3.1.2 附件：课件 临床诊疗指南与临床技术操作规范

临床诊疗指南与临床技术操作规范**镇卫生院一、临床诊疗指南**镇卫生院1.控制出现出血及休克处理【概述】当血液（主要指红细胞）从血管或心脏出至组织间隙、体腔内或身体外面，称为出血，流入（进入）体腔或组织间隙的为内出血，流出体外称外出血。控制出血示采取各种止血方法、紧急措施抢救出血伤员，防止因大出血引起休克甚至死亡，达到快速，有效、安全的止血目的，它对挽救伤员生命具有特殊意义。休克是指机体受到强烈致病因素侵袭，有效循环血量锐减、全身脏器组织中的微循环灌流不足、细胞缺氧所致的一种危急的临床综合征。【临床表现】1.急性出血是外伤后早期致死的主要原因，因此血液示维持生命的重要物质保障。成人的血液约占自身体重的8%，外伤出血时，当失血量达到总血量的20%以上时，出现明显的休克症状。当失血量达到总血量的40%时，就有生命危险。2.休克常为大失血所致的临床表现，有神志淡漠、烦躁不安、反应迟钝、口唇青紫、皮肤湿冷、脉搏细弱或摸不到，心律加快、血压下降、血色素降低、尿量减少、中心静脉压下降；在无严重外出血可见时必须考虑胸、腹内脏的损伤，骨盆骨折、四肢长骨骨折等。【诊断要点】1.休克诊断要点（1）神志：烦躁不安，表现淡漠，意识模糊，甚至昏迷。（2）皮肤：苍白，湿冷，口唇及肢体发绀。（3）呼吸：浅快，微弱。（4）脉搏：细速，口渴，尿量<20ml/h。（5）收缩压降至90mmhg以下，脉压<20mmhg。2.判断出血的性质对抢救具有一定的指导意义。出血的特点：按损伤的血管性质分类：(1)动脉出血：血色鲜红，血液由伤口向体外喷射，危险性大。（2）静脉出血：血色暗红，血液不停地流出。（3）毛细血管出血：血色鲜红，血液从整个创面渗出，危险性小。出血的种类:根据出血部位的不同分类：（1）外出血：由皮肤损伤向体外流出血液，能够看见出血情况。（2）内出血：深部组织和内脏损伤，血液由破裂的血管流入组织或脏器、体腔内，从体表看不见出血。**镇卫生院【治疗方案及原则】1.抢救措施平卧少搬动，保持安静，保暖。2.保持呼吸道通畅，用鼻导管或面罩给养。3.特别护理尽早建立静脉通道，必要时深静脉置管，血流动力学监测。4.升压药多巴胺20-80mg加入100ml液体中静脉滴注，必要时加用间羟胺10-20mg。5.扩容剂用葡萄糖苷，706代血浆，羟乙基淀粉200/0.5氯化钠注射液（贺斯），输血。6.病因治疗低血容量性休克：输血或贺斯静脉滴注，必要时手术止血。7.纠正酸中毒5%碳酸氢钠100-200ml静脉滴注，根据血气结果调节用量。8.纠正低血压在以上治疗的基础上，若血压仍不稳定，选用血管扩张剂，如酚妥拉明10-20mg，加入100ml液体中静脉滴注，硝普钠50-100mg加入250-500ml液体中静脉滴注。硝酸甘油10mg加入250-500ml液体中静脉滴注，小于14滴/分。9.防治并发症防治肾衰竭、ARDS、MODS、MOF等并发症。休克抢救程序：1.维护重要脏器供血供氧畅通气道，双鼻管输氧，以流量2-4L/min为宜，必要时建立人工气道；体位：头与双下肢均抬高20°左右，对严重休克的患者应去枕平卧位；开放静脉通道或双条静脉通道，低温者保暖，高热者物理降温。2.迅速病因治疗创伤性：止痛、包扎、固定，内脏破裂及早探查，失血、低血容量性：扩容、输血、中分子葡萄糖苷、血浆、白蛋白等。3.严密观察病情，及时而详细地记录病情变化。4.完善各种辅助检查。5.补足血容量，纠正酸中毒，改善脏器灌注。**镇卫生院【处置】1.止血在创伤中主要因大量出血而出现的休克，控制出血量是创伤性休克急救处理的紧急措施，成年人出血量超过800-1000ml就可引起休克，危及生命。控制出血有六种有效止血方法。（1）压迫止血法：针对小的创口出血。需用生理盐水冲洗消毒患部，然后覆盖多层消毒纱布用绷带扎紧包扎。（2）指压止血法：只使用于头面颈部及四肢的动脉出现急救，注意压迫时间不能过长。头顶部出血:在伤侧耳前，对准下颌耳屏上前方1.5cm处，用拇指压迫颞浅动脉。