急性心力衰竭抢救的护理个案

急性心力衰竭抢救的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，72岁，于2025年6月15日14:30因“突发呼吸困难、胸闷2小时，加重伴端坐呼吸30分钟”由家属急送入院。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，被迫端坐位。入院时体温36.8℃，脉搏132次/分，呼吸34次/分，血压185/105mmHg，血氧饱和度88%（未吸氧状态）。患者为退休工人，否认吸烟饮酒史，已婚，育有1子1女，家属陪护到位，对病情知晓并积极配合治疗。（二）主诉与现病史患者2小时前在家中活动后突然出现胸闷、气短，伴咳嗽，咳少量白色泡沫痰，无胸痛、头晕、黑矇等症状。家属给予“速效救心丸”10粒含服后症状无明显缓解，30分钟前上述症状加重，出现端坐呼吸，咳粉红色泡沫样痰，烦躁不安，遂拨打120急救入院。急诊查心电图示：窦性心动过速，ST-T段Ⅱ、Ⅲ、aVF导联压低0.1-0.2mV；胸片示：心影增大（心胸比0.62），肺门影浓，双肺中下野可见大片状模糊阴影，符合急性肺水肿表现；急诊血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaO₂55mmHg，PaCO₂38mmHg，BE-5mmol/L；BNP1860pg/ml；肌钙蛋白I0.35ng/ml（参考值＜0.04ng/ml）。急诊以“急性心力衰竭、急性肺水肿”收入心内科重症监护病房（CCU）。（三）既往史患者既往有“高血压病”病史15年，最高血压190/110mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在140-150/85-95mmHg；“2型糖尿病”病史10年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L；“冠心病稳定型心绞痛”病史5年，长期服用“阿司匹林肠溶片100mgqd”“阿托伐他汀钙片20mgqn”，近1年未发作心绞痛。否认慢性支气管炎、胃溃疡等病史，否认药物过敏史，否认手术、输血史。（四）体格检查T36.8℃，P132次/分，R34次/分，BP185/105mmHg，SpO₂88%（未吸氧）。神志清楚，烦躁不安，端坐呼吸，口唇发绀。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。胸廓对称，双肺呼吸音粗，满布湿性啰音及哮鸣音，以双肺中下野为著。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1.5-，搏动增强，心界向左下扩大。心率132次/分，律齐，心音有力，P₂＞A₂，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢轻度凹陷性水肿，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.5%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L；生化检查：血钾3.4mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L，血肌酐125μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，空腹血糖8.2mmol/L，糖化血红蛋白7.3%；心肌酶谱：肌酸激酶（CK）180U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L，乳酸脱氢酶（LDH）240U/L；肌钙蛋白I0.35ng/ml；BNP1860pg/ml；凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒，INR1.05；血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaO₂55mmHg，PaCO₂38mmHg，BE-5mmol/L，HCO₃⁻18mmol/L。2.影像学检查：胸片：心影增大，心胸比0.62，肺门影浓，双肺中下野可见大片状模糊阴影，肋膈角模糊；心脏彩超：左心室舒张末期内径65mm，左心室收缩末期内径50mm，左心室射血分数（LVEF）35%，室间隔厚度12mm，左心室后壁厚度11mm，左心房内径40mm，右心室内径25mm，肺动脉收缩压45mmHg，提示左心室扩大，左心功能不全，室壁运动普遍减弱，二尖瓣轻度反流。