甲状腺功能减退危象的护理个案

甲状腺功能减退危象的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，72岁，因“意识模糊伴低体温6小时”于2025年10月15日14:30急诊入院。患者家属代诉，患者近3年确诊“甲状腺功能减退症”，长期口服左甲状腺素钠片50μgqd，但近1周自行停药，理由为“感觉服药后心慌”。近3天出现乏力、嗜睡、食欲减退，未引起重视；6小时前家属发现患者呼之不应，皮肤冰凉，遂拨打120急救。急诊查体：T34.2℃，P48次/分，R16次/分，BP85/50mmHg，SpO₂90%（鼻导管吸氧3L/min），意识呈嗜睡状态，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝。皮肤干燥、粗糙，颜面及双下肢轻度水肿。急诊血常规：WBC6.8×10⁹/L，N65%，Hb112g/L，PLT185×10⁹/L；血生化：GLU3.1mmol/L，K⁺3.3mmol/L，Na⁺128mmol/L，Cl⁻92mmol/L，Cr135μmol/L，BUN8.2mmol/L；甲状腺功能：TSH85.6mIU/L，FT₃0.8pmol/L，FT₄3.2pmol/L；心肌酶：CK1250U/L，CK-MB45U/L，LDH380U/L。急诊头颅CT未见明显出血及梗死灶。以“甲状腺功能减退危象、电解质紊乱（低钠血症、低钾血症）、低血糖、休克前期”收入内分泌科ICU。（二）病史评估1.主诉：意识模糊伴低体温6小时，加重1小时。2.现病史：患者3年前因“乏力、怕冷、体重增加”就诊，查甲状腺功能示TSH62.3mIU/L，FT₃1.1pmol/L，FT₄4.5pmol/L，诊断为“原发性甲状腺功能减退症”，予左甲状腺素钠片50μgqd口服，定期复查甲状腺功能，近半年未复查。近1周患者自觉服药后出现轻微心慌，自行停用左甲状腺素钠片。3天前出现乏力明显，活动后气促，嗜睡，进食量减少至平时1/3，伴便秘，未排便3天。家属未予特殊处理。6小时前患者卧床不起，呼之能应但回答含糊，皮肤冰凉，测体温34.0℃，遂送至我院急诊。病程中无抽搐、呕吐、呕血、黑便，小便量减少（约300ml/24h）。3.既往史：高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片20mgbid，血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片0.5gbid，血糖控制在空腹7-8mmol/L，餐后2小时9-10mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。4.个人史与家族史：生于本地，无烟酒嗜好。母亲有“甲状腺功能减退症”病史，现规律服药治疗。（三）护理评估1.生命体征：T34.1℃，P46次/分，R15次/分，BP82/48mmHg，SpO₂89%（鼻导管吸氧3L/min）。2.意识状态：嗜睡状态，GCS评分12分（睁眼3分，语言4分，运动5分），对疼痛刺激有反应，定向力障碍。3.皮肤黏膜：皮肤干燥、粗糙，弹性差，颜面及双下肢轻度凹陷性水肿，四肢末端冰凉，无黄染、皮疹及出血点。4.呼吸系统：呼吸浅慢，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。5.循环系统：心率46次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，四肢末梢循环差，毛细血管充盈时间5秒。6.消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音减弱，1次/3分钟。7.泌尿系统：留置导尿，尿液清亮，尿量约15ml/h。8.实验室及辅助检查：复查甲状腺功能TSH88.2mIU/L，FT₃0.7pmol/L，FT₄3.0pmol/L；血生化GLU3.0mmol/L，K⁺3.2mmol/L，Na⁺126mmol/L，Cl⁻90mmol/L，Cr140μmol/L，BUN8.5mmol/L；血气分析：pH7.28，PaO₂65mmHg，PaCO₂48mmHg，BE-6mmol/L，HCO₃⁻21mmol/L；心电图示窦性心动过缓，T波低平，QT间期延长（0.52秒）。