间皮瘤胸膜固定术的护理个案

间皮瘤胸膜固定术的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，65岁，因“反复胸闷、气促2月余，加重伴胸痛1周”于2025年3月10日入院。患者2月前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，未予重视。1周前上述症状加重，静息状态下亦感胸闷，伴右侧胸壁持续性钝痛，疼痛评分（NRS）5-6分，夜间可影响睡眠，遂至我院就诊。门诊胸部CT提示：右侧胸腔大量积液，右肺中叶受压不张，胸膜弥漫性增厚伴结节状改变。为进一步诊治收入呼吸与胸外科。（二）现病史与疾病诊断患者入院后完善相关检查：血常规示白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；肝肾功能、电解质未见明显异常；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/mL，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.8ng/mL，糖类抗原125（CA125）85U/mL；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原3.2g/L。于3月12日行超声引导下右侧胸腔穿刺抽液术，抽出淡黄色浑浊胸腔积液约800mL，送检胸水常规：白细胞计数500×10⁶/L，单核细胞比例70%；胸水生化：总蛋白45g/L，乳酸脱氢酶（LDH）350U/L，葡萄糖3.0mmol/L；胸水脱落细胞学检查提示：可见异型间皮细胞，倾向恶性。3月15日行CT引导下胸膜活检术，病理结果回报：（右侧胸膜）恶性间皮瘤，上皮型。结合患者病史、影像学及病理检查，明确诊断为“右侧恶性间皮瘤（T2N0M0，Ⅱ期），右侧胸腔积液”。（三）既往史与个人史患者既往有“高血压病”病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认药物及食物过敏史。个人史：从事建筑防水工作30年，长期接触石棉材料，已退休5年；吸烟史40年，平均20支/天，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50g白酒。家族史：否认家族性肿瘤病史及遗传性疾病史。（四）护理评估1.生理评估：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（SpO₂）93%（未吸氧状态）。患者神志清楚，精神萎靡，体型消瘦，体重55kg，身高170-，体重x（BMI）19.0kg/m²。右侧胸廓饱满，呼吸动度减弱，右侧语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊右侧呼吸音消失，左侧呼吸音清晰。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。2.心理评估：患者得知诊断为恶性肿瘤后，出现明显焦虑、恐惧情绪，表现为入睡困难、食欲下降，反复向医护人员询问病情预后，担心手术效果及治疗费用。家属对患者病情较为担忧，积极配合治疗，但对疾病相关知识了解较少。3.社会支持评估：患者配偶健在，子女均已成家，经济条件尚可，医保类型为职工医保，能承担治疗费用。患者与家属关系和睦，家属表示会全程陪伴照顾患者，但缺乏疾病护理相关知识和技能。4.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，入院时评分为5-6分，疼痛部位为右侧胸壁，性质为持续性钝痛，夜间疼痛明显，影响睡眠，需服用止痛药缓解。5.营养评估：患者近1个月体重下降约5kg，食欲不佳，进食量较前减少1/3。血清白蛋白32g/L，低于正常范围（35-50g/L），提示存在轻度营养不良。6.呼吸功能评估：患者呼吸频率22次/分，略高于正常范围（12-20次/分），SpO₂93%（未吸氧），提示存在轻度缺氧。