3.心电图：窦性心动过速，心率132次/分，ST-T段Ⅱ、Ⅲ、aVF导联压低0.1-0.2mV，V4-V6导联T波低平。（六）病情评估患者入院时处于急性心力衰竭失代偿期，Kill-分级Ⅳ级（双肺满布湿性啰音），存在严重气体交换障碍、心输出量减少、体液过多等问题。主要危险因素包括：高龄、高血压病史控制不佳、糖尿病病史、冠心病基础疾病；诱因考虑为活动后心肌耗氧量增加，诱发急性左心衰竭。目前患者生命体征不稳定，血氧饱和度低，随时可能出现呼吸衰竭、心源性休克、恶性心律失常等危及生命的并发症，需立即启动紧急抢救护理措施。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与急性肺水肿导致肺通气及换气功能障碍有关；2.心输出量减少与心肌收缩力下降、心脏负荷过重有关；3.体液过多与心功能不全导致体循环淤血有关；4.恐惧与呼吸困难、病情危急及对治疗预后不确定有关；5.潜在并发症：呼吸衰竭、心源性休克、恶性心律失常、电解质紊乱、肾功能不全。（二）护理目标1.短期目标（24小时内）：患者呼吸困难缓解，呼吸频率降至12-20次/分，血氧饱和度维持在95%以上；心率控制在80-100次/分，血压降至130-150/80-90mmHg；双肺湿性啰音明显减少；情绪稳定，恐惧缓解。2.中期目标（3-7天）：患者生命体征平稳，心功能改善（Kill-分级降至Ⅱ级以下），LVEF较前提高；水肿消退，体重稳定；实验室指标（BNP、肌钙蛋白I、电解质、血气分析）恢复正常或接近正常。3.长期目标（出院前）：患者掌握急性心力衰竭的诱发因素及自我护理方法，能够正确遵医嘱服药，避免再次急性发作；生活质量提高，可进行轻微日常活动。（三）护理措施计划1.气体交换受损护理：立即给予高流量鼻导管吸氧（6-8L/min），必要时面罩吸氧或无创呼吸机辅助通气；采取端坐位，双下肢下垂，减少回心血量；密切监测血氧饱和度、呼吸频率及深度、血气分析变化；观察咳嗽、咳痰情况，记录痰的颜色、性质及量。2.心输出量减少护理：严密监测生命体征（心率、血压、呼吸、体温），每15-30分钟记录一次，病情稳定后改为每1-2小时记录一次；监测心电图变化，及时发现心律失常；遵医嘱应用利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药物等，观察药物疗效及不良反应；严格控制液体入量，记录24小时出入量，维持出入量负平衡（每日负平衡500-1000ml）。3.体液过多护理：评估双下肢水肿程度，每日测量体重（固定时间、固定衣物、固定磅秤）；遵医嘱应用利尿剂，观察利尿剂效果及电解质变化，尤其是血钾；给予低盐饮食（每日盐摄入量＜2g），限制液体摄入（每日液体入量＜1500ml）；保持皮肤清洁干燥，避免长时间受压，预防压疮。4.恐惧护理：主动与患者及家属沟通，解释病情及抢救措施，缓解其紧张焦虑情绪；抢救过程中保持镇静，动作迅速轻柔，给予患者心理支持；鼓励家属陪伴，增加患者安全感；病情稳定后，向患者及家属介绍疾病相关知识及治疗预后，增强其治疗信心。5.并发症预防护理：密切监测血气分析，若出现PaO₂＜60mmHg、PaCO₂＞50mmHg，及时报告医生，做好气管插管及有创呼吸机辅助通气准备；监测血压、意识、皮肤温度及尿量，若出现血压＜90/60mmHg、意识模糊、皮肤湿冷、尿量＜30ml/h，提示心源性休克，立即配合医生抢救；监测心电图，警惕室性早搏、室速、室颤等恶性心律失常，备好除颤仪及急救药品；定期复查电解质，尤其是血钾，避免低钾血症或高钾血症；监测肾功能（血肌酐、尿素氮）及尿量，评估肾功能情况，避免肾损伤。三、护理过程与干预措施（一）紧急抢救护理（入院后0-2小时）患者入院后立即送入CCU，安置于监护病床，连接心电监护仪，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度。给予端坐位，双下肢下垂，遵医嘱给予高流量鼻导管吸氧8L/min，血氧饱和度逐渐升至92%。同时建立两条静脉通路，一条用于快速补液及给药，另一条用于常规输液。遵医嘱立即给予吗啡3mg静脉推注（st），以镇静、扩张血管，减轻心脏负荷；呋塞米40mg静脉推注（st），促进利尿，减少血容量；硝酸甘油5mg加入5%葡萄糖注射液50ml中以5μg/min静脉泵入，根据血压调整泵速，目标血压降至140-150/80-90mmHg。抢救过程中，患者仍烦躁不安，咳大量粉红色泡沫样痰，双肺啰音无明显减少，血氧饱和度维持在90-92%。遵医嘱调整硝酸甘油泵速至10μg/min，15分钟后患者血压降至150/90mmHg，心率120次/分。