头颈部出血：四个手指并拢对准颈部胸锁乳突肌中段内侧，将颈总动脉压向颈椎。注意不能同时压迫两侧颈总动脉，以免造成脑缺血坏死。压迫时间也不能太久，以免造成危险。上臂出血：一手抬高患肢，另一手四指对准上臂中段内侧压迫肱动脉。手掌出血：将患肢抬高，用两手拇指分别压迫手腕部的尺、桡动脉。足部出血：用两手拇指分别压迫足背动脉和内踝与跟腱之间的胫后动脉。（3）指屈肢加垫止血法：当前臂或小腿出血时，可在肘窝、膝窝内放以纱布垫、棉花团或毛巾、衣服等物品，屈曲关节，用三角巾作“8”字形固定。但骨折或关节脱位者不能使用。（4）橡皮止血带止血：常用的止血带是三尺左右长的橡皮管。注意使用止血带要加垫，不要直接扎在皮肤上。每隔45分钟放松止血带2-3分钟，放松时慢慢用指压法代替。上止血带的部位在上臂上1/3处、大腿中上段，操作时要注意使用的材料、止血带的松紧程度、标记时间等问题。（5）绞紧止血法：把三角巾折成带形，打一个活结，取一根小棒穿在带子外侧绞紧，将绞紧后的小棒插在活结小圈内固定。**镇卫生院（6）填塞止血法：将消毒的纱布、棉垫、急救包填塞、压迫在创口内，外用绷带、三角巾包扎，松紧度以达到止血为宜。2.迅速扩充血容量抢救休克的患者首要措施是补充血容量。输液的部位应选择表浅、较粗的静脉。加快输液速度。一般需同时开放两条静脉，一条作扩容，给予少量生理盐液，以备输血或输平衡液，既能扩张细胞外液，又能兼补血容量和电解质，降低肾衰的发生等优点，还可输一定量的低分子葡萄糖苷或706代血浆等胶体液，用于维持胶体渗透压、扩容、疏通循环、增加心肌收缩力，起到抗休克的作用；另一条则为及时输入各种抢救药品，达到增加有效循环量的目的。3.保持呼吸道通畅，迅速清除口腔及呼吸道内分泌及异物，遇有喉头水肿或昏迷者舌后坠可用舌钳夹出。必要时立即进行气管插管，给予氧气吸入，及时改善缺氧状态。4.及早发现休克早期状态要严密观察患者神志与表情。严密观察脉搏与血压的变化示抢救休克的关键。大部分休克患者均伴有呼吸频率及幅度代偿增加，当出现呼吸加深加快或变浅不规则，并出现鼻翼扇动，提示病情恶化，应严密观察及时处理。严格监测中心静脉压、尿量极为重要。体温：休克患者体温一般偏低，如患者突然体温升高表示有其他感染，要及时处理。5.加强基础护理室温保持在18-20℃，温度太高会增加组织的代谢率，从而增加氧气的消耗量，维持适当的舒适，减少不必要的活动，让患者充分休息。**镇卫生院2.支气管哮喘【概述】支气管哮喘（简称哮喘）是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、淋巴细胞等多种炎症细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应和广泛的、可逆性气流阻塞。【临床表现】1．常有明确的诱因①呼吸道病毒感染；②生物性刺激因素：吸人花粉、尘螨、真菌等；③理化刺激因素：冷空气、烟雾、刺激性气体等；④药物：非甾体类抗感染药、|3受体阻断剂等；⑤运动、精神紧张及内分泌因素等。2．有反复发作史，常有到医院就诊经历。3．发作时为带哮鸣音的呼气性呼吸困难，可伴有过敏性鼻炎、鼻窦炎、反流性食管炎等疾病。4．在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。5．上述症状可经治疗缓解或自行缓解。6．动脉血气早期由于过度通气PaC02下降，一旦出现潴留则预示着病情严重。病情严重时Pa02可下降，出现呼吸性酸中毒和（或）代谢性酸中毒。7．胸部X线显示肺过度通气，透过度增加。合并呼吸道感染时可见肺纹理增粗及炎症浸润影。注意有无肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在。**镇卫生院【诊断要点】1．反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽。2．发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3．