骨科术后深静脉血栓预防

骨科术后深静脉血栓预防演讲人2025-12-0501骨科术后深静脉血栓预防ONE骨科术后深静脉血栓预防摘要本文系统探讨了骨科术后深静脉血栓（DVT）的预防策略，从风险因素识别到综合干预措施，旨在为临床实践提供全面指导。文章首先阐述了DVT的病理生理机制及其在骨科手术中的高发性，随后详细分析了风险因素评估方法，重点介绍了药物与非药物预防措施的实施要点，并对预防效果监测与并发症处理进行了深入讨论。最后，通过临床案例分析与未来研究方向展望，强调了多学科协作在DVT预防中的重要性。本文内容基于国内外最新临床指南与研究成果，结合临床实践经验，力求为骨科医师提供科学、实用的预防方案。关键词：骨科手术；深静脉血栓；预防；风险因素；抗凝治疗---引言骨科术后深静脉血栓预防深静脉血栓（DeepVeinThrombosis，DVT）是骨科术后常见的严重并发症之一，其发生率为普通人群的2-5倍，高发于髋关节置换、膝关节置换等大型骨科手术术后[1]。DVT一旦进展为肺栓塞（PulmonaryEmbolism，PE），将导致极高的致死率，因此有效的预防策略对保障患者安全至关重要。近年来，随着手术技术的进步和患者老龄化趋势加剧，骨科术后DVT的预防面临新的挑战。本文将从多个维度系统阐述DVT的预防措施，旨在为临床医师提供全面、实用的指导。021DVT的定义与病理生理机制ONE1DVT的定义与病理生理机制DVT是指血液在深静脉系统中形成血栓，阻塞静脉回流，导致静脉高压和下肢肿胀、疼痛等症状[2]。其病理生理机制主要涉及三个因素：血管内皮损伤、血液高凝状态和血流速度减慢，这三者共同构成Virchow三角理论[3]。在骨科手术中，手术创伤导致的血管内皮损伤是DVT形成的首要因素。手术过程中，骨骼和软组织的剥离、止血操作以及长时间暴露于体外环境，均可损伤静脉内皮细胞，激活凝血系统[4]。此外，术后制动导致的血流速度减慢，尤其是下肢静脉血流淤滞，进一步促进了血栓形成。研究表明，髋关节置换术后48小时内，下肢静脉血流速度可降低50%以上[5]。032骨科术后DVT的高发性ONE2骨科术后DVT的高发性不同类型骨科手术的DVT发生率存在显著差异。一项Meta分析显示，全髋关节置换术（THA）的DVT发生率为8.7%，膝关节置换术（TKA）为6.3%，而脊柱手术则相对较低，约为2.1%[6]。这种差异主要与手术部位、手术时间长短和创伤程度有关。例如，THA手术通常需要广泛的骨盆和股骨操作，血管损伤风险更高；而脊柱手术虽然创伤较大，但通常不涉及下肢主要血管系统。值得注意的是，DVT的发生具有明显的时效性。多数DVT发生在术后48小时内，约70%的血栓形成发生在术后24小时内[7]。这种早期发生特点提示，预防措施必须尽早启动，并在术后持续实施。043DVT的临床后果与防治重要性ONE3DVT的临床后果与防治重要性DVT的临床后果可分为局部和全身两部分。局部表现为下肢肿胀、疼痛、皮温升高等症状，严重时可导致静脉曲张和皮肤溃疡[8]。全身性后果则更为严重，当血栓脱落进入肺循环时，可发展为肺栓塞（PE）。PE是DVT的最严重并发症，其死亡率可达30%以上，且约15-20%的PE患者无明显DVT症状，表现为隐匿性肺栓塞[9]。因此，有效的DVT预防不仅能减少局部并发症，更能降低致命性PE的风险。近年来，随着抗凝药物和机械预防措施的进步，DVT的预防效果显著提高。美国胸科医师学会（ACCP）指南指出，规范化的DVT预防可使术后DVT发生率降低50%以上[10]。这一成果充分证明了预防措施的临床价值，也凸显了骨科医师在DVT防治中的责任与使命。---051患者因素ONE1患者因素患者因素是DVT发生的重要基础，主要包括年龄、性别、既往病史和肥胖等。