再次给予呋塞米20mg静脉推注，30分钟后患者尿量约200ml，咳嗽较前减轻，痰量减少，双肺啰音较前减少，血氧饱和度升至94%。期间密切观察患者意识状态，未出现呼吸抑制、血压过低等吗啡不良反应；观察尿量及尿液颜色，未出现血尿等情况。同时采集血标本复查血气分析、电解质、BNP、肌钙蛋白I。复查血气分析（吸氧8L/min）：pH7.38，PaO₂75mmHg，PaCO₂36mmHg，BE-2mmol/L；血钾3.3mmol/L，血钠133mmol/L；BNP1650pg/ml；肌钙蛋白I0.32ng/ml。根据血钾结果，遵医嘱给予10%氯化钾注射液10ml加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，缓慢滴注，预防低钾血症。（二）病情监测与护理（入院后2-24小时）入院后2-6小时，每30分钟监测一次生命体征：患者心率维持在100-110次/分，血压135-150/80-90mmHg，呼吸25-30次/分，血氧饱和度94-96%（吸氧6L/min）。继续给予硝酸甘油静脉泵入，维持泵速8μg/min；每8小时静脉推注呋塞米20mg，期间尿量共约800ml，24小时出入量负平衡500ml。患者咳嗽、咳痰明显减轻，仅咳少量白色泡沫痰，双肺湿性啰音减少至双肺中下野。入院后6-12小时，生命体征逐渐平稳，心率降至90-100次/分，血压130-140/80-85mmHg，呼吸20-25次/分，血氧饱和度95-97%（吸氧4L/min）。遵医嘱将硝酸甘油泵速调整至5μg/min，改为每1小时监测一次生命体征。复查血钾3.5mmol/L，血钠134mmol/L；肾功能：血肌酐118μmol/L，尿素氮7.8mmol/L。患者情绪逐渐稳定，能配合治疗及护理，家属焦虑情绪也有所缓解。入院后12-24小时，生命体征稳定：体温36.7℃，心率85-95次/分，呼吸18-22次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度97-98%（吸氧2L/min）。双肺湿性啰音基本消失，仅双肺底可闻及少许湿性啰音。遵医嘱停用硝酸甘油静脉泵入，改为口服硝酸异山梨酯片10mgtid。继续给予呋塞米20mg静脉推注一次，24小时总尿量约1500ml，出入量负平衡800ml。患者可在床上轻微活动，无明显呼吸困难。复查BNP1050pg/ml，肌钙蛋白I0.20ng/ml；血气分析（吸氧2L/min）：pH7.40，PaO₂90mmHg，PaCO₂38mmHg，BE-1mmol/L。（三）药物治疗护理1.利尿剂护理：患者主要使用呋塞米静脉推注，护理过程中密切观察利尿效果，记录尿量及尿色，每日测量体重，观察水肿消退情况。入院第1天体重72kg，第2天体重70.5kg，水肿较前减轻。同时监测电解质，尤其是血钾，因呋塞米易导致低钾血症，入院后第1天复查血钾3.3mmol/L，遵医嘱给予补钾治疗，第2天复查血钾3.6mmol/L，第3天复查血钾3.8mmol/L，电解质维持在正常范围。未出现利尿剂所致的低血压、耳毒性等不良反应。2.血管扩张剂护理：初期使用硝酸甘油静脉泵入，严格控制泵速，从小剂量开始，根据血压调整。护理过程中密切监测血压变化，避免血压过低（收缩压＜90mmHg）。患者在泵入硝酸甘油期间，血压维持在目标范围，未出现头晕、头痛等不良反应。改为口服硝酸异山梨酯片后，指导患者饭后服用，观察有无面部潮红、头痛等不适，患者未出现明显不良反应。3.正性肌力药物护理：入院第2天，患者心率85次/分，血压130/80mmHg，LVEF35%，遵医嘱给予左西孟旦注射液12.5mg加入5%葡萄糖注射液50ml中以0.05μg/（kg·min）静脉泵入，持续24小时。护理过程中密切监测心率、血压、心电图变化，观察有无心律失常、低血压等不良反应。泵入期间患者心率维持在80-90次/分，血压125-135/75-85mmHg，未出现心律失常，泵入结束后复查LVEF40%，心功能较前改善。4.基础疾病药物护理：继续给予患者硝苯地平缓释片20mgbid控制血压，二甲双胍缓释片0.5gbid控制血糖，阿司匹林肠溶片100mgqd抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片20mgqn调脂治疗。指导患者按时服药，监测血压、血糖变化，患者血压控制在120-140/75-85mmHg，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。（四）基础护理与生活护理1.体位护理：入院初期患者需绝对卧床休息，采取端坐位或半坐卧位，双下肢下垂，减轻心脏负荷。