上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4．除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5．临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性：(1)支气管激发试验或运动试验阳性。(2)支气管舒张试验阳性。(3)最大呼气流量(PEF)日内变异率或昼夜波动率≥20%。。符合1～4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。【治疗方案及原则】 1．氧疗可用鼻导管或面罩给予充分饱和湿化的氧疗，使Sa02≥90%。 2．肾上腺素0.3～0.5mg皮下注射，必要时20分钟后可重复一次，最大总量不超过Img。3.β2受体激动剂(1)福莫特罗：1～2喷／次，2次／日吸入。(2)左旋沙丁胺醇：1～2喷／次，4次／日吸入。**镇卫生院4．抗胆碱能药物(1)溴化异丙托品1～3喷／次，3～4次／日吸入。(2)与β2受体激动剂联合应用效果更好。5．氨茶碱加入葡萄糖溶液中，缓慢静脉注射[注射速度不宜超过0．25mg/(kg．min)]或静脉滴注，适用于近24小时内未用过茶碱类药物的患者。负荷剂量为4～6mg/kg，维持剂量为0.6～0.8mg/(kg．min)。6．糖皮质激素(1)布地奈德：200～400lug/次，2次／日吸入。(2)丙酸氟替卡松：100～250tLg/次，2次／日吸入。(3)氢化可的松：300～600mg/d，分次静点。(4)甲泼尼龙：40～160mg/d，分次静点。7．白三烯受体阻滞剂(1)扎鲁斯特：20～40mg，2次／日，口服。(2)孟鲁斯特：10～20mg，2次／日，口服。8．重度及危重度哮喘除加大静脉应用激素剂量外，应大量补液，纠正水电解质紊乱和酸中毒，使用抗生素治疗感染。9．经上述处理，患者病情继续恶化，出现神志改变、呼吸肌疲劳、PaC()2由低于正常转为正常或>45mmHg，要考虑机械通气治疗。**镇卫生院【处置】1．轻度哮喘患者在急诊经吸人l3z受体激动剂或合用抗胆碱能药物，症状缓解后可带药回家治疗。2．经上述处理无效，留观察室接受进一步治疗。3．中度发作经短期治疗无明显缓解及严重发作经治疗有所缓解，则应住院治疗。4．患者经上述治疗呼吸困难仍未明显缓解，出现嗜睡、意识模糊，PEF<30%，PaC02>45mmHg，Pa02<60mmHg，应注入ICU进行机械通气治疗。**镇卫生院急性呼吸窘迫综合征【概述】急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是指由心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性进行性缺氧性呼吸衰竭，临床上表现为急性呼吸窘迫、难治性低氧血症和肺水肿。ARDS是一个连续的病理过程，其早期阶段为急性肺损伤(ALI)。ARDS可诱发或合并MODS或MOF。【临床表现】1．了严重感染、误吸、创伤、休克、胰腺炎等肺内、外疾病的相应临床表现外，主要表现为突发性进行性呼吸困难，不同程度咳嗽，少痰，晚期咳血丝痰，伴有烦躁、焦虑、出汗等，多数可以平卧。2．唇、指明显发绀，呼吸深快、用力，鼻翼扇动，可有吸气“三凹征”，早期无异常阳性体征，后期可闻及管状呼吸音、干哕音、捻发音或者水泡音。3.动脉血气分析典型的改变为PaCO2降低，PaCO2降低，pH升高。若PaCO2升高，提示病情危重。早期胸片常为阴性，进而出现间质性肺水肿改变，变现为两肺散在大小不等、边缘模糊的斑片状密度增高影，可融合成均匀致密的“磨玻璃样影”，可见“支气管充气症”。晚期可出现肺间质纤维化。4.病情发展后可引发多器官功能衰竭。**镇卫生院【诊断要点】凡是符合以下五项可诊断为ALI或ARDS. 1.具有发病的高危因素，如严重感染、创伤、休克和误吸等。 