急性肩关节周围炎的护理个案

急性肩关节周围炎的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，58岁，退休教师，因“右肩关节疼痛伴活动受限1周，加重3天”于2025年10月15日入院。患者1周前无明显诱因出现右肩关节隐痛，夜间加重，影响睡眠，自行涂抹“红花油”后症状无缓解。3天前因提重物后疼痛加剧，呈持续性胀痛，右肩前屈、外展、后伸均明显受限，无法完成穿衣、梳头、洗脸等日常动作，遂来我院就诊。门诊体格检查后以“急性肩关节周围炎（右侧）”收入骨科病房。患者既往有高血压病史5年，血压控制在130-140/80-90mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，平素喜静，较少进行体育锻炼。家族史：无特殊遗传病史。（二）入院评估1.一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高160-，体重65kg。神志清楚，精神状态欠佳，面色略苍白，因疼痛呈被动体位，右肩不敢活动。营养状况良好，皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。2.专科评估：右侧肩关节无明显肿胀，肩峰下、喙突下及结节间沟处压痛明显，以肩峰下最为显著。肩关节活动度（ROM）检查：前屈45°（左侧170°），外展30°（左侧160°），后伸10°（左侧60°），内旋仅能触及臀部（左侧可触及肩胛骨下角），外旋20°（左侧80°）。杜加征（Dugas征）阴性，疼痛弧试验（60°-120°）阳性，Neer征阳性，Hawkins征阳性。肌力检查：右肩三角肌肌力3级，冈上肌、冈下肌肌力3级，其余肩周肌群肌力4级。VAS疼痛评分8分（静止时5分，活动时8分）。3.辅助检查：（1）影像学检查：右肩关节X线正侧位片（2025-10-15）示：右肩关节诸骨骨质结构完整，未见明显骨折、脱位征象，关节间隙正常，肩峰下可见轻度骨质增生。右肩关节MRI（2025-10-15）示：右侧冈上肌腱近止点处可见片状高信号影，未累及肌腱全层；肩袖间隙积液，肩关节囊内少量积液；肩胛下肌、冈下肌肌腱信号未见明显异常；肩关节周围软组织未见明显肿胀。（2）实验室检查：血常规（2025-10-15）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。血沉（ESR）18mm/h（正常参考值0-20mm/h），C反应蛋白（CRP）8mg/L（正常参考值0-10mg/L），类风湿因子（RF）阴性，抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围内。4.心理社会评估：患者因疼痛剧烈、活动受限，无法独立完成日常生活，担心病情迁延不愈影响后续生活质量，出现焦虑情绪，情绪评分（SAS）65分，属于中度焦虑。家属对疾病认知不足，担心患者预后，积极配合治疗护理。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与肩关节周围软组织炎症、肌腱损伤及肌肉痉挛有关。2.躯体活动障碍：与肩关节疼痛、活动受限及肌肉肌力下降有关。3.焦虑：与疼痛持续不缓解、担心疾病预后及生活自理能力下降有关。4.知识缺乏：与患者及家属对急性肩关节周围炎的病因、治疗方法、功能锻炼及康复知识了解不足有关。5.有皮肤完整性受损的风险：与长期被动体位、*局部压迫及物理治疗（如红外线照射）温度控制不当有关。（二）护理目标1.疼痛控制：患者入院3天内VAS疼痛评分降至4分以下，7天内降至2分以下，夜间能安静入睡，睡眠时间达到6-8小时/天。2.