病情稳定后，指导患者逐渐改变体位，从床上坐起、床边站立到室内缓慢行走，避免突然改变体位引起体位性低血压。2.饮食护理：给予低盐、低脂、低糖、易消化饮食，每日盐摄入量＜2g，液体摄入量＜1500ml。指导患者少食多餐，避免过饱，防止加重心脏负担。避免食用辛辣、刺激性食物，多食用新鲜蔬菜、水果，保持大便通畅。患者食欲逐渐恢复，能遵医嘱进食。3.皮肤护理：患者双下肢有轻度水肿，每日用温水擦拭皮肤，保持皮肤清洁干燥。定时翻身，每2小时翻身一次，避免*局部皮肤长时间受压。使用气垫床，预防压疮。患者住院期间皮肤完整，未发生压疮。4.口腔护理：每日给予口腔护理2次，保持口腔清洁，预防口腔感染。患者口腔黏膜完整，无异味。5.排便护理：指导患者养成定时排便的习惯，避免用力排便，防止腹压增加加重心脏负担。给予缓泻剂（乳果糖口服液10mlqn），患者排便通畅，未出现便秘。（五）病情变化观察与处理（入院后2-7天）入院第3天，患者在床边站立时突然出现头晕、乏力，心率95次/分，血压110/70mmHg，血氧饱和度96%。立即扶患者卧床休息，给予吸氧3L/min，监测生命体征。10分钟后患者头晕症状缓解，血压升至125/80mmHg。分析原因可能为体位性低血压，与患者长期卧床、血管调节能力下降有关。后续指导患者改变体位时动作缓慢，遵循“卧位-坐位-站立”的顺序，每次改变体位后停留3-5分钟，无再次出现体位性低血压。入院第5天，患者出现咳嗽、咳黄色黏痰，体温37.8℃，血常规：白细胞计数13.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85%，考虑合并肺部感染。遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每12小时一次。护理过程中密切监测体温变化，观察咳嗽、咳痰情况，指导患者有效咳嗽咳痰，给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg）bid，促进痰液排出。3天后患者体温恢复正常，咳嗽、咳痰症状缓解，复查血常规正常。入院第7天，患者生命体征平稳，心率80次/分，血压130/80mmHg，呼吸18次/分，血氧饱和度98%（未吸氧）。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。双下肢水肿完全消退。复查BNP450pg/ml，肌钙蛋白I0.03ng/ml；心脏彩超：LVEF45%；电解质、肾功能、血糖均正常。患者可进行室内缓慢行走，无明显呼吸困难，心功能Kill-分级降至Ⅰ级。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.抢救及时果断：患者入院后，立即启动急性心力衰竭抢救流程，迅速给予吸氧、端坐位、建立静脉通路、应用急救药物等措施，为患者争取了宝贵的治疗时间，有效缓解了病情。在抢救过程中，护士密切观察病情变化，及时调整护理措施，如根据血氧饱和度调整吸氧浓度、根据血压调整硝酸甘油泵速等，体现了较强的应急处理能力。2.病情监测细致：护理过程中严格执行病情监测计划，尤其是在抢救初期每15-30分钟监测一次生命体征，及时发现病情变化。同时密切监测实验室指标（BNP、肌钙蛋白I、电解质、血气分析）和影像学检查结果，为医生调整治疗方案提供了准确依据。例如，根据血钾结果及时给予补钾治疗，预防了低钾血症的发生。3.基础护理到位：重视患者的基础护理和生活护理，如体位护理、饮食护理、皮肤护理、口腔护理等，有效预防了压疮、口腔感染、便秘等并发症的发生。同时，针对患者的心理状态，给予及时的心理支持，缓解了患者及家属的恐惧焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。4.多学科协作良好：在患者治疗过程中，与医生、营养师、康复师等多学科团队密切协作。营养师根据患者的病情制定了低盐、低脂、低糖的饮食方案；康复师指导患者进行循序渐进的康复训练，促进了患者心功能的恢复和生活质量的提高。（二）护理不足1.病情观察的预见性有待提高：入院第3天患者出现体位性低血压，虽然及时处理后症状缓解，但在患者首次下床活动前，对体位性低血压的风险评估不足，未提前采取有效的预防措施，如逐渐增加活动量、监测卧位和立位血压等。2.患者及家属健康教育的深度不够：在患者病情稳定后，虽然对患者及家属进行了疾病相关知识的宣教，但内容不够系统全面，尤其是在急性心力衰竭的诱发因素、自我监测方法（如体重、尿量、血压的监测）、药物不良反应的观察等方面讲解不够深入，导致患者及家属对疾病的认知程度有待进一步提高。3.康复护理的个性化不足：在患