9.心理社会评估：患者家属焦虑情绪明显，对疾病认知不足，担心患者预后，经济负担中等，能积极配合治疗。二、护理计划与目标（一）总体目标通过积极有效的护理干预，24小时内纠正患者低体温、低血糖及电解质紊乱，改善意识状态；72小时内稳定生命体征，纠正休克前期表现；1周内恢复甲状腺功能至接近正常水平，预防并发症发生，促进患者病情好转，最终达到出院标准。（二）具体目标与护理措施1.体温管理：24小时内将体温升至36.0-37.0℃，维持体温稳定。护理措施：①采用被动复温方式，给予患者加盖棉被、毛毯，使用热水袋（水温＜50℃，外包毛巾，避免直接接触皮肤）置于四肢及躯干布位，每30分钟更换热水袋位置，防止烫伤；②调节病室温度至24-26℃，湿度50-60%，避免冷风直吹；③每15-30分钟监测体温1次，记录体温变化趋势，待体温升至36℃后改为每1小时监测1次；④避免使用主动复温（如电热毯、暖风机），防止外周血管扩张导致血压下降。2.意识状态改善：24小时内GCS评分提升至14分以上，意识清晰，定向力恢复。护理措施：①密切观察意识、瞳孔及生命体征变化，每30分钟记录1次GCS评分；②保持呼吸道通畅，头偏向一侧，及时清除口腔分泌物，防止误吸；③遵医嘱给予吸氧，维持SpO₂在95%以上，必要时准备气管插管及呼吸机；④建立静脉通路，遵医嘱快速纠正低血糖（50%葡萄糖注射液40mlivst）及电解质紊乱。3.循环功能稳定：72小时内维持BP90-130/60-80mmHg，心率60-80次/分，毛细血管充盈时间＜3秒。护理措施：①遵医嘱建立两条静脉通路，一条用于补充甲状腺激素，另一条用于补液、纠正电解质及营养支持；②遵医嘱输注生理盐水500ml+多巴胺20mg，根据血压调整滴速，维持收缩压在90mmHg以上；③每15-30分钟监测血压、心率1次，记录尿量，维持尿量＞30ml/h；④观察皮肤颜色、温度及末梢循环情况，及时调整复温及补液速度。4.甲状腺激素补充：72小时内使FT₃、FT₄水平回升，TSH水平下降，症状改善。护理措施：①遵医嘱给予左甲状腺素钠片200μg鼻饲（因患者意识模糊，无法口服），之后每日100μg鼻饲，密切观察用药后反应；②用药前核对药物剂量、有效期，鼻饲前确认胃管在位，鼻饲后用20ml温开水冲管；③观察患者用药后有无心慌、心律失常、血压波动等不良反应，及时报告医生；④每日复查甲状腺功能，根据结果调整药物剂量。5.电解质及血糖纠正：24小时内纠正低血糖（GLU＞4.0mmol/L）、低钠血症（Na⁺＞135mmol/L）、低钾血症（K⁺＞3.5mmol/L）。护理措施：①遵医嘱给予50%葡萄糖注射液40mlivst后，持续静脉输注10%葡萄糖注射液500ml，每小时监测血糖1次，血糖稳定后改为每4小时监测1次；②遵医嘱给予10%氯化钾注射液15ml加入500ml生理盐水中静脉滴注，滴速＜20mmol/h，监测血钾水平，避免高钾血症；③给予3%氯化钠注射液100ml静脉滴注（缓慢滴注，每小时＜10ml），每2小时监测血钠水平，防止血钠纠正过快引起脑桥中央髓鞘溶解症；④记录24小时出入量，根据尿量及电解质结果调整补液方案。6.并发症预防：住院期间预防肺部感染、压疮、便秘、心律失常等并发症。护理措施：①每2小时翻身、拍背1次，保持床单清洁干燥，使用气垫床预防压疮；②鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，必要时给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg）bid，预防肺部感染；③遵医嘱给予乳果糖口服液15ml鼻饲qd，软化大便，必要时给予开塞露40ml塞肛，促进排便；④密切观察心电图变化，监测QT间期，避免使用可能延长QT间期的药物，预防心律失常。7.营养支持与基础护理：保证患者每日营养摄入，维持体重稳定，做好基础护理。