会支持评估：患者家属对其关心照顾周到，能积极配合医护人员进行护理，但家属对疾病相关知识及护理技能缺乏了解，存在护理压力。患者家庭经济条件一般，担心治疗费用及后续康复费用。营养状况评估：患者身高160-，体重55kg，BMI21.5kg/m²，属于正常体重范围。入院时食欲尚可，但因情绪影响，进食量略有减少。实验室检查提示血红蛋白、白蛋白等营养指标正常。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.躯体活动障碍与脊髓病变导致四肢肌力0级有关。2.尿潴留与脊髓损伤导致膀胱逼尿肌功能障碍有关。3.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、*局部皮肤受压、血液循环障碍有关。4.焦虑/恐惧与突然发病、四肢瘫痪、担心预后有关。5.知识缺乏与患者及家属对急性脊髓炎疾病知识、康复训练方法、护理技能不了解有关。6.有肺部感染的风险与长期卧床、呼吸肌功能潜在受累、咳嗽反射减弱有关。7.有深静脉血栓形成的风险与长期卧床、肢体活动障碍、血流缓慢有关。8.营养失调：低于机体需要量的风险与情绪焦虑导致进食减少、机体消耗增加有关。（二）护理目标短期目标（入院1-2周）：患者四肢关节保持功能位，无关节挛缩、畸形发生。留置导尿管通畅，尿液引流通畅，无泌尿系统感染征象（尿常规正常，尿道口无红肿、分泌物）。皮肤完整，无压疮发生。患者焦虑、恐惧情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通病情。患者及家属掌握急性脊髓炎的基本知识、卧床期间的护理要点及简单的康复训练方法。无肺部感染、深静脉血栓等并发症发生。患者食欲恢复，进食量正常，营养指标维持在正常范围。长期目标（入院2周至出院）：患者四肢肌力逐渐恢复，双上肢可完成简单的主动活动（如抬举、握拳），双下肢可在床上进行被动活动。膀胱功能逐渐恢复，可尝试夹闭导尿管，训练自主排尿功能，最终实现拔除导尿管。患者情绪稳定，积极配合康复训练和治疗。患者及家属熟练掌握康复训练方法和家庭护理技能，能独立完成出院后的护理工作。患者营养状况良好，各项营养指标正常。三、护理过程与干预措施（一）躯体活动障碍的护理干预1.体位护理：患者需绝对卧床休息，保持床单位平整、干燥、清洁。每2小时协助患者翻身一次，翻身时采用轴线翻身法，避免脊柱扭曲。翻身后将患者体位安置为仰卧位或侧卧位，侧卧位时背部垫软枕支撑，膝关节、髋关节处垫软枕，防止关节受压。仰卧位时，双上肢外展置于身体两侧，腕关节保持背伸位，掌心向上，垫软枕支撑；双下肢膝关节微屈，足底垫软枕，防止足下垂。每日检查四肢关节有无挛缩、畸形，发现异常及时调整体位。2.被动康复训练：由康复师和护士共同制定康复训练计划，每日进行2次，每次30-40分钟。训练内容包括：关节被动活动：依次活动双侧肩关节、肘关节、腕关节、髋关节、膝关节、踝关节，每个关节进行屈伸、内收、外展、旋转等动作，每个动作重复10-15次，动作轻柔缓慢，避免过度用力导致关节损伤。肌肉按摩：从四肢远端向近端进行按摩，采用揉捏、拍打等手法，促进血液循环，防止肌肉萎缩。每个肢体按摩5-10分钟。床上转移训练：在患者病情稳定后，协助患者进行床上侧移、翻身训练，使用辅助器具（如翻身枕、转移板），训练时注意保护患者，防止跌倒。3.主动康复训练：待患者四肢肌力开始恢复后（如双上肢肌力达到1级），指导患者进行主动训练。初始阶段进行床上握拳、伸指、抬臂等动作，逐渐过渡到坐起训练、站立训练（使用站立架）。训练过程中密切观察患者的生命体征及面色变化，如有不适立即停止训练。4.康复器具使用：根据患者病情需要，为患者配备腕关节支具、踝关节支具，防止关节挛缩和足下垂。指导患者及家属正确佩戴和使用支具，每日佩戴时间根据患者耐受情况逐渐增加。（二）尿潴留的护理干预1.留置导尿管护理：严格执行无菌操作技术进行导尿，选择合适型号的导尿管（14Fr）。每日更换尿袋，每周更换导尿管一次。保持尿道口清洁，每日用0.5%聚维酮碘棉球消毒尿道口及会阴部2次，大便后及时清洁肛周及会阴部，防止尿道口污染。观察尿液的颜色、性状、量，记录24小时出入量。如尿液出现浑浊、异味、血尿等异常情况，及时送检尿常规，并遵医嘱给予抗感染治疗。2.膀胱功能训练：患者病情稳定后（入院1周后），开始进行膀胱功能训练。采用夹闭导尿管的方法，每2-3小时开放一次，使膀胱定时充盈和排空，促进膀胱逼尿肌功能恢复。开放导尿管时，指导患者有意识地进行排尿动作，锻炼膀胱肌肉。