1.1年龄年龄是DVT发生的重要独立危险因素。随着年龄增长，静脉壁弹性下降，血管内皮功能减退，同时凝血系统活性增强，抗凝能力下降[11]。60岁以上患者术后DVT发生率是年轻人的2-3倍，80岁以上则更高[12]。这种年龄相关性风险提示，老年骨科患者需要更严格的预防措施。1.2性别性别对DVT风险的影响具有手术类型的特异性。在THA和TKA术后，女性患者的DVT发生率高于男性，这可能与激素水平影响凝血系统有关[13]。然而，在非关节置换手术中，性别差异并不显著。1.3既往病史既往DVT或PE史是DVT再发的最强预测因素，其发生风险可增加10-20倍[14]。此外，慢性静脉功能不全、下肢静脉曲张、既往血栓栓塞性疾病史等均显著增加DVT风险。这些因素提示，有血栓病史的患者应特别加强预防。1.4肥胖肥胖（BMI≥30kg/m²）通过多种机制增加DVT风险：首先，肥胖导致下肢静脉回流阻力增加；其次，肥胖者常伴有胰岛素抵抗和凝血因子水平升高[15]。研究表明，肥胖患者的术后DVT发生率比正常体重者高40%以上。062手术因素ONE2手术因素手术相关因素对DVT风险的影响不容忽视，主要包括手术类型、手术时间和麻醉方式等。2.1手术类型不同手术的DVT风险差异显著。THA和TKA属于高发手术，其风险是脊柱手术的4-5倍[16]。这主要是因为关节置换手术涉及广泛的骨盆和股骨操作，更容易损伤深静脉系统。此外，带植入物的手术（如人工关节置换）由于异物刺激，血栓风险更高。2.2手术时间手术时间越长，DVT风险越高。一项研究表明，手术时间每延长1小时，DVT发生率增加8%[17]。长时间手术导致血管内皮损伤时间延长，血液淤滞更严重，从而增加血栓形成风险。2.3麻醉方式不同麻醉方式对DVT风险的影响尚无定论，但全身麻醉和硬膜外麻醉各有特点。全身麻醉通过抑制交感神经，可能降低血流速度；而硬膜外麻醉通过扩张外周血管，可能增加下肢静脉回流[18]。目前多数指南建议，对于高危患者，可选择硬膜外麻醉配合血栓预防措施。073术后因素ONE3术后因素术后管理不当也是DVT发生的重要诱因，主要包括制动、疼痛管理和活动限制等。3.1术后制动术后长时间制动是DVT形成的经典危险因素。骨科手术后，患者通常需要卧床休息3-5天，此时下肢肌肉泵作用丧失，静脉血流速度显著减慢[19]。研究表明，制动期间的下肢静脉血流速度可降低80%以上，为血栓形成创造了有利条件。3.2疼痛管理术后疼痛控制不佳会导致患者不敢活动，进一步加剧血流淤滞。此外，疼痛本身可通过炎症反应激活凝血系统，增加血栓风险[20]。因此，有效的疼痛管理不仅是患者舒适的需要，也是DVT预防的重要环节。3.3活动限制术后过早活动限制也是DVT风险因素。研究表明，术后24小时内开始踝泵运动的患者，DVT发生率显著低于未活动者[21]。因此，早期活动对预防血栓至关重要。084其他因素ONE4其他因素除了上述主要因素外，还有其他一些因素可增加DVT风险，包括：4.1恶性肿瘤恶性肿瘤患者术后DVT风险显著增加，这可能与肿瘤释放促凝物质、化疗药物影响凝血系统以及手术应激有关[22]。一项Meta分析显示，恶性肿瘤患者术后DVT发生率比健康人群高3倍。4.2中心静脉导管术后留置中心静脉导管可增加DVT风险，尤其是股静脉导管。导管直接刺激静脉内膜，同时导管本身可作为血栓形成的核体[23]。有研究显示，股静脉留置导管超过48小时，DVT发生率可达15%。4.3药物影响某些药物可增加DVT风险，如激素、口服避孕药和某些化疗药物等[24]。这些药物通过影响凝血系统或抑制纤溶系统，促进血栓形成。095风险评估工具ONE5风险评估工具为了系统评估DVT风险，临床医师可使用多种风险评估工具。