6分钟步行试验（6MWT）结果为300m，提示中度运动耐力下降。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与胸腔积液导致肺组织受压、肺通气功能障碍有关。2.急性疼痛与胸膜肿瘤侵犯、胸腔穿刺及手术创伤有关。3.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、食欲下降、摄入不足有关。4.焦虑/恐惧与担心疾病预后、手术风险及治疗效果有关。5.知识缺乏与对恶性间皮瘤疾病知识、胸膜固定术手术流程及术后护理要点不了解有关。6.有感染的风险与胸腔穿刺操作、手术创伤、机体抵抗力下降有关。7.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、消瘦、*局部皮肤受压有关。8.潜在并发症：肺不张、气胸、胸腔感染、胸膜粘连不全等。（二）护理目标1.患者胸闷、气促症状缓解，呼吸频率维持在12-20次/分，SpO₂维持在95%以上（吸氧或未吸氧状态下）。2.患者疼痛得到有效控制，NRS评分≤3分，睡眠质量改善。3.患者营养状况改善，体重稳定或略有增加，血清白蛋白恢复至35g/L以上。4.患者焦虑、恐惧情绪减轻，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。5.患者及家属掌握恶性间皮瘤相关知识、胸膜固定术手术流程及术后护理要点。6.患者未发生感染，体温维持在正常范围，血常规及炎症指标正常。7.患者皮肤完整，无压疮发生。8.患者未发生肺不张、气胸、胸腔感染等并发症，或并发症发生后得到及时有效处理。（三）护理措施1.气体交换受损的护理措施：密切监测患者生命体征，尤其是呼吸频率、节律、深度及SpO₂变化，每2小时测量1次并记录；根据患者缺氧情况给予鼻导管或面罩吸氧，氧流量2-4L/min，维持SpO₂≥95%；协助患者采取半坐卧位或端坐位，以利于呼吸和胸腔积液引流；鼓励患者进行有效咳嗽、咳痰，促进肺复张；遵医嘱行胸腔穿刺抽液术，术后密切观察患者呼吸症状改善情况及有无并发症发生；指导患者进行腹式呼吸和缩唇呼吸训练，每天3次，每次15-20分钟，以改善肺通气功能。2.急性疼痛的护理措施：遵医嘱给予止痛药物，如口服布洛芬缓释胶囊0.3gq12h，或皮下注射吗啡5-10mgprn，用药后30分钟评估疼痛缓解情况并记录；采用非药物止痛方法，如听音乐、放松训练、转移注意力等，缓解患者疼痛；避免剧烈咳嗽、翻身时牵拉伤口，指导患者正确的翻身方法，动作轻柔缓慢；密切观察止痛药物的不良反应，如恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制等，及时发现并处理。3.营养失调的护理措施：评估患者营养状况，制定个性化营养支持计划；给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜水果等；少食多餐，避免油腻、辛辣刺激性食物；遵医嘱给予静脉营养支持，如输注复方氨基酸、脂肪乳剂、维生素等，纠正营养不良；每周测量患者体重1-2次，监测血清白蛋白、血红蛋白等营养指标变化，评估营养支持效果。4.焦虑/恐惧的护理措施：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉和担忧，给予心理支持和安慰；向患者及家属详细讲解恶性间皮瘤的疾病知识、胸膜固定术的手术目的、方法、流程及预期效果，消除患者对疾病和手术的陌生感和恐惧感；介绍成功案例，增强患者治疗信心；鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，营造温馨和谐的治疗氛围；必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。5.