甲型肝炎病毒感染患者的护理个案

甲型肝炎病毒感染患者的护理个案甲型肝炎是由甲型肝炎病毒（HAV）引起的急性传染病，主要经粪-口途径传播，临床表现以乏力、食欲减退、黄疸、肝区疼痛为主要特征。本次护理个案针对1例急性黄疸型甲型肝炎患者，通过系统的护理评估、科学的护理计划制定与实施，以及护理反思与改进，旨在为临床甲型肝炎患者的护理提供实践参考。一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者姓名：李建国，性别：男，年龄：45岁，职业：农民，入院时间：2025年3月10日10:00，入院科室：感染性疾病科，入院诊断：急性黄疸型甲型肝炎。患者因“乏力、食欲减退伴皮肤巩膜黄染5天，加重2天”入院。（二）现病史患者5天前无明显诱因出现全身乏力，活动后加重，休息后稍缓解，伴食欲减退，每餐进食量较平时减少约1/2，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。自行服用“健胃消食片”后症状无改善。2天前出现皮肤、巩膜黄染，呈进行性加深，伴尿色加深如浓茶色，粪便颜色变浅呈陶土色，无发热、寒战，无皮肤瘙痒。为求进一步诊治来我院就诊，门诊查肝功能：谷丙转氨酶（ALT）1860U/L，谷草转氨酶（AST）1240U/L，总胆红素（TBIL）156μmol/L，直接胆红素（DBIL）102μmol/L，间接胆红素（IBIL）54μmol/L；甲型肝炎病毒IgM抗体（HAV-IgM）阳性；血常规：白细胞计数（WBC）6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例（N%）62%，淋巴细胞比例（L%）35%。门诊以“急性黄疸型甲型肝炎”收入院。患者自发病以来，精神状态差，睡眠欠佳，大小便如上述，体重较发病前下降约3kg。（三）既往史与个人史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地计划免疫进行。个人史：生于原籍，长期居住农村，近期（2025年2月25日）曾在当地集市食用过未彻底煮熟的海鲜（蛤蜊），家中无类似患者。无吸烟、饮酒史，无不良性生活史。（四）身体评估入院查体：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，身高175-，体重62kg，体重x（BMI）20.2kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮肤黏膜中度黄染，无皮疹、出血点及蜘蛛痣，巩膜中度黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，剑突下及右上腹轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肝肋下2-可触及，质软，边缘钝，有轻压痛，脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-03-10）：WBC6.8×10⁹/L，N%62%，L%35%，红细胞计数（RBC）4.5×10¹²/L，血红蛋白（Hb）135g/L，血小板计数（PLT）210×10⁹/L。肝功能（2025-03-10）：ALT1860U/L（参考值0-40U/L），AST1240U/L（参考值0-40U/L），TBIL156μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），DBIL102μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），IBIL54μmol/L（参考值1.7-10.2μmol/L），白蛋白（ALB）38g/L（参考值35-50g/L），球蛋白（GLB）25g/L（参考值20-30g/L），白球比（A/G）1.52（参考值1.2-2.5），碱性磷酸酶（ALP）180U/L（参考值40-150U/L），γ-谷氨酰转肽酶（GGT）210U/L（参考值7-45U/L）。