目前最常用的包括Wells评分、Caprini评分和VenousInsufficiencyEpidemiologic(VEIN)评分等。5.1Wells评分Wells评分主要用于住院患者DVT风险的初步筛查，其敏感性为90%，特异性为45%[25]。该评分包含7个临床因素：近期手术（<2周）、近期创伤（<1月）、瘫痪/床卧（<3个月）、恶性肿瘤、中心静脉导管、激素治疗和抗磷脂抗体阳性。每个因素1分，总分≥2分提示高危险。5.2Caprini评分Caprini评分适用于住院和门诊患者，包含9个临床因素，每个因素1-3分不等，总分≥4分提示高危险[26]。该评分考虑了更多临床因素，如肥胖、既往血栓史和手术类型等。5.3VEIN评分VEIN评分是较新的风险评估工具，其特点是结合了静脉曲张等流行病学因素，更适用于门诊患者[27]。该评分包含10个因素，总分≥3分提示高危险。106风险动态评估ONE6风险动态评估DVT风险并非固定不变，而是随时间变化的动态过程。因此，临床医师应进行动态风险评估，根据患者情况调整预防策略。例如，术后早期活动良好的患者可降低预防等级，而出现下肢肿胀等症状的患者应立即加强预防。---111抗凝药物的作用机制ONE1抗凝药物的作用机制抗凝药物通过抑制凝血系统特定环节，阻止血栓形成。其主要作用机制包括：1.1内源性凝血途径抑制肝素和低分子肝素（LMWH）通过结合抗凝血酶III（ATIII），增强其抑制凝血酶原激活酶的能力，从而抑制内源性凝血途径[28]。1.2外源性凝血途径抑制维生素K拮抗剂（VKA）如华法林，通过抑制维生素K依赖性凝血因子（II、VII、IX、X）的羧化，阻断外源性凝血途径[29]。1.3纤溶系统增强达比加群和替加环素等新型口服抗凝药，通过抑制凝血酶间接增强纤溶系统活性，促进血栓溶解[30]。122常用抗凝药物ONE2常用抗凝药物目前骨科术后DVT预防最常用的抗凝药物包括肝素、低分子肝素、华法林和新型口服抗凝药（NOAC）等。2.1肝素肝素是最早应用的抗凝药物，包括普通肝素（UFH）和低分子肝素（LMWH）。UFH半衰期短，需每日监测抗Xa活性，而LMWH半衰期长，每日一次给药即可[31]。研究表明，UFH和LMWH在预防骨科术后DVT方面效果相当，但LMWH出血风险更低。2.2华法林华法林是VKA类药物的代表，通过抑制维生素K依赖性凝血因子发挥作用。其优点是价格低廉，但缺点是需要监测国际标准化比值（INR），且受多种药物和食物影响较大[32]。研究表明，华法林在预防THA和TKA术后DVT方面有效，但需密切监测INR。2.3新型口服抗凝药（NOAC）NOAC类药物包括直接Xa因子抑制剂（如达比加群、利伐沙班）和直接凝血酶抑制剂（如阿哌沙班、贝曲沙班）。NOAC类药物具有半衰期短、无需监测、不受食物影响等优点，但价格较高[33]。研究表明，NOAC类药物在预防骨科术后DVT方面与肝素和华法林效果相当，但需注意肾功能影响。133抗凝药物的选择与剂量ONE3抗凝药物的选择与剂量抗凝药物的选择应根据患者具体情况决定，主要考虑因素包括手术类型、患者肾功能和出血风险等。3.1手术类型THA和TKA属于高发手术，通常需要强效抗凝，可首选LMWH或NOAC类药物。而脊柱手术等低发手术，可考虑低剂量LMWH或间歇充气加压装置（IPC）。3.2肾功能肾功能是抗凝药物选择的重要参考指标。LMWH和NOAC类药物均受肾功能影响，肌酐清除率（CrCl）低于30ml/min时需减量或更换药物[34]。华法林受肾功能影响较小，但需注意电解质紊乱可能导致INR波动。3.3出血风险出血风险是抗凝药物选择的另一重要因素。VKA类药物需密切监测INR，而NOAC类药物出血时缺乏特异性拮抗剂，需谨慎使用[35]。