2.急性起病，呼吸频数和呼吸窘迫。 3.顽固性低氧血症，常规给养方法不能缓解：ALI时氧和指数（PaCO2/FiO2）≤300mmhg；ARDS时PaCO2/FiO2≤200mmhg。 4.X线胸片示双肺有浸润性阴影。 5.肺毛细血管楔压≤18mmhg或临床上能除外心源性肺水肿。【治疗方案及原则】ARDS治疗原则：控制原发病，尤其示控制感染；氧疗；保护性机械通气和充分肺复张；适度的液体管理，减轻肺水肿；应用糖皮质激素；严格控制血糖；营养支持等。【处置】ARDS患者应该在急诊监护室进行特别监护，动态监测生命体征、水电解质、酸碱平衡和原发疾病，随时调整治疗方案。【注意事项】1.ARDS早期，除非伴有低蛋白血症，否则不宜输胶体体液，避免大量胶体渗出至肺间质，加重肺水肿。2．急诊注意及时纠正和处理诱发ARDS的因素，对于休克、重症感染、严重创伤等患者，应密切观察警惕ARDS的发生。3．糖皮质激素的用量目前仍存在争议，一般认为24小时用量应该≤300mg（以氢化可的松计算。**镇卫生院呼吸衰竭【概述】呼吸衰竭是指各种肺内、外疾病导致肺通气和（或）换气功能障碍，致使人体在静息状态下不能维持有效的气体交换，发生缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，产生一系列生理功能紊乱与代谢障碍的临床综合征。【临床表现】参与呼吸运动过程的各个环节，包括呼吸中枢、运动神经、呼吸肌、胸廓、胸膜、肺和呼吸道的病变，都会导致呼吸衰竭，临床表现为呼吸困难、发绀、意识障碍等。1．呼吸困难可为呼气性、吸气性或者混合性呼吸困难，患者感觉空气不足，客观表现为呼吸用力，伴有呼吸频率、深度与节律的改变。2．发绀口唇、甲床、耳垂和口腔黏膜呈现青紫色。3．精神神经症状初期有头痛、兴奋躁动、肌肉抽搐、夜间失眠而白天嗜睡，逐渐出现反应迟钝、语言和定向力障碍、谵妄，甚至昏迷。4.水、电解质紊乱和酸碱平衡失调可出现呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒，也可同时合并代谢性酸碱失衡及电解质紊乱。5.循环系统症状心率加快、血压升高、多汗、球结膜充血水肿、浅表静脉充盈。严重缺氧可以出现心肌损害、各种类型心律失常甚至心脏停搏，也可引起血压下降，周围循环衰竭、四肢厥冷、休克等。6.其他脏器功能障碍黄疸、肝功能转氨酶升高、尿中出现蛋白以及管型、血浆尿素氮以及肌酐升高、呕血、黑便。7.动脉血气分析PaO2>50mmhg。8.引起呼吸衰竭基础疾病的临床症状于体征。**镇卫生院【诊断要点】

呼吸衰竭的临床症状和体制无特异性，明确诊断有赖于动脉血气分析，在海平面标准大气压、静息状态呼吸空气条件下，动脉血氧分压低于60mmhg，或伴有二氧化碳分压高于50mmhg，并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等因素，即为呼吸衰竭。【治疗方案及原则】呼吸衰竭患者急诊处理的重点是在保持呼吸畅通的前提下，改善肺泡通气，纠正氧和二氧化碳潴留，控制感染，防止多器官功能不全，纠正酸碱失衡和水电解质紊乱等并发症。1.保持气道通畅，保证充分通气头侧位、颈后仰、下颌向前，防止舌后坠，清除口咽部阻塞物，必要时建立人工气道。2.氧疗常规一次采用鼻塞法、鼻导管法、面罩给养法，常规给养无效时，可机械通气。3.改善通气主要为解痉平喘、祛除痰液、控制感染、应用呼吸兴奋剂和机械通气。 （1）解除支气管痉挛：选择或者联合应用氨茶碱、肾上腺素能β受体兴奋剂、身肾上腺皮质激素等。 （2）祛除痰液：足量输液避免痰液黏稠，可雾化吸入化痰药物，鼓励患者咳嗽，采取翻身拍背体位引流等协助排痰。 （3）控制感染：即使采用有效抗生素。 （4）应应用呼吸兴奋剂。