知识缺乏的护理措施：采用口头讲解、书面材料、图片、视频等多种方式，向患者及家属进行疾病知识和护理要点宣教；讲解胸膜固定术术前准备内容，如禁食禁水时间、皮肤准备、呼吸道准备等；术后告知患者及家属胸腔闭式引流管的护理要点，如保持引流管通畅、避免扭曲受压、观察引流液颜色和量等；指导患者术后康复训练方法，如有效咳嗽、咳痰、呼吸功能锻炼、肢体活动等；发放健康宣教手册，方便患者及家属随时查阅；定期评估患者及家属知识掌握情况，及时补充讲解。6.有感染风险的护理措施：严格执行无菌操作技术，尤其是在进行胸腔穿刺、胸腔闭式引流管护理等操作时；保持患者皮肤清洁干燥，定期更换床单、被套；协助患者翻身、拍背，促进痰液排出，预防肺部感染；监测患者体温变化，每天4次，体温超过38.5℃时及时报告医生并遵医嘱处理；遵医嘱合理使用抗生素，观察药物疗效及不良反应；保持胸腔闭式引流管周围皮肤清洁，定期更换引流袋，严格遵守无菌操作原则。7.有皮肤完整性受损风险的护理措施：保持床单位平整、清洁、干燥，无碎屑；协助患者每2小时翻身1次，避免*局部皮肤长期受压；对骨隆突部位，如肩胛部、骶尾部、足跟部等，给予气垫床或减压贴保护；指导患者穿宽松、柔软的棉质衣物，避免摩擦皮肤；观察患者皮肤状况，每天检查皮肤有无红肿、破损、压疮等情况，及时发现并处理。8.潜在并发症的预防及护理措施：术前完善各项检查，评估患者手术耐受性；术后密切监测生命体征、呼吸音变化，观察患者有无胸闷、气促、呼吸困难加重等症状，及时发现肺不张、气胸等并发症；保持胸腔闭式引流管通畅，观察引流液的颜色、性质、量，若引流液出现异常，如颜色鲜红、量突然增多或减少、浑浊等，及时报告医生；鼓励患者早期下床活动，促进肺复张，预防胸膜粘连不全；遵医嘱给予祛痰、平喘药物，协助患者有效咳嗽、咳痰，预防肺部感染。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程1.病情观察与对症护理：患者入院后第1-3天，持续监测生命体征，呼吸频率波动在20-23次/分，SpO₂92%-94%（未吸氧），给予鼻导管吸氧2L/min后，SpO₂维持在95%-97%。患者仍诉右侧胸壁疼痛，NRS评分5-6分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h，用药后30分钟疼痛评分降至3-4分，睡眠质量有所改善。3月12日行胸腔穿刺抽液术后，患者胸闷、气促症状明显缓解，呼吸频率降至18-20次/分，SpO₂96%-98%（未吸氧）。术后密切观察患者有无头晕、心慌、面色苍白等不良反应，患者未出现明显不适。2.心理护理干预：针对患者的焦虑、恐惧情绪，责任护士每天与患者沟通交流不少于30分钟，详细讲解疾病知识和手术流程，并用通俗易懂的语言解释病理报告结果，告知患者胸膜固定术是控制胸腔积液、缓解症状的有效方法。同时，邀请同病房术后恢复良好的患者与该患者交流经验，增强其治疗信心。患者焦虑情绪逐渐减轻，能主动向护士询问术后护理相关问题。家属也表示对治疗更有信心，会积极配合护理工作。3.营养支持护理：患者入院时血清白蛋白32g/L，食欲不佳。责任护士与营养师共同制定营养计划，给予患者高热量、高蛋白饮食指导，如每天保证1个鸡蛋、250ml牛奶、100g瘦肉或鱼类。患者进食量逐渐增加，从入院时每餐约100g米饭增至150g。遵医嘱给予静脉输注复方氨基酸250mlqd，3月15日复查血清白蛋白升至33.5g/L。4.术前准备：①完善术前检查：协助患者完成心电图、心脏彩超、肺功能、凝血功能等检查，结果均未见明显手术禁忌证。②呼吸道准备：指导患者进行腹式呼吸和缩唇呼吸训练，每天3次，每次15-20分钟；教会患者有效咳嗽、咳痰方法，即深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。③皮肤准备：术前1天为患者进行右侧胸壁及腋下皮肤清洁备皮，范围上至锁骨上，下至脐水平，前至正中线，后至肩胛下角线。④胃肠道准备：术前12小时禁食，4小时禁水，遵医嘱予开塞露40ml塞肛，促进排便，预防术中呕吐和腹胀。⑤药物准备：术前晚遵医嘱给予地西泮5mgpo，帮助患者睡眠；术前30分钟予阿托品0.5mgim，减少呼吸道分泌物。