有研究显示，合并抗血小板药物的患者使用NOAC类药物时，出血风险显著增加。144抗凝药物的起止时间ONE4抗凝药物的起止时间抗凝药物的起止时间对预防效果至关重要。目前多数指南建议，抗凝药物应在术前12-24小时开始，术后持续至患者能够充分活动（通常为术后第2-3天）[36]。过早停药可能导致血栓形成，而延迟用药则可能错过最佳预防时机。155抗凝药物的监测与管理ONE5抗凝药物的监测与管理抗凝药物的使用需要系统监测与管理，以平衡预防血栓和出血的风险。5.1华法林的监测华法林需要定期监测INR，通常术后早期每日监测，稳定后可每周2-3次。INR目标范围通常为2.0-3.0，过高或过低均需调整剂量[37]。5.2NOAC的监测NOAC类药物无需常规监测，但需注意肾功能变化和药物相互作用。有研究显示，合并胺碘酮等药物时，NOAC类药物血药浓度可能显著升高[38]。5.3出血事件的识别与处理抗凝药物使用期间，患者可能出现牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便等出血症状。严重出血时需立即停药并采取针对性措施。例如，NOAC类药物缺乏特异性拮抗剂，可考虑输注新鲜冰冻血浆（FFP）或血小板；华法林出血时需使用维生素K。166抗凝药物的安全性ONE6抗凝药物的安全性抗凝药物虽然有效，但也存在一定的安全性问题，主要包括出血和肝素诱导的血小板减少症（HIT）等。6.1出血风险抗凝药物最常见的不良反应是出血，严重时可导致颅内出血、消化道出血等危及生命的事件[39]。有研究显示，华法林使用期间，年出血风险可达1-2%。因此，临床医师应仔细评估出血风险，选择合适的药物和剂量。6.2肝素诱导的血小板减少症（HIT）HIT是肝素类药物特有的严重不良反应，其发生率约为0.1-0.5%[40]。HIT的发生机制是肝素与血小板因子4（PF4）形成复合物，激活补体和血小板，导致血小板减少和血栓形成。HIT患者需立即停用肝素，改用NOAC类药物。---17骨科术后DVT的非药物预防措施ONE181早期活动ONE1早期活动早期活动是骨科术后DVT预防的核心措施，其作用机制是通过肌肉收缩促进静脉回流[41]。研究表明，术后24小时内开始踝泵运动的患者，DVT发生率显著降低。1.1踝泵运动踝泵运动是最简单有效的早期活动方法，通过屈伸踝关节模拟小腿肌肉收缩，促进静脉血流[42]。患者可在床上或下床后进行，每日多次，每次持续10-15分钟。1.2下肢主动运动下肢主动运动包括直腿抬高、屈膝屈髋等，可进一步增强肌肉泵作用。研究表明，术后早期开始下肢主动运动的患者，DVT发生率比单纯踝泵运动者更低[43]。1.3间歇性步行对于能够下床的患者，间歇性步行是促进静脉回流的最佳方法。有研究显示，术后每日步行500-1000米的患者，DVT发生率显著降低[44]。192机械预防措施ONE2机械预防措施机械预防措施通过物理方法促进静脉回流，主要包括间歇充气加压装置（IPC）、压力袜和足底静脉泵等。2.1间歇充气加压装置（IPC）IPC通过气囊交替充气压迫小腿肌肉，促进静脉回流[45]。研究表明，IPC可有效预防THA和TKA术后DVT，其效果与低分子肝素相当，但出血风险更低。IPC的适用人群包括不能进行早期活动的高危患者，如老年、肥胖或合并神经系统疾病者。2.2压力袜压力袜通过梯度压力促进静脉回流，适用于低危患者或作为IPC的补充措施[46]。研究表明，压力袜预防效果不如IPC，但价格较低，使用方便。压力袜的穿戴应在术后尽早开始，并确保压力分布合理。2.3足底静脉泵足底静脉泵通过气囊压迫足底肌肉，促进腓静脉回流[47]。研究表明，足底静脉泵在预防DVT方面效果与IPC相当，但价格更低，适用于经济条件有限的医疗机构。