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（参考值25-37秒），凝血酶时间（TT）16秒（参考值12-16秒），纤维蛋白原（FIB）2.8g/L（参考值2-4g/L）。甲型肝炎病毒抗体：HAV-IgM阳性，HAV-IgG阴性。乙肝五项：乙肝表面抗原（HBsAg）阴性，乙肝表面抗体（抗-HBs）阳性，乙肝e抗原（HBeAg）阴性，乙肝e抗体（抗-HBe）阴性，乙肝核心抗体（抗-HBc）阴性。丙肝病毒抗体（抗-HCV）阴性，丁肝病毒抗体（抗-HDV）阴性，戊肝病毒抗体（抗-HEV）阴性。肾功能：血肌酐（Cr）75μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L，尿酸（UA）360μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。血糖：5.3mmol/L。2.影像学检查：腹部彩超（2025-03-10）：肝脏形态饱满，包膜光滑，实质回声均匀性增强，肝内管道结构显示欠清晰，门静脉内径1.0-，血流速度正常。胆囊大小正常，壁毛糙，腔内透声可，胆总管内径0.6-。脾脏大小正常，实质回声均匀。胰腺形态大小正常，实质回声均匀，主胰管无扩张。双肾形态大小正常，实质回声均匀，集合系统无分离。（六）护理评估1.健康感知-健康管理：患者对甲型肝炎的病因、传播途径、治疗及预后了解不足，担心疾病传染给家人，存在焦虑情绪。2.营养-代谢：患者食欲减退，进食量减少，体重下降，存在营养失调的风险；肝功能异常导致胆红素代谢障碍，出现皮肤巩膜黄染。3.排泄：患者尿色加深、粪便颜色变浅，提示胆红素排泄异常。4.活动-休息：患者全身乏力，活动耐力下降，睡眠质量欠佳。5.认知-感知：患者对疾病相关知识缺乏，需加强健康宣教。6.潜在并发症：肝功能衰竭、胆道感染、电解质紊乱等。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性黄疸型肝炎：与甲型肝炎病毒感染导致肝细胞损伤有关。2.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、肝细胞损伤导致消化吸收功能下降有关。3.焦虑：与对疾病认识不足、担心传染家人及疾病预后有关。4.知识缺乏：缺乏甲型肝炎的病因、传播途径、治疗及自我护理知识。5.活动无耐力：与肝细胞损伤导致能量代谢障碍、乏力有关。6.潜在并发症：肝功能衰竭、胆道感染、电解质紊乱。（二）护理目标1.患者皮肤巩膜黄染逐渐消退，肝功能指标（ALT、AST、TBIL等）逐渐恢复正常。2.患者食欲改善，进食量增加，体重逐渐恢复至发病前水平，营养状况得到改善。3.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。4.患者及家属掌握甲型肝炎的病因、传播途径、治疗及自我护理知识。5.患者乏力症状减轻，活动耐力逐渐提高。6.患者未发生肝功能衰竭、胆道感染、电解质紊乱等并发症，或并发症得到及时发现与处理。（三）护理措施1.急性黄疸型肝炎的护理（1）休息与活动：嘱患者卧床休息，减少体力消耗，降低肝脏负担。卧床期间协助患者进行翻身、四肢活动等，防止压疮及静脉血栓形成。待黄疸消退、肝功能明显改善后，逐渐增加活动量，从床上活动开始，过渡到床边站立、行走，避免劳累。（2）病情观察：密切观察患者皮肤巩膜黄染的程度、范围变化，监测尿色、粪便颜色变化。每日监测生命体征，尤其是体温变化，警惕感染发生。定期复查肝功能、胆红素、凝血功能等指标，观察病情x情况。（3）用药护理：遵医嘱给予保肝、降酶、退黄药物治疗，如还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱、丁二磺酸腺苷蛋氨酸等。严格按照医嘱剂量、时间给药，观察药物疗效及不良反应。告知患者用药的目的、方法及注意事项，确保患者按时按量服药。2.营养失调的护理（1）饮食指导：给予高热量、高维生素、易消化的清淡饮食，避免油腻、辛辣刺激性食物。鼓励患者少食多餐，增加进食次数。急性期给予碳水化合物为主的食物，如粥、烂面条、馒头等，保证能量供应。