**镇卫生院（5）机械通气：包括无创机械通气和有创机械通气：神志清楚、呼吸规律、分泌物较少的呼吸衰竭患者可进行无创机械通气;呼吸衰竭者出现严重的酸碱失衡和神志改变时应该及时选用有创机械通气抢救生命。4.基础疾病的治疗必须充分重视治疗和去除诱发呼吸衰竭的基础病因。5.营养支持治疗6.并发症处理纠正酸碱失衡和离子紊乱，积极防治多器官功能不全。动脉血气ph低于7.20，可以适当补充碱性药物，及时纠正低钾血症和代谢性碱中毒。【处置】j1．急性呼吸衰竭的患者应该人急诊监护室抢救，必要时建立人工气道，进行机械通气。病情缓解后根据基础疾病转相关科室住院治疗。2．慢性呼吸衰竭的患者病情缓解后，积极治疗基础疾病的基础上进行健康教育，建议家庭氧疗，戒烟，避免着凉感冒。**镇卫生院

急性心力衰竭【临床表现】1.症状发病急骤，患者突然出现严重呼吸困难，端坐呼吸，频繁咳嗽、咳粉红色泡沫样痰。2.体征呼吸急促，烦躁不安，面色苍白，口唇发绀，大汗淋漓；心尖冲动向下移位，可出现交替脉，可出现心界扩大，双肺满布湿性啰音，可伴哮鸣音。心率加快，心尖部可闻及奔马律。血压升高，但伴心源性休克时血压降低。3.辅助检查(1)动脉血气分析：早期PaO2轻度下降或正常，肺水肿期间PaO2明显下降，PaCO2增高。（2）X线胸片：可见两肺大片云雾状影、肺门阴影呈蝴蝶状。（3）血流动力学检测：左心室舒张末压增高，PCWP18-20mmhg出现轻度淤血，20-25mmhg为中度肺淤血，>30mmhg出现肺水肿。【诊断要点】 1.根据病史及典型临床表现即可诊断。 2.诊断标准（1）有引起急性左心衰病因。（2）发病急骤，突发言中呼吸困难，咳粉红色泡沫样痰，大汗淋漓。（3）双肺可闻及布满湿性啰音，心率加快，奔马律。（4）X线两肺大片云雾状影、肺门阴影呈蝴蝶状，左心室舒张末压增高PCWP>18mmhg。

**镇卫生院【急诊处理】1．急性左心衰治疗应争分夺秒，取坐位或半卧位，两腿下垂，减少回心血量。注意评估血压、脉搏、意识、皮肤温度。2．进行心电监护、12导联心电图检查、X线胸片、血常规、电解质、β利尿钠肽水平、心肌酶，留置导尿管。i3．静脉注射吗啡3～5mg/次，15分钟可重复使用，以减轻患者焦虑，消除烦躁，同时可扩张静脉动脉，减轻心脏前负荷。4．维持呼吸道通畅，导管或面罩吸高流量，或予正压通气，以增加肺泡内压力，减少肺泡毛细血管渗出，改善通气／血流比，必要时行气管插管。5．使用利尿剂呋塞米20～40mg，1V，必要时每次4～6小时。6．使用血管扩张剂可选用硝酸甘油或硝普钠静脉滴注，从5～10mg/min开始，5～10分钟增加5～10mg，常用50～lOOmg/min，注意血压变化。若有低血压可与多巴胺联合应用。7．增强心肌收缩力(1)洋地黄：2周内未用过洋地黄者，可用毛花苷0.2～0.4mg+5%葡萄糖液20ml，缓慢静脉注射。(2)多巴胺或多巴酚丁胺：2～10mg/(kg．min)静脉滴注。(3)米力农：50tig/kg负荷量，继以0.375～0.7spg/(kg．min)静脉滴注．8．(1)氨茶碱0.25g+5%葡萄糖液20ml缓慢静脉注射，可缓解支气管痉挛，兴奋心肌，增加心肌收缩力、减轻呼吸困难。(2)地塞米松10～20mg静脉注射，可减轻肺毛细血管通透性，改善心肌代谢，减少回心血量，缓解支气管痉挛。(3)四肢轮换结扎止血带，静脉放血（不常用）等都可按病情需要采用。(4)药物治疗无效时，要早使用主动脉内球囊反搏(IABP)。**镇卫生院致命性心律失常【概述】致命性心律失常是可以导致心脏骤停的严重心律失常，心电图常见有：室性心动过速、心室颤动、窦性停搏、高度房室阻滞、心室内阻滞和心室静止。绝大多数致命性心律失常并发于器质性心脏病，只有少数特殊类型为原发，如先天性QT延长综合征，Brugada综合征，特发性心室颤动等。【急诊处理】a1．血流动力学稳定的宽QRS心动过速可直接电复律，药物首选胺碘酮2．无脉性室速／室颤应按心肺复苏处理。3．如果患者左心功能不全，可诱发出持续性室速或室颤，应首选埋藏式心脏复律除颤器(ICD)。无条件置人ICD者，药物防治。【注意事项】1．急诊处理前，要先区分心律失常是突发的，还是既往发作过。2．急诊处理同时，需要认真查找发病原因，治疗原发病更为重要。