功能恢复：入院1周内肩关节前屈达90°、外展达60°、后伸达30°；2周内前屈达120°、外展达90°、后伸达45°，内旋可触及腰部，外旋达40°；出院时能独立完成穿衣、梳头、洗脸等日常生活活动，肩周肌群肌力恢复至4级以上。3.心理状态改善：入院1周内患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能主动与医护人员沟通病情，积极配合治疗护理。4.知识掌握：患者及家属出院前能复述急性肩关节周围炎的病因、治疗原则、功能锻炼方法及注意事项，掌握自我护理技巧。5.皮肤完整性：住院期间患者皮肤黏膜完整，无压疮、烫伤等皮肤损伤发生。（三）护理措施计划1.疼痛护理：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如塞来昔布）口服，观察药物疗效及不良反应；采用冷敷、热敷、红外线照射、超声波治疗等物理疗法缓解疼痛；指导患者正确摆放肩关节功能位，避免压迫疼痛部位；通过听音乐、聊天等方式转移患者注意力，减轻疼痛感知。2.功能锻炼护理：根据患者病情制定个性化功能锻炼计划，急性期（入院1-3天）以被动锻炼为主，如钟摆运动、被动前屈、外展训练；缓解期（入院4-7天）逐渐过渡到主动辅助锻炼，如爬墙运动、毛巾操、滑轮训练；恢复期（入院8-14天）加强主动锻炼，增加锻炼强度和频率，如肩关节环绕、外旋内旋训练等。锻炼过程中密切观察患者反应，避免过度锻炼加重损伤。3.心理护理：主动与患者沟通，倾听其主诉，给予心理支持和安慰；向患者讲解疾病的发生发展过程、治疗效果及成功案例，增强其治疗信心；指导患者采用深呼吸、放松训练等方法缓解焦虑情绪；鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。4.健康教育：采用口头讲解、图文手册、视频演示等方式向患者及家属进行健康教育；内容包括疾病病因、临床表现、治疗方法、用药指导、功能锻炼要点、日常生活注意事项等；定期评估患者及家属的知识掌握情况，及时补充讲解。5.皮肤护理：定期协助患者翻身，每2小时一次，避免*局部皮肤长期受压；保持皮肤清洁干燥，穿着宽松柔软的衣物；进行红外线照射等物理治疗时，严格控制温度和时间，避免烫伤；观察皮肤状况，发现异常及时处理。三、护理过程与干预措施（一）入院第1天护理干预1.病情观察与评估：入院后立即为患者测量生命体征，进行专科评估，记录肩关节活动度及VAS疼痛评分（静止5分，活动8分）。密切观察患者疼痛性质、部位、持续时间及诱发因素，观察肩关节有无肿胀、皮肤温度变化。2.疼痛护理：遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mg口服，告知患者药物服用方法及注意事项（饭后服用，避免胃肠道刺激）。协助患者取舒适体位，右肩下垫软枕，保持肩关节轻度外展（约30°），避免内收内旋位压迫疼痛部位。给予右肩关节冷敷治疗，使用冰袋外包毛巾敷于肩峰下疼痛明显处，每次15-20分钟，间隔2小时一次，减轻*局部炎症反应和疼痛。3.功能锻炼指导：因患者疼痛剧烈，今日以休息为主，指导患者进行轻柔的钟摆运动：患者站立，双脚与肩同宽，身体前倾，右上肢自然下垂，以肩关节为中心，像钟摆一样前后、左右摆动，幅度由小到大，每次10-15分钟，每天2次。锻炼过程中护士在旁守护，避免患者因疼痛导致动作不协调而摔倒。4.心理护理：与患者进行耐心沟通，了解其焦虑原因，向患者介绍主管医生、责任护士及病房环境，减轻其陌生感。讲解急性肩关节周围炎的疾病特点，告知通过规范治疗和护理，预后良好，缓解其焦虑情绪。指导患者听舒缓音乐，转移注意力。5.健康教育：向患者及家属发放急性肩关节周围炎健康教育手册，讲解疾病的病因（如年龄增长、肩关节劳损、受凉等）及治疗原则（止痛、消炎、功能锻炼相结合）。告知患者避免提重物、剧烈运动，注意肩关节保暖。6.