待食欲改善后，逐渐增加蛋白质摄入，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品等，但需避免过量，以免增加肝脏负担。多进食新鲜蔬菜水果，补充维生素B族、维生素C等。（2）营养监测：每日评估患者食欲情况，记录进食量。每周测量体重1-2次，观察体重变化。定期复查血常规、白蛋白等指标，评估营养状况改善情况。对于进食困难的患者，遵医嘱给予静脉营养支持，如复方氨基酸、葡萄糖、维生素等。3.焦虑的护理（1）心理沟通：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因。向患者解释甲型肝炎的传染性、传播途径及预防措施，告知患者只要做好隔离防护，不会传染给家人，缓解其担心传染的焦虑情绪。（2）疾病知识宣教：向患者介绍甲型肝炎的治疗方法、预后情况，告知患者甲型肝炎为自限性疾病，大多数患者预后良好，增强患者战胜疾病的信心。（3）环境营造：为患者创造安静、舒适、整洁的住院环境，保证患者休息。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，缓解患者的孤独感和焦虑情绪。4.知识缺乏的护理（1）健康宣教：采用口头讲解、发放宣传资料、多媒体等方式，向患者及家属进行甲型肝炎相关知识宣教。内容包括病因（甲型肝炎病毒感染）、传播途径（主要经粪-口途径传播，如食用被污染的食物、水等）、临床表现、治疗方法、护理措施、预防措施（注意饮食卫生、勤洗手、接种甲肝疫苗等）。（2）答疑解惑：对于患者及家属提出的问题，耐心给予解答，确保其理解。定期评估患者及家属对知识的掌握情况，及时补充宣教内容。5.活动无耐力的护理（1）休息指导：保证患者充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时。创造良好的睡眠环境，避免噪音干扰。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮浓茶、咖啡等刺激性饮品。（2）活动计划：根据患者的病情恢复情况，制定个性化的活动计划。急性期以卧床休息为主，逐渐增加活动量。活动过程中密切观察患者的反应，如出现乏力、头晕、心慌等症状，立即停止活动，卧床休息。6.潜在并发症的护理（1）肝功能衰竭的预防与护理：密切观察患者的意识状态、精神状况，监测凝血功能、肝功能等指标。如患者出现意识障碍、行为异常、凝血酶原时间明显延长等肝功能衰竭的早期表现，立即报告医生，配合抢救治疗。严格控制蛋白质摄入，避免使用肝毒性药物。（2）胆道感染的预防与护理：观察患者有无腹痛、发热、黄疸加重等胆道感染的表现。鼓励患者多饮水，促进胆汁排泄。遵医嘱合理使用抗生素，预防感染发生。（3）电解质紊乱的预防与护理：监测患者的电解质水平，观察有无乏力、心律失常、腹胀等电解质紊乱的症状。鼓励患者合理饮食，保证电解质摄入。对于电解质紊乱的患者，遵医嘱给予静脉补充电解质。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理（2025-03-10）患者入院后，责任护士热情接待，协助患者办理入院手续，将其安置在隔离病房（甲型肝炎为消化道隔离），向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士。测量生命体征：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg。协助患者更换病号服，卧床休息，告知患者卧床休息的重要性。遵医嘱采集血标本（血常规、肝功能、凝血功能、传染病筛查等）、尿标本、粪便标本送检。向患者及家属进行入院宣教，包括疾病相关知识、隔离要求、饮食注意事项等。患者表示对疾病了解较少，担心传染给家人，情绪焦虑。责任护士耐心向患者解释甲型肝炎的传播途径及预防措施，告知患者只要做好手卫生、餐具消毒等隔离措施，不会传染给家人，并介绍了疾病的治疗及预后，患者焦虑情绪稍有缓解。遵医嘱给予静脉输注0.9%氯化钠注射液250ml+还原型谷胱甘肽1.2g，每日1次；5%葡萄糖注射液250ml+多烯磷脂酰胆碱465mg，每日1次，输注过程顺利，无不良反应。（二）入院第3天护理（2025-03-12）患者主诉乏力症状略有减轻，但仍有食欲减退，皮肤巩膜黄染无明显变化，尿色仍呈浓茶色，粪便颜色较前略有加深。