护理措施：①意识模糊期间给予鼻饲营养，遵医嘱给予肠内营养制剂（如能全力）500ml/d，分4次鼻饲，逐渐增加至1000ml/d；②鼻饲前加热营养液至38-40℃，避免过冷过热刺激胃肠道；③做好口腔护理bid，保持口腔清洁；④每日给予会阴护理bid，留置导尿管期间定期更换尿袋，每周更换导尿管，预防尿路感染；⑤协助患者进行四肢被动活动，每日2次，每次30分钟，预防深静脉血栓形成。8.心理护理与健康宣教：缓解家属焦虑情绪，出院前使患者及家属掌握甲状腺功能减退症的相关知识及用药注意事项。护理措施：①主动与家属沟通，告知患者病情变化及治疗方案，解答家属疑问，减轻焦虑；②病情稳定后向患者及家属讲解甲状腺功能减退症的病因、症状、治疗及预后；③强调遵医嘱服药的重要性，告知不可自行停药或调整剂量，讲解左甲状腺素钠片的服用时间（晨起空腹）及注意事项；④指导患者定期复查甲状腺功能的时间（出院后1周、1个月、3个月）；⑤告知患者日常生活注意事项，如注意保暖、避免劳累、保持情绪稳定、合理饮食（适当增加含碘食物，如海带、紫菜，但避免过量）。三、护理过程与干预措施（一）入院初期紧急护理（入院0-6小时）患者于14:30入院，立即安置于抢救室，予心电监护、血氧饱和度监测。评估生命体征：T34.1℃，P46次/分，R15次/分，BP82/48mmHg，SpO₂89%。意识嗜睡，GCS评分12分。立即遵医嘱建立两条静脉通路，一条为右上肢外周静脉，另一条为左颈内静脉置管（用于监测中心静脉压及快速补液）。给予鼻导管吸氧5L/min，SpO₂升至93%。14:40遵医嘱给予50%葡萄糖注射液40mlivst，15:00监测血糖升至4.2mmol/L。14:45给予10%氯化钾注射液15ml+生理盐水500ml静脉滴注（滴速40滴/分），3%氯化钠注射液100ml静脉滴注（滴速15滴/分）。14:50给予左甲状腺素钠片200μg鼻饲（将药片研碎后用20ml温开水溶解），鼻饲前回抽胃液，确认胃管在位，无咖啡色液体。体温管理方面，给予患者加盖棉被及毛毯，双侧腋下及腹gu沟处放置热水袋（水温45℃，外包毛巾），每30分钟更换位置。15:00测体温34.3℃，15:30升至34.6℃，16:00升至34.9℃，体温呈逐渐上升趋势。循环监测方面，15:00BP85/50mmHg，遵医嘱给予生理盐水500ml+多巴胺20mg静脉滴注，初始滴速10滴/分，15:30BP升至90/55mmHg，调整滴速至8滴/分。16:00BP92/58mmHg，心率48次/分，毛细血管充盈时间4秒。留置导尿，14:30-16:30尿量共50ml，平均25ml/h。意识状态方面，15:30GCS评分13分（睁眼3分，语言4分，运动6分），患者能简单回答问题，但仍有定向力障碍。16:30GCS评分14分，意识较前清晰，能说出自己的姓名，但对时间、地点仍不明确。（二）住院中期护理（入院6-72小时）入院6小时（20:30）：患者体温升至35.5℃，BP95/60mmHg，心率52次/分，SpO₂96%（鼻导管吸氧3L/min）。GCS评分14分，意识清晰，能准确回答问题。血糖5.1mmol/L，血钾3.5mmol/L，血钠130mmol/L。遵医嘱调整多巴胺滴速至5滴/分，停止输注3%氯化钠注射液，继续输注生理盐水500ml+氯化钾10ml。尿量增至40ml/h。给予乳果糖口服液15ml鼻饲，夜间每2小时翻身、拍背1次，皮肤黏膜完整，无压疮迹象。入院12小时（次日2:30）：体温36.2℃，BP100/65mmHg，心率58次/分，SpO₂97%（停吸氧）。意识清晰，定向力恢复。血糖5.3mmol/L，血钾3.6mmol/L，血钠133mmol/L。遵医嘱停用多巴胺，改为生理盐水静脉滴注。甲状腺功能复查：TSH75.3mIU/L，FT₃1.2pmol/L，FT₄4.8pmol/L。患者可自行翻身，肠鸣音2次/分。给予肠内营养制剂能全力200ml鼻饲。入院24小时（次日14:30）：体温36.5℃，BP110/70mmHg，心率65次/分，呼吸18次/分。各项生命体征稳定，意识清晰，精神状态好转。血糖5.5mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠136mmol/L，电解质及血糖均恢复正常。