（二）术中配合与护理患者于3月18日在全麻下行“右侧胸腔镜下胸膜固定术+胸膜活检术”。术中责任护士与麻醉医生、手术医生密切配合，做好患者生命体征监测、体位护理及手术器械传递等工作。患者取左侧卧位，右侧胸部垫高，妥善固定体位，防止肢体受压。术中监测血压、心率、呼吸、SpO₂及麻醉深度，血压维持在120-140/75-85mmHg，心率70-85次/分，SpO₂98%-100%。手术历时120分钟，过程顺利，术中出血量约50ml，放置右侧胸腔闭式引流管1根，接水封瓶。术毕患者安返胸外科监护病房。（三）术后护理过程1.生命体征监测：术后返回监护病房，给予心电监护、鼻导管吸氧3L/min，密切监测体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂变化，每15分钟记录1次，平稳后改为每30分钟1次，2小时后改为每1小时1次。患者术后体温36.9℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压130/80mmHg，SpO₂97%。术后6小时体温升至37.8℃，给予物理降温（温水擦浴）后降至37.2℃。术后24小时生命体征均维持在正常范围。2.胸腔闭式引流管护理：①固定与通畅：妥善固定胸腔闭式引流管，避免扭曲、受压、打折，引流袋位置低于胸腔引流口60-100-，防止引流液反流。定时挤压引流管，每1-2小时1次，挤压方法为从胸腔端向引流袋端方向挤压，保持引流管通畅。②观察与记录：密切观察引流液的颜色、性质、量，术后第1天引流液为淡红色血性液体，量约300ml；术后第2天引流液颜色转为淡黄色，量约150ml；术后第3天引流液量约80ml；术后第4天引流液量约50ml，颜色清亮。准确记录24小时引流液量，做好交接班。③拔管护理：术后第5天，患者生命体征平稳，胸闷、气促症状消失，复查胸部X线片提示右侧胸腔积液明显减少，肺复张良好，引流液24小时量少于50ml，遵医嘱拔除胸腔闭式引流管。拔管时协助患者取半坐卧位，嘱患者深吸气后屏气，迅速拔除引流管，立即用无菌凡士林纱布覆盖伤口，胶布固定。拔管后密切观察患者有无胸闷、气促、呼吸困难等症状，观察伤口有无渗血、渗液，患者未出现明显不适，伤口愈合良好。3.疼痛管理：术后患者诉手术切口及右侧胸壁疼痛，NRS评分4-5分，遵医嘱给予静脉自控镇痛（PCA），药物为吗啡100mg+生理盐水至100ml，背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟。用药后每小时评估患者疼痛评分，术后2小时疼痛评分降至2-3分。告知患者及家属PCA泵的使用方法和注意事项，鼓励患者在疼痛加重时及时按压。术后第3天停用PCA泵，改为口服布洛芬缓释胶囊0.3gq12h，疼痛控制良好，NRS评分维持在2分以下。同时，指导患者采用放松训练、听音乐等非药物方法缓解疼痛，患者睡眠质量良好，每晚睡眠时间可达6-7小时。4.呼吸道护理：术后鼓励患者早期进行有效咳嗽、咳痰，每2小时协助患者翻身、拍背1次，拍背时从下往上、从外向内轻轻拍打，力度适中。给予雾化吸入治疗，生理盐水20ml+布地奈德混悬液2mg+沙丁胺醇溶液5mg，每天2次，每次15-20分钟，以稀释痰液，促进排出。患者术后第1天可咳出少量白色黏痰，无肺部感染征象。术后第3天开始指导患者进行呼吸功能锻炼，使用肺功能锻炼器，每天3次，每次10-15分钟，逐渐增加锻炼时间和强度。术后1周复查胸部X线片提示右肺复张良好，无肺不张发生。5.营养支持与饮食护理：术后6小时患者清醒后，给予少量温开水，无恶心、呕吐等不适，逐渐过渡到流质饮食（米汤、稀粥），术后第1天改为半流质饮食（面条、蒸蛋），术后第2天改为普通饮食。指导患者进食高热量、高蛋白、易消化的食物，如鸡肉汤、鱼肉粥、豆腐等，少食多餐，避免生冷、油腻食物。术后第3天复查血清白蛋白升至34.5g/L，术后1周体重增至56kg。遵医嘱继续给予静脉输注复方氨基酸250mlqd，直至患者进食正常。6.并发症预防与护理：①肺不张：密切观察患者呼吸音变化，鼓励患者有效咳嗽、咳痰，早期下床活动。