生命体征平稳：T36.7℃，P85次/分，R18次/分，BP120/78mmHg。复查肝功能：ALT1520U/L，AST1050U/L，TBIL168μmol/L，DBIL110μmol/L，IBIL58μmol/L。责任护士查看患者化验单后，向医生汇报病情，医生指示继续目前治疗方案，加用丁二磺酸腺苷蛋氨酸1.0g加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉输注，每日1次。责任护士向患者解释加药的目的，患者表示理解并配合。饮食方面，患者今日进食粥、烂面条各1小碗，蔬菜少许。责任护士鼓励患者适当增加进食量，告知患者保证营养对疾病恢复的重要性。协助患者进行床上翻身、四肢活动，患者活动后无明显不适。继续给予心理护理，患者焦虑情绪较前明显缓解，能主动与护士交流病情。（三）入院第7天护理（2025-03-16）患者主诉乏力症状明显减轻，食欲有所改善，每餐可进食米饭小半碗、蔬菜适量，皮肤巩膜黄染较前减轻，尿色较前变浅，呈深黄色，粪便颜色恢复正常黄色。生命体征平稳：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP118/75mmHg。复查肝功能：ALT860U/L，AST520U/L，TBIL102μmol/L，DBIL65μmol/L，IBIL37μmol/L。白蛋白39g/L。责任护士评估患者病情后，遵医嘱减少卧床休息时间，允许患者在床边站立、缓慢行走，每次活动时间不超过10分钟，每日2-3次。患者活动后无乏力、头晕等不适。用药方面，继续给予保肝、降酶、退黄药物治疗，输注过程顺利。饮食指导：鼓励患者增加蛋白质摄入，如鸡蛋羹、鱼肉等，患者今日进食鸡蛋羹1份，鱼肉少许。向患者及家属进行出院后的饮食、休息、复查等知识宣教，患者及家属表示理解。（四）入院第14天护理（2025-03-23）患者主诉乏力症状基本消失，食欲恢复正常，每餐进食量与发病前相当，皮肤巩膜黄染基本消退，尿色、粪便颜色正常。生命体征平稳：T36.6℃，P78次/分，R17次/分，BP120/76mmHg。复查肝功能：ALT120U/L，AST65U/L，TBIL28μmol/L，DBIL12μmol/L，IBIL16μmol/L。腹部彩超：肝脏形态大小正常，实质回声均匀，肝内管道结构显示清晰。责任护士评估患者病情，认为患者病情明显好转，符合出院标准。遵医嘱停止静脉用药，改为口服保肝药物（甘草酸二铵肠溶胶囊150mg，每日3次）。向患者及家属详细进行出院指导：①休息与活动：出院后继续休息2-4周，避免劳累，逐渐增加活动量；②饮食：清淡饮食，避免油腻、辛辣刺激性食物，戒烟戒酒，保持饮食卫生；③用药：按时按量服用口服保肝药物，不可自行停药或增减剂量；④复查：出院后1周、2周、1个月分别复查肝功能，直至指标完全正常；⑤隔离：出院后仍需进行消化道隔离1周，注意个人卫生，勤洗手，餐具单独使用并定期消毒，避免传染给家人；⑥症状观察：如出现乏力、食欲减退、黄疸加重等症状，及时就医。患者及家属对护理工作表示满意，办理出院手续。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在护理过程中，密切观察患者皮肤巩膜黄染、尿色、粪便颜色变化，定期监测肝功能等指标，及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供了依据。例如，入院第3天患者TBIL较前略有升高，及时汇报医生后加用退黄药物，促进了黄疸的消退。2.个性化护理到位：根据患者的病情恢复情况，制定了个性化的休息、活动及饮食计划。急性期强调卧床休息，随着病情好转逐渐增加活动量；饮食方面，根据患者食欲变化调整饮食结构，从清淡易消化饮食逐渐过渡到正常饮食，保证了患者的营养供应。3.心理护理有效：针对患者的焦虑情绪，通过耐心沟通、疾病知识宣教、家属支持等方式，有效缓解了患者的焦虑情绪，使患者能够积极配合治疗与护理。4.健康宣教全面：在入院时、住院期间及出院时，对患者及家属进行了系统的健康宣教，包括疾病知识、治疗护理、隔离措施、出院后注意事项等，提高了患者及家