24小时出入量：入量2500ml，出量1200ml。遵医嘱给予左甲状腺素钠片100μg鼻饲，肠内营养制剂增加至500ml/d。患者可进食少量流质饮食，无恶心、呕吐。入院48小时（第三日14:30）：患者体温维持在36.3-36.7℃，BP120/75mmHg，心率70次/分。甲状腺功能复查：TSH52.1mIU/L，FT₃2.0pmol/L，FT₄7.5pmol/L。患者已拔除鼻饲管，可自主进食半流质饮食，进食量约300g/d。肠鸣音3次/分，排便1次，为成形软便。四肢水肿消退，皮肤弹性改善。给予口腔护理、会阴护理各1次，协助患者床边坐起活动10分钟。入院72小时（第四日14:30）：生命体征稳定，T36.6℃，P72次/分，R19次/分，BP125/80mmHg。甲状腺功能：TSH38.5mIU/L，FT₃2.5pmol/L，FT₄9.2pmol/L。患者精神状态良好，可自主下床活动，进食量恢复至平时水平。复查血生化：Cr110μmol/L，BUN6.0mmol/L，肝肾功能正常。心电图示窦性心律，QT间期恢复至0.42秒。停用静脉补液，改为口服药物治疗，左甲状腺素钠片100μgqd晨起空腹口服，硝苯地平缓释片20mgbid口服，二甲双胍缓释片0.5gbid口服。（三）住院后期护理（入院72小时至出院）入院第5日：患者病情稳定，无乏力、嗜睡等症状，活动自如。监测血糖空腹6.5mmol/L，餐后2小时8.2mmol/L；血压130/85mmHg。遵医嘱继续当前药物治疗，指导患者进行适当活动，如散步30分钟/日。向患者及家属讲解甲状腺功能减退症的相关知识，强调不可自行停药，告知左甲状腺素钠片的服用方法及注意事项。入院第7日：患者未诉不适，生命体征平稳。复查甲状腺功能：TSH25.3mIU/L，FT₃3.1pmol/L，FT₄11.5pmol/L，指标较前明显改善。血常规、血生化、电解质均正常。医生告知患者及家属可出院，出院后继续口服药物，1周后复查甲状腺功能，3个月后复查血糖、血压。护理人员再次强化健康宣教，指导患者合理饮食、规律作息、适当运动，如有乏力、怕冷、意识改变等症状及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理成功之处1.病情监测及时准确：入院初期每15-30分钟监测生命体征、意识状态及实验室指标，及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供了可靠依据。例如，通过密切监测血糖，及时纠正低血糖，避免了意识障碍进一步加重；通过监测电解质，防止了低钠血症纠正过快引起的并发症。2.复温措施得当：采用被动复温方式，避免了主动复温导致的外周血管扩张及血压下降。通过加盖棉被、热水袋保暖等措施，患者体温在24小时内升至正常范围，且未发生烫伤等不良反应。3.用药护理规范：严格遵医嘱给予左甲状腺素钠片鼻饲，用药前核对药物剂量及胃管位置，用药后观察不良反应，确保了药物治疗的安全性和有效性。同时，准确控制多巴胺、电解质溶液的滴速，避免了循环波动及电解质紊乱加重。4.并发症预防有效：通过加强翻身、拍背、口腔护理、会阴护理等基础护理措施，患者住院期间未发生肺部感染、压疮、尿路感染等并发症。同时，通过指导患者排便及用药，有效预防了便秘的发生。5.心理护理与健康宣教到位：主动与家属沟通，缓解其焦虑情绪，使其积极配合治疗。病情稳定后，向患者及家属进行系统的健康宣教，提高了患者对疾病的认知水平，为出院后的长期治疗和护理奠定了基础。（二）护理不足之处1.早期对患者低钠血症的纠正速度把控不够精准：入院初期给予3%氯化钠注射液滴注时，虽然按照医嘱控制滴速，但在监测血钠时发现血钠上升速度稍快（2小时上升4mmol/L），及时报告医生后调整了滴速，避免了严重并发症的发生。今后在纠正低钠血症时，应更加严格控制补液速度，每1小时监测血钠水平，确保血钠每日上升不超过8mmol/L。2.对患者自行停药的原因评估不够深入：患者因“服药后心慌”自行停用左甲状腺素钠片，但入院初期未详细评估心慌的具体原因及程度。后期通过与患者沟通了