皮肤护理：协助患者更换宽松衣物，检查全身皮肤状况，尤其是肩胛部、骶尾部等骨隆突部位，皮肤完整无异常。指导患者定时变换体位，避免长时间保持同一姿势。（二）入院第2-3天护理干预1.病情观察：患者生命体征平稳，血压波动在130-140/80-85mmHg。VAS疼痛评分降至静止时3分，活动时5分，夜间睡眠质量有所改善，睡眠时间约6小时。肩关节压痛较前减轻，活动度无明显变化（前屈45°，外展30°，后伸10°）。未出现药物不良反应。2.疼痛护理：继续遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mg口服，每日2次。今日起改为热敷治疗，使用热毛巾敷于右肩关节，每次20-30分钟，每天3次，促进*局部血液循环，缓解肌肉痉挛。下午给予红外线照射治疗，采用红外线灯距离右肩30-40-，温度以患者感觉温热舒适为宜，每次20分钟，治疗过程中护士全程守护，避免烫伤。3.功能锻炼指导：在钟摆运动基础上，增加被动前屈和外展训练。被动前屈训练：护士站在患者右侧，一手托住患者右肘关节，另一手握住右手腕，缓慢将右上肢向前抬起至疼痛耐受极限（约50°），保持5-10秒后缓慢放下，每次10-15次，每天2次。被动外展训练：方法类似前屈训练，将上肢向外侧抬起至疼痛耐受极限（约35°），每次10-15次，每天2次。锻炼后协助患者按摩肩周肌肉，放松紧张肌群。4.心理护理：患者焦虑情绪有所缓解，能主动与护士交流锻炼感受。鼓励患者坚持功能锻炼，告知其疼痛缓解后活动度会逐渐改善。家属陪伴时间增加，患者情绪较前稳定，SAS评分降至58分。5.健康教育：重点讲解功能锻炼的重要性，告知患者急性期适当的被动锻炼可防止肩关节粘连，促进功能恢复。指导家属协助患者进行被动锻炼的正确方法，避免动作粗暴导致损伤。6.皮肤护理：协助患者翻身每2小时一次，检查皮肤状况良好，无红肿、压疮迹象。红外线照射后皮肤无灼热感及红肿。（三）入院第4-7天护理干预1.病情观察：患者生命体征稳定，VAS疼痛评分降至静止时2分，活动时3分，夜间能安静入睡，睡眠时间达7-8小时。肩关节压痛明显减轻，活动度较前改善：前屈80°，外展55°，后伸25°。肩周肌群肌力恢复至3+级。复查血常规、血沉、C反应蛋白均在正常范围。2.疼痛护理：遵医嘱将塞来昔布胶囊剂量调整为200mg口服，每日1次。继续给予热敷和红外线照射治疗，患者疼痛控制良好，未出现不适。3.功能锻炼指导：进入缓解期，锻炼方式由被动锻炼逐渐过渡到主动辅助锻炼。（1）爬墙运动：患者面对墙壁站立，双脚分开与肩同宽，右手指尖接触墙壁，逐渐向上爬行，直至疼痛耐受极限（约80°），在该位置做标记，保持5-10秒后缓慢下滑，每次15-20次，每天3次。每天记录爬行高度，观察x情况。（2）毛巾操：患者站立或坐位，双手背后握住毛巾两端，健侧手在上，患侧手在下，健侧手向上牵拉毛巾，带动患侧手向上移动，直至疼痛耐受极限，保持5-10秒后缓慢放下，每次10-15次，每天2次。（3）滑轮训练：在病房天花板安装滑轮，绳子两端系上把手，患者双手各握一个把手，健侧手向下拉动绳子，带动患侧手向上抬起，进行肩关节前屈和外展训练，每次10-15次，每天2次。锻炼过程中护士指导患者掌握正确动作要领，避免过度用力。4.心理护理：患者看到肩关节活动度逐渐改善，信心增强，焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至45分。主动参与功能锻炼，与病友交流锻炼经验。护士及时给予肯定和鼓励，增强其坚持锻炼的动力。5.健康教育：向患者讲解药物减量的原因，告知其疼痛缓解后可逐渐减少止痛药用量，避免长期服用引起不良反应。指导患者在日常生活中注意保护肩关节，如穿衣时先穿患侧，再穿健侧；脱衣时先脱健侧，再脱患侧；避免用患侧手提重物、长时间举臂等。6.皮肤护理：继续做好皮肤护理，患者皮肤完整，无异常情况。