记录每次开放导尿管时的尿量及患者的排尿感觉，根据尿量调整夹闭时间，当单次尿量达到300-400ml时，适当缩短夹闭时间；当尿量过少时，延长夹闭时间。3.饮水指导：指导患者每日饮水量控制在1500-2000ml，分多次饮用，避免一次性大量饮水，以保持尿液淡黄色，防止尿路感染和结石形成。夜间（晚8点至次日晨6点）适当减少饮水量，避免膀胱过度充盈影响睡眠。4.拔管护理：当患者膀胱功能逐渐恢复，夹闭导尿管后能自主感到尿意，开放导尿管时尿量达300-400ml，且尿常规检查正常时，可考虑拔除导尿管。拔管前先彻底排空膀胱，拔管后指导患者定时排尿，每2-3小时排尿一次，观察患者自主排尿情况，如出现排尿困难、尿潴留，及时给予导尿。（三）皮肤完整性的护理干预1.压疮风险评估：入院时及每日使用Braden压疮风险评估x对患者进行评估，患者初始评分为12分（中度风险）。根据评估结果制定个性化的皮肤护理计划。2.体位管理：严格执行每2小时翻身一次的制度，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。翻身记录单详细记录翻身时间、体位、皮肤情况。使用气垫床，充气适度，保持气垫床表面平整，防止*局部皮肤受压。3.皮肤护理：每日用温水为患者擦拭皮肤，尤其是骨隆突部位（如肩胛部、肘部、骶尾部、髋部、膝关节内外侧、足跟部），擦拭后涂抹润肤露，保持皮肤滋润。检查皮肤有无红肿、破损、压红等情况，如发现骶尾部皮肤出现Ⅰ度压疮（皮肤发红，按压后不褪色），立即采取*局部减压措施，增加翻身次数（每1小时一次），*局部涂抹赛肤润，促进*局部血液循环。4.营养支持：保证患者充足的营养摄入，增加蛋白质、维生素C、锌等营养素的摄入，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜水果等，以增强皮肤的抵抗力，促进皮肤修复。（四）焦虑/恐惧的心理护理干预1.心理沟通：每日抽出30分钟与患者进行沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解患者的心理需求和担忧。用通俗易懂的语言向患者解释急性脊髓炎的病因、治疗方案、预后情况，告知患者随着病情的恢复，肌力会逐渐改善，增强患者的治疗信心。2.情绪疏导：鼓励患者表达自己的情绪，对患者的焦虑、恐惧情绪表示理解和同情。指导患者采用放松训练的方法缓解情绪，如深呼吸训练、渐进式肌肉放松训练。每日指导患者进行2次放松训练，每次15-20分钟，帮助患者减轻心理压力，改善睡眠质量。3.家庭支持：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感支持和安慰。指导家属如何与患者进行有效沟通，帮助患者树立积极乐观的心态。定期组织家属座谈会，介绍患者的病情x和康复情况，解答家属的疑问，减轻家属的心理负担。4.榜样激励：邀请同病种康复较好的患者与该患者进行交流，分享康复经验和心得，让患者看到康复的希望，增强康复的信心。（五）知识缺乏的护理干预1.疾病知识宣教：制定急性脊髓炎疾病知识手册，发放给患者及家属。采用口头讲解、图片展示、视频播放等多种方式，向患者及家属介绍疾病的病因、临床表现、治疗方法、常见并发症及预防措施。每周组织一次疾病知识讲座，针对患者及家属提出的问题进行详细解答。2.护理技能培训：手把手教家属进行翻身、拍背、肢体被动活动、尿道口护理等护理技能。指导家属正确使用康复器具，如翻身枕、支具等。在家属操作过程中，及时给予指导和纠正，确保家属掌握正确的护理方法。3.康复训练指导：向患者及家属详细讲解康复训练的目的、方法、注意事项，制定康复训练计划表，明确每日训练的内容、时间和次数。康复师进行训练时，让家属在旁学习，便于出院后继续指导患者进行康复训练。4.出院指导：提前制定出院指导计划，包括饮食指导、用药指导、康复训练计划、复查时间等。出院前对患者及家属进行出院指导内容的考核，确保患者及家属掌握相关知识和技能。（六）肺部感染的预防护理干预1.呼吸功能监测：密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度，每日监测4次，必要时随时监测。如患者出现呼吸急促、呼吸困难、血氧饱和度下降（低于95%）等情况，及时报告医生进行处理。2.体位引流与拍背：每日协助患者进行体位引流2次，每次15-20分钟。引流时根据病变部位采取相应的体位，如肺上叶病变取坐位或半坐卧位，肺下叶病变取头低脚高位。引流后进行拍背，从下往上、从外向内轻轻拍打患者背部，促进痰液排出。