术后第1天协助患者在床上坐起，术后第2天在护士协助下下床站立，术后第3天开始在病房内缓慢行走，每天2-3次，每次10-15分钟。患者未出现肺不张症状。②胸腔感染：严格执行无菌操作，保持胸腔闭式引流管周围皮肤清洁，每天更换引流袋，观察患者体温变化及引流液性状。术后患者体温维持在36.5-37.5℃，引流液无浑浊、异味，血常规及炎症指标正常，未发生胸腔感染。③气胸：监测患者呼吸症状及SpO₂变化，术后复查胸部X线片未提示气胸，患者无胸闷、气促加重等症状。④胸膜粘连不全：鼓励患者进行深呼吸和有效咳嗽，促进胸膜粘连。术后患者未出现胸膜粘连不全相关症状。7.皮肤护理与活动指导：保持床单位平整、清洁，协助患者每2小时翻身1次，骨隆突部位给予减压贴保护。术后第2天开始指导患者进行肢体功能锻炼，如握拳、屈伸肘关节、膝关节等，防止下肢深静脉血栓形成。患者皮肤完整，无压疮及下肢深静脉血栓发生。8.心理护理与健康宣教：术后患者情绪较为稳定，责任护士每天与患者沟通，了解其心理状态，给予鼓励和支持。向患者及家属讲解术后康复注意事项，如伤口护理、饮食要求、活动强度、复查时间等。发放健康宣教手册，指导患者出院后继续进行呼吸功能锻炼，避免剧烈运动和重体力劳动，戒烟戒酒，保持良好的生活习惯。患者及家属对护理工作满意度较高，能掌握术后护理要点。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化疼痛护理方案的实施：针对患者术后疼痛特点，采用PCA泵联合口服止痛药及非药物止痛方法的综合疼痛管理模式，有效控制了患者疼痛，NRS评分维持在3分以下，改善了患者睡眠质量，促进了患者早期活动和康复。在疼痛评估过程中，注重动态评估，根据患者疼痛变化及时调整止痛方案，体现了个体化护理的理念。2.多元化心理干预的应用：在患者整个治疗过程中，不仅关注其生理需求，更重视心理状态的变化。通过与患者建立良好的护患关系、讲解疾病知识、介绍成功案例、邀请病友交流等多种方式，缓解了患者的焦虑、恐惧情绪，增强了其治疗信心，提高了患者的治疗依从性。3.胸腔闭式引流管的精细化护理：在胸腔闭式引流管护理过程中，严格执行无菌操作，定时挤压引流管，密切观察引流液的颜色、性质、量，准确记录，及时发现异常情况并报告医生处理。拔管时操作规范，拔管后密切观察患者病情变化，确保了引流管护理的安全性和有效性，预防了相关并发症的发生。4.早期康复训练的重视：术后尽早指导患者进行有效咳嗽、咳痰、呼吸功能锻炼和肢体活动，促进了肺复张，预防了肺不张、下肢深静脉血栓等并发症的发生，缩短了患者的住院时间，提高了患者的康复质量。（二）护理不足1.营养支持的力度有待加强：患者入院时存在轻度营养不良，虽然制定了营养支持计划，但术后血清白蛋白恢复较慢，直至出院时仍未达到正常范围（35g/L以上）。分析原因可能为患者术后早期进食量不足，静脉营养支持的种类和剂量不够全面。在今后的护理工作中，应加强与营养师的沟通协作，根据患者的具体情况及时调整营养支持方案，增加营养物质的摄入，促进患者营养状况的快速改善。2.对患者术后康复锻炼的指导不够系统：虽然术后指导患者进行了康复训练，但缺乏一个系统、规范的康复训练计划，训练内容和时间安排不够具体，患者的依从性有待进一步提高。在今后的工作中，应制定详细的术后康复训练计划表，明确训练内容、方法、时间和注意事项，由责任护士定期指导和评估，提高患者康复训练的效果。3.对患者及家属的出院健康宣教内容不够全面：出院时虽然对患者及家属进行了健康宣教，但对患者出院后的长期康复管理、并发症的远期预防、心理调适等方面的内容讲解不够详细。部分患者及家属对出院后的复查时间、饮食禁忌、活动强度等仍存在疑问。在今后的工作中，应完善出院健康宣教内容，采用口头讲解、书面材料、视频等多种方式，确保患者及家属能够全面掌握出院后的护理要点。4.多学科协作的深度不够：在患者的治疗护理过程中，虽然与医生、营养师进行了沟通协作，但与呼吸治疗师、心理医生等其他学科的协作不够深入。例如，在患者呼吸功能锻炼和心理干预方面，未能充分发挥多学科协作