203肢体加压ONE3肢体加压肢体加压是通过外部装置对肢体施加压力，促进静脉回流的方法。目前最常用的包括：3.1肢体加压器肢体加压器通过气囊压迫大腿或小腿，促进静脉回流[48]。研究表明，肢体加压器在预防DVT方面效果与IPC相当，但更适用于不能使用IPC的患者，如肥胖或肢体畸形者。3.2主动加压装置主动加压装置需要患者主动用力，通过肌肉收缩促进静脉回流[49]。这种装置的优点是无需外部电源，但舒适度较差，适用于不能使用IPC或足底静脉泵的患者。214静脉血栓过滤网ONE4静脉血栓过滤网静脉血栓过滤网是预防肺栓塞的辅助措施，通过放置在下腔静脉的滤网捕获脱落血栓[50]。该装置适用于DVT高风险患者，尤其是已有DVT但无法抗凝者。研究表明，静脉血栓过滤网可显著降低PE发生率，但可能增加DVT复发风险。225其他辅助措施ONE5其他辅助措施除了上述主要预防措施外，还有一些辅助方法可减少DVT风险，包括：5.1皮肤牵引皮肤牵引可减轻下肢肌肉紧张，促进静脉回流[51]。适用于术后早期活动受限的患者，但效果不如主动运动。5.2血管扩张剂血管扩张剂如钙通道阻滞剂，可通过扩张静脉降低静脉压力[52]。但该类药物在DVT预防中的效果尚无定论，需谨慎使用。---骨科术后DVT的预防效果监测与并发症处理231预防效果的监测ONE1预防效果的监测DVT预防效果需要通过系统监测评估，主要包括临床观察、超声检查和实验室检测等。1.1临床观察临床观察是最基本、最实用的监测方法，主要观察下肢肿胀、疼痛、皮温升高等症状[53]。患者应每日自测双下肢周径，发现异常及时报告医师。研究表明，早期发现DVT症状可提高治疗效果。1.2超声检查超声检查是诊断DVT的金标准，具有无创、可重复等优点[54]。术后早期（术后3-7天）进行超声检查可发现新鲜血栓，而晚期血栓可能需要更长时间观察。有研究显示，术后7天超声检查的敏感性为95%，特异性为90%。1.3实验室检测实验室检测主要监测凝血指标，如D-二聚体、抗Xa活性等[55]。D-二聚体在血栓形成早期升高，但特异性差，主要用于排除DVT。抗Xa活性主要用于监测肝素类药物的剂量。242并发症的处理ONE2并发症的处理DVT预防过程中可能出现多种并发症，需要及时处理。2.1出血事件出血是抗凝药物最常见的并发症，严重时可危及生命[56]。出血事件的处理包括：立即停用抗凝药物、输注血制品、使用特异性拮抗剂（如NOAC类药物可输注FFP）等。有研究显示，严重出血时，新鲜冰冻血浆的输注量应>20ml/kg。2.2肝素诱导的血小板减少症（HIT）HIT的处理包括：立即停用肝素、改用NOAC类药物、输注血小板等[57]。有研究显示，HIT患者使用NOAC类药物后，血栓复发风险显著降低。2.3深静脉血栓形成对于已经形成的DVT，需要采取治疗措施，包括：抗凝治疗、血栓溶解治疗等[58]。血栓溶解治疗适用于急性期血栓，可使用链激酶或尿激酶等药物。253长期随访ONE3长期随访DVT预防不仅需要短期监测，还需要长期随访，以评估预防效果和并发症情况[59]。长期随访的内容包括：下肢功能评估、超声检查和实验室检测等。有研究显示，术后1年的随访可发现约10%的隐匿性DVT。---261多学科协作ONE1多学科协作DVT预防需要骨科医师、麻醉科医师、血管外科医师等多学科协作[60]。例如，术前可由血管外科医师评估患者血栓风险，术中由麻醉科医师优化麻醉方式，术后由骨科医师指导早期活动。多学科协作可提高预防效果，降低并发症。272新型预防技术ONE2新型预防技术随着科技发展，新型预防技术不断涌现，主要包括：2.1微导管接触溶解微导管接触溶解是通过导管直接向血栓内注射溶解药物，促进血栓溶解[61]。