指导患者保持皮肤清洁，出汗后及时更换衣物。（四）入院第8-14天护理干预1.病情观察：患者生命体征平稳，VAS疼痛评分维持在1-2分，肩关节活动度进一步改善：前屈125°，外展95°，后伸45°，内旋可触及腰部，外旋45°。肩周肌群肌力恢复至4级。患者能独立完成穿衣、梳头、洗脸等日常生活活动。2.疼痛护理：患者疼痛基本缓解，遵医嘱停用塞来昔布胶囊。继续给予红外线照射治疗，每周3次，巩固疗效。3.功能锻炼指导：进入恢复期，以主动锻炼为主，增加锻炼强度和难度。（1）肩关节环绕运动：患者站立，双脚与肩同宽，双手自然下垂，以肩关节为中心，缓慢做顺时针和逆时针方向的环绕运动，幅度由小到大，每次20-30圈，每天2次。（2）外旋内旋训练：患者坐位，右肘屈曲90°贴于体侧，前臂自然下垂，手握哑铃（初始重量0.5kg），缓慢向外旋转前臂至最大角度，保持3-5秒后缓慢回位，再向内旋转至最大角度，每次15-20次，每天2次。逐渐增加哑铃重量至1kg。（3）爬墙运动进阶：患者侧对墙壁站立，右手指尖接触墙壁，逐渐向上爬行至疼痛耐受极限，每次15-20次，每天3次，进一步改善肩关节外展功能。4.心理护理：患者对治疗效果非常满意，情绪愉悦，无焦虑情绪，SAS评分降至40分。主动向护士分享康复心得，表示出院后会坚持功能锻炼。5.健康教育：进行出院前健康教育，内容包括：（1）功能锻炼：强调出院后坚持长期功能锻炼的重要性，制定家庭锻炼计划，告知患者每种锻炼动作的次数、频率及注意事项，避免自行减少锻炼量或停止锻炼导致病情复发。（2）日常生活指导：注意肩关节保暖，避免受凉；避免长时间保持同一姿势，工作或做家务时每隔1小时活动肩关节5-10分钟；选择合适的枕头，避免过高或过低，保持肩关节自然放松。（3）复查指导：告知患者出院后1个月、3个月来院复查，如出现肩关节疼痛加重、活动度下降等情况，及时就诊。6.皮肤护理：出院前再次检查患者皮肤状况，完整无异常。指导患者回家后继续注意皮肤护理，尤其是进行家庭物理治疗时，避免烫伤。四、护理反思与改进（一）护理成效本次护理个案中，通过对患者实施全面、系统的护理干预，取得了较好的护理效果。患者入院时VAS疼痛评分8分，出院时降至1-2分，疼痛得到有效控制；肩关节活动度显著改善，从入院时前屈45°、外展30°、后伸10°恢复至出院前前屈125°、外展95°、后伸45°，能独立完成日常生活活动；焦虑情绪明显缓解，SAS评分从65分降至40分；患者及家属掌握了急性肩关节周围炎的相关知识和功能锻炼方法；住院期间皮肤完整性良好，无并发症发生。患者对护理工作满意度较高，出院时给予好评。（二）护理不足1.功能锻炼指导的个体化程度有待提高：虽然根据患者病情制定了锻炼计划，但在实际执行过程中，对患者锻炼后的疲劳程度和肌肉反应评估不够细致，未能及时根据患者的具体情况调整锻炼强度和频率。例如，在入院第5天患者进行爬墙运动后，出现肩周肌肉轻微酸痛，未及时减少锻炼次数，导致次日酸痛加重，影响了锻炼效果。2.心理护理的深度不够：在护理过程中，虽然关注了患者的焦虑情绪，但主要采用一般性的安慰和讲解方法，未能针对患者的个性特点和心理需求进行个性化的心理干预。例如，患者作为退休教师，对自身形象和生活质量要求较高，担心肩关节功能恢复不佳影响社交活动，这一深层心理需求未得到充分挖掘和干预。3.健康教育的形式较为单一：健康教育主要采用口头讲解和发放手册的方式，缺乏互动性和趣味性，患者及家属的参与度不够高。部分内容讲解过于专业，患者理解困难，导致知识掌握不够牢固，如对肩关节周围炎的病理生理机制讲解过多，而对实际生活中的注意事项强调不够。4.多学科协作不够紧密：急性肩关节周围炎的治疗护理需要骨科医生、康复师、护士等多学科人员的协作，但在本次护理过程中，与康复师的沟通交流较少，未能及时获取专业的康复指导意见，功能锻炼计划的制定主要依赖护士的临床经验，缺乏康复师的专业评