3．多形性室速一般血流动力学不稳定，QT间期延长所致的尖端扭转性室速是特殊类型，有反复发作的特点。4．伴有器质性心脏病的室性心动过速，应注意降低交感神经兴奋性。**镇卫生院高血压急症【概述】高血压急症是指短时期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压>130mmHg和（或）收缩压>200mmHg伴有重要器官组织如心脏、脑、肾脏、眼底及大动脉的严重功能障碍或不可逆性损害。【临床表现】可以发生在高血压患者，表现为高血压危象或高血压脑病，也可以发生在其他心、脑血管病急性期，如急性左心室心力衰竭、心绞痛、急性主动脉夹层、脑出血、蛛网膜下腔出血、缺血性脑损害、急慢性肾功能不全。【诊断要点】1．数小时或数天，血压重度升高。舒张压>130mmHg和（或）收缩压>200mmHg。2．伴有重要器官组织如心脏、脑、肾脏、眼底及大动脉的严重功能障碍或不可逆性损害。【治疗方案和原则】1.迅速降低血压先静脉给药，情况允许尽早开始口服降压药。2.控制性降压在开始的24小时内血压降低20%～25%，48小时内血压不低于160/lOOmmHg。在随后的一周内再将血压降至逐步正常。3．合理选用降压药起效快，半衰期短，不良反应小，不明显影响心率、心排出量、脑血流量的药物。首选硝普钠，亦可选用硝酸甘油、尼卡地平、地尔硫卓等。【处置】降压，病情好转后收住院。**镇卫生院腔隙性梗死腔隙性梗死是指直径在0.2～15mm位于深部白质的微梗死，多由高血压性小动脉硬化引起。【临床表现】1．常见于中老年人，多患高血压病。2．临床特点是症状较轻、体征单一，无头痛、颅内压增高及意识障碍。临床上有四种常见的综合征。(1)单纯运动性轻偏瘫：出现病变对侧面部、上下肢轻偏瘫，不伴感觉、视觉及皮质功能缺失。(2)单纯感觉性卒中：出现病变对侧偏身感觉缺失，可伴感觉异常。(3)共济失调性轻偏瘫：出现病变对侧轻偏瘫伴小脑性共济失调，下肢偏瘫重于上肢。(4)构音障碍一手笨拙综合征：出现明显构音障碍，可伴吞咽困难，病变对侧中枢性面舌瘫，偏侧共济失调，上肢重于下肢，手的精细动作笨拙。3．神经影像学检查CT检查可见基底节区、皮质下白质腔隙病灶。MRI可显示脑干腔隙病灶，呈Ti低信号、T2高信号。【诊断要点】1．中老年发病，有长期高血压病史。2．临床表现符合腔隙综合征之一。3．CT或MRI发现与神经功能缺失一致的腔隙病灶。4．预后良好，多在短期内恢复。**镇卫生院【治疗方案及原则】1．积极控制血压，控制吸烟、糖尿病、高脂血症等危险因素。2.应用小剂量阿司匹林等抗血小板聚集剂。．i3.应用尼莫地平、氟桂利嗪等钙离子拮抗剂减少血管痉挛，改善脑血循环。4．禁用抗凝剂。【处置】一般需留观察室接受观察治疗或转入卒中病房治疗。**镇卫生院脑栓塞脑栓塞是指各种栓子随血流进入脑动脉造成血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。心源性栓子最常见，常见病因为慢性心房纤颤。【临床表现】1.青壮年多见。2．发病无明显诱因，多在活动中急骤发病，在数秒或数分钟之内症状即达到高峰。3.脑栓塞多见于大脑中动脉，出现偏瘫、偏身感觉障碍、失语或局限性癫痫发作。4.大多数患者伴有心脏病或心脏手术、长骨骨折或其他部位如肺栓塞的症状和体征。5.CT和MRI检查可显示缺血性梗死或出血性梗死。6．心电图可发现心脏病证据，超声心动图检查可发现心源性栓子。【诊断要点】1．骤然起病，出现偏瘫、失语等局灶体征，可伴癫痫发作。2．起病数秒至数分钟达到高峰，多呈完全性卒中。3.多有心脏瓣膜病、心内膜炎、心律失常等心脏病史。**镇卫生院【治疗方案及原则】1．脑部病变的治疗基本上同脑血栓形成，溶栓、降纤治疗宜慎用，以免引起出血。2．抗凝治疗(1)低分子肝素钙：0.Iml/kg，皮下注射，2次／日，连用7～10天。(2)低分子肝素钠：5000IU，皮下注射，2次／日，连用7～10天。