3.有效咳嗽训练：指导患者进行有效咳嗽训练，先进行深呼吸，在呼气末用力咳嗽，将痰液咳出。每日训练3-4次，每次5-10分钟。对于无力咳嗽的患者，使用吸痰器协助吸痰，吸痰时严格执行无菌操作，动作轻柔，避免损伤呼吸道黏膜。4.环境护理：保持病室空气清新，每日开窗通风2次，每次30分钟。病室温度控制在22-24℃，湿度控制在50%-60%。定期对病室进行空气消毒，采用紫外线照射消毒，每日1次，每次30分钟。（七）深静脉血栓形成的预防护理干预1.病情观察：密切观察患者双侧下肢的肿胀情况、皮肤温度、颜色、感觉及足背动脉搏动情况，每日测量双侧下肢腿围（髌骨上缘15-及髌骨下缘10-处），并记录。如发现双侧下肢腿围相差超过2-，或出现下肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高、颜色发红等情况，及时报告医生进行检查（如下肢血管超声），以明确是否发生深静脉血栓。2.肢体活动：鼓励患者进行主动或被动肢体活动，如踝泵运动（踝关节的屈伸、旋转运动），每日3-4次，每次10-15分钟，每个动作重复10-15次。对于无法进行主动活动的患者，由护士或家属协助进行下肢被动活动，促进下肢血液循环。3.物理预防：遵医嘱为患者使用间歇充气加压装置，每日2次，每次1小时，通过间歇充气和放气，促进下肢静脉血液回流，防止深静脉血栓形成。使用过程中观察患者的耐受情况，如有不适及时调整。4.药物预防：遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日1次，预防深静脉血栓形成。注射时选择腹部脐周皮下注射，轮换注射部位，注射后按压穿刺点5-10分钟，防止出血。密切观察患者有无出血倾向，如皮肤黏膜出血点、牙龈出血、鼻出血、血尿、黑便等，定期复查凝血功能。（八）营养失调的预防护理干预1.营养评估：每周对患者进行营养评估，监测体重、血红蛋白、白蛋白等营养指标，根据评估结果调整饮食计划。2.饮食指导：根据患者的口味和营养需求，制定个性化的饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如米粥、面条、鸡蛋羹、瘦肉末、鱼肉、新鲜蔬菜水果等。少食多餐，每日5-6餐，避免暴饮暴食。对于进食困难的患者，给予半流质或流质饮食，必要时遵医嘱给予鼻饲饮食。3.饮食护理：协助患者进食，进食时采取半坐卧位或坐位，防止呛咳和误吸。进食速度要慢，给予患者充分的咀嚼和吞咽时间。观察患者进食后的反应，如有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等情况，及时调整饮食。4.营养支持：如患者经口进食无法满足营养需求，遵医嘱给予静脉营养支持，补充氨基酸、脂肪乳、维生素等营养素，确保患者营养摄入充足。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理计划的制定：根据患者的具体病情和护理评估结果，制定了全面、个性化的护理计划，涵盖了躯体功能、心理状态、营养支持等多个方面，确保护理工作的针对性和有效性。2.早期康复介入：在患者病情稳定后，及时开展被动康复训练，并随着病情x逐渐过渡到主动康复训练，促进了患者肢体功能的恢复。同时，重视康复器具的使用和护理，有效预防了关节挛缩和畸形的发生。3.多维度心理护理：采用心理沟通、情绪疏导、家庭支持、榜样激励等多种方法进行心理护理，有效缓解了患者的焦虑、恐惧情绪，提高了患者的治疗依从性和康复信心。4.并发症的有效预防：通过严格的体位管理、皮肤护理、肺部护理、深静脉血栓预防等措施，成功预防了压疮、肺部感染、深静脉血栓等并发症的发生，确保了患者的安全。（二）护理不足1.膀胱功能训练的时机把握：在患者入院1周后开始进行膀胱功能训练，虽然患者病情已稳定，但在训练初期，患者对夹闭导尿管的耐受性较差，出现了下腹部胀痛的情况。反思其原因，可能是膀胱功能训练的时机略显过早，或夹闭时间设置不合理。2.康复训练的强度控制：在患者肌力开始恢复后，为了加快康复进程，适当增加了康复训练的强度和时间，导致患者出现了肌肉疲劳和酸痛的情况。说明在康复训练过程中，对训练强度的评估和控制不够精准，未能根据患者的实际耐受情况及时调整训练计划。3.家属护理技能培训的深度：虽然对家属进行了护理技能培训，但在培训过程中，主要侧重于操作方法的讲解，对操作过程中的注意事项和常见问题处理讲解不够深入，导致家属在实际操作中仍存在一些不规范的地方。4.病情