(3)华法林6～12mg，每晚1次口服，3～5日后改为2～6mg维持，剂量调整至每天晨起凝血酶原时间(PT)为对照组1.5倍或国际标准化比值(INR)2.5～3.0。3.抗血小板聚集治疗同脑血栓形成。【处置】同脑血栓形成。**镇卫生院低钾血症【概述】血清钾浓度低于3.5mmol/L(正常人血清钾浓度的范围为3.5～5.5mmol/L)称为低钾血症。【临床特征】大多数低血钾症患者无明显症状，但危重病患者轻度的肌无力可能被忽视。较为严重的低钾血症可以引起骨骼肌瘫痪，呼吸肌无力可引起呼吸衰竭。心血管并发症包括心律失常和体位性低血压，心律失常包括室性期前收缩、室性心动过速和室颤。【诊断】1．血清[K十]<3.5mmol/L。2．通常无症状，但可能有无力。3．严重低钾血症影响神经肌肉功能和心脏电活动。心律失常，室性心动过速，地高辛中毒可能性增加。【治疗方案及原则】1．防治原发疾病，去除引起缺钾的原因如停用某些利尿药等。2．如果低钾血症较重（血清钾低于2.5～3．ommol／L）或者还有显著的临床表现如心律失常、肌肉瘫痪等，则应及时补钾。药物的给予应在低血钾彻底纠正后进行，否则会导致血钾进一步降低。**镇卫生院【处置】1．除非患者口服摄人受限或低钾血症具有生命威胁，一般补钾时首选口服途径。2．氯化钾可静脉应用，静脉应用浓度可高达60meq／L，但单个静脉补液袋内钾的总量应限制在20～40meq，以避免不注意的情况下过量快速给予，而且这一剂量通过外周静脉给予应至少1小时以上。补充的钾一开始在细胞外间隙分布，如果不是快速地向细胞内间隙分布，那么20～40meq的钾可以使细胞外液钾上升2～4mmol／L。【注意事项】1．纠正水和其他电解质代谢紊乱引起低钾血症的原因中，有不少可以同时引起水和其他电解质如钠、镁等的丧失，因此应当及时检查，一经发现就必须积极处理。2．氯化钾浓度可先高后低，随着症状的改善和钾浓度的上升调整液体的浓度，但以不低于0.3%为准，否则血钾浓度被稀释，血钾进一步减少而导致临床症状恶化。3．滴速不宜过快。血钾浓度骤然升高可抑制心肌，甚至发生严重心律失常或心脏骤停。4．对于酸中毒的患者，碱性**镇卫生院高钾血【概述】血清钾测定>5.5mmol/L时，称为高钾血症。因高钾血症常常没有或很少症状而骤然致心脏停搏，应及早发现，及早防治。【临床特征】取决于原发疾病如慢性肾功能不全、横纹肌溶解综合征等、血钾升高程度、速度等，患者一般无特异症状，危重病患者可能无任何征兆紧急出现高钾血症。最严重的状态是缓慢性心律失常，但也可出现无力等症状。【诊断】1．血清[K+]>5meq／L。2．严重高钾血症影响神经肌肉功能和心脏电活动，如心电图异常，可能发生心脏传导阻滞、室颤或心脏停搏。【治疗方案及原则】首先要控制引起高钾血症的原因及治疗原发病。一旦发现高钾血症时，应立即停止补钾，积极采取保护心脏的急救措施，对抗钾的毒性作用；促使钾向细胞内转移；排出体内过多的钾，以降低血清钾浓度。**镇卫生院【处置】1.钙剂常用来对抗高钾血症对心脏的作用并使钾向细胞内重分布。静脉给予氯化钙或葡萄糖酸钙本身并不影响血清钾水平，但可直接逆转钾对心脏传导系统的影响。2．促进钾的重分布胰岛素有快速降低[K+]的作用，但应同时给予葡萄糖，否则易继发低糖血症。严重高钾血症时应用胰岛素的合理方法是以胰岛素1～2U/h的速度经静脉输注，可将5%葡萄糖溶液配制为含胰岛素8～10U/L，输液速度125ml/h，同时每小时监测电解质和血糖，密切注意低糖血症的发生，根据情况相应地调整胰岛素和葡萄糖的应用。3.增加钾排泄口服或直肠给予阴离子交换树脂（聚磺苯乙烯）可通过结合钾来交换钠。如果胃肠道功能好，可用15～60g加入20～100ml水或山梨醇口服，4～6小时重复，也可用来保留灌肠。4．血液透析是降低血清钾的有效方法。【注意事项】1．如果出现引起高钾血症的代谢性酸中毒，可以静脉给予碳酸氢钠来缓解。2．使用洋地黄制剂者，使用钙剂应特别小心。**镇卫生院二、临床技术操作规范**镇卫生院成人基础生命支持操作规范【适应证】1.任何原因造成的心脏停搏应立即开始胸外心脏按压。2.对心脏停搏的判断包括病人意识丧失，没有运动或对刺激无反应。【禁忌症】1.相对禁忌证有严重的胸廓畸形，张力性气胸，多发性肋骨骨折，心包填塞，胸主动脉瘤破裂。2.凡是明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，如晚期癌症等。【操作方法及程序】1.评估周围环境安全。2.判断意识：拍肩、呼唤患者，确认意识丧失，启动急救反应程序，请助手准备除颤监护仪和简易呼吸器、面罩。3.检查颈动脉搏动，无颈动脉搏动4.摆放体位：患者取仰卧位，置于地面或硬板上；靠近患者跪地，双膝与肩同宽，头侧膝部外缘与患者肩头平齐。5.建立人工循环：立即进行胸外心脏按压。按压时观察患者面部反应。胸外心脏按压方法：(1)双手扣手，两肘关节伸直(肩肘腕关节呈一直线)；(2)以身体重量垂直下压，压力均匀，不可使用瞬间力量；(3)按压部位胸骨中下1/3交界处；(4)按压频率100次/分；(5)按压深度至少为5厘米，每次按压后胸廓完全弹回，尽可能减少胸外按压的中断，保证按压与松开时间比为1:1。6.开放气道：观察口腔有无异物，压额抬颏，胸外按压过程中由助手完成。7.胸外按压与人工呼吸比率：不论单人或双人均为30:2。**镇卫生院8.首轮做5个30:2，历时约2分钟，复检呼吸、颈动脉搏动，如没有呼吸、脉搏，立即指示助手开启除颤仪，调试除颤仪至P导联监护位置，选手安放除颤电极板显示心律为“室颤”。9.迅速擦干患者胸部皮肤，手持电极板时不能面向自己，将手控除颤电极板涂以专用导电胶，并均匀分布于两块电极板上。10.确定手控除颤电极板正确安放位置，前电极板放在胸骨外缘上胸部、右侧锁骨下方；外侧电极板上缘放在左下胸、乳头左侧，电极板中心在腋中线上。11.选手指示助手充电200焦耳，助手按动除颤器充电按钮，使除颤器充电（除颤能量选择：单相波除颤用360J，直线双相波用120J，双相指数截断波用150～200J。若操作者对除颤仪不熟悉，除颤能量选择200J）。12.确定周围无人员直接或间接与患者接触（观察自己、观察助手、观察周围人，大声说：“旁人离开”）。13.除颤仪显示充电完成，除颤电极板紧贴胸壁，适当加以压力，并观察心电波型，确定仍为室颤心律时，双手拇指同时按压手控电极板上的两个放电按钮进行电击。14.放电结束，移开电极板，指示助手关机，选手清洁电极板，归位。15.擦干胸壁皮肤，口述：继续按压、人工呼吸2分钟后复检呼吸、脉搏出现，心肺复苏成功。16.判断心肺复苏的有效指征：(1)可扪及大动脉搏动(2)患者面色、口唇、指甲、皮肤色泽再度转红(3)扩大的瞳孔再度缩小(4)出现自主呼吸**镇卫生院胸腔穿刺术【适应证】1.抽取胸腔积液、积气、积血或积脓检查，需要进行诊断或治疗的患者。2.胸腔内给药物治疗。【禁忌证】1.有出血性疾病或正在抗凝治疗者慎做。2.心肺功能严重衰竭的患者慎做。3.不合作者，暂不宜进行。【准备】1.术前准备术前体检，胸透或摄X线片或B超检查，并告知患者操作过程，以减少顾虑，取得合作，术中感觉不适时及时示意。2.器械准备胸腔穿刺包或一次性胸腔抽液包。【操作方法及程序】1.定位（1）常规排气者，在锁骨中线第2肋间。（2）常规排液、排血、排脓者，在腋中线与腋后线之间第6-8肋间。（3）包裹性积液、积脓者，需行胸部X线正侧位摄片或超声定位穿刺。**镇卫生院2.穿刺方法（1）检查胸穿针是否通畅，三通开关的方向机关闭情况。（2）戴无菌手套，常规消毒，铺无菌洞巾，局麻后试穿定位，用胸穿针沿肋骨上缘进针2.5-3cm，进胸腔后抽液。（3）穿刺完毕后，拔出穿刺针，局部皮肤消毒，贴无菌纱布。【注意事项】1.抽液不可过多过快，首次抽液一般不超过800ml，以后常规方法每次抽液不超过1000ml。如抽出液体为新鲜血液，停止抽液。2.心脏、大血管旁的局限性积液，或有心脏扩大、肝大、脾大及严重肺气肿者，要十分慎重决定穿刺。3.穿刺时应防止空气进入胸腔。4.穿刺过程中，患者不可变动体位、咳嗽或深呼吸。5.穿刺过程中，应密切观察患者，如