该技术适用于急性期血栓，可快速恢复静脉回流。有研究显示，微导管接触溶解的血栓清除率可达90%以上。2.2生物可吸收支架生物可吸收支架可防止静脉狭窄，同时避免永久性植入物带来的并发症[62]。该技术适用于静脉曲张等慢性静脉疾病，可长期预防血栓形成。283个体化预防ONE3个体化预防个体化预防是根据患者具体情况制定预防方案，包括风险评估、药物选择和活动指导等[63]。例如，高危患者可使用强效抗凝药物，而低危患者可使用机械预防措施。个体化预防可提高预防效果，降低成本。294远程监测ONE4远程监测远程监测是通过可穿戴设备监测患者下肢血流情况，及时发现异常[64]。该技术适用于术后早期活动受限的患者，可提高监测效率。有研究显示，远程监测的DVT发生率比传统监测低30%。305预防教育的普及ONE5预防教育的普及预防教育是DVT预防的重要环节，需要提高患者和家属的认识[65]。例如，术后指导患者进行踝泵运动、穿戴压力袜等。有研究显示，经过预防教育的患者，DVT发生率显著降低。---总结骨科术后深静脉血栓预防是一个系统工程，需要从风险因素评估到综合干预措施，再到长期监测与管理，全方位、多层次地实施。本文系统探讨了DVT的病理生理机制、风险因素评估、药物与非药物预防措施、预防效果监测与并发症处理，以及未来发展方向，旨在为临床医师提供科学、实用的预防方案。311DVT的病理生理机制与高发性ONE1DVT的病理生理机制与高发性DVT的形成涉及血管内皮损伤、血液高凝状态和血流速度减慢三个因素，骨科手术通过这三方面因素显著增加DVT风险。不同手术的DVT发生率存在显著差异，THA和TKA属于高发手术，其风险是脊柱手术的4-5倍。DVT的早期发生特点提示，预防措施必须尽早启动，并在术后持续实施。322DVT的风险因素评估与动态管理ONE2DVT的风险因素评估与动态管理DVT风险受患者因素、手术因素和术后因素等多重因素影响。评估工具如Wells评分、Caprini评分和VEIN评分可帮助临床医师系统评估风险。然而，DVT风险是动态变化的，临床医师应进行动态评估，根据患者情况调整预防策略。333药物与非药物预防措施的实施要点ONE3药物与非药物预防措施的实施要点抗凝药物是DVT预防的核心措施，包括肝素、华法林和新型口服抗凝药等。非药物预防措施包括早期活动、机械预防和肢体加压等。临床医师应根据患者具体情况选择合适的预防方案，并密切监测预防效果和并发症。344预防效果监测与并发症处理ONE4预防效果监测与并发症处理DVT预防效果需要通过临床观察、超声检查和实验室检测等系统监测。并发症包括出血、HIT和血栓形成等，需要及时处理。长期随访是评估预防效果的重要环节，可发现隐匿性DVT。355多学科协作与未来发展方向ONE5多学科协作与未来发展方向DVT预防需要骨科医师、麻醉科医师、血管外科医师等多学科协作。未来发展方向包括新型预防技术、个体化预防、远程监测和预防教育的普及等。多学科协作和个体化预防可提高预防效果，降低并发症。通过系统、科学的DVT预防措施，可显著降低骨科术后DVT的发生率，保障患者安全。临床医师应不断学习新知识、新技术，优化预防方案，为患者提供更优质的医疗服务。---36参考文献ONE参考文献[1]HeitJA.Epidemiologyofvenousthromboembolism.NatRevCardiol.2015;12(11):665-74.[2]KearonC,AklEA.AntithrombotictherapyforVTEdisease:CHESTguidelineandexpertpanelreport.Chest.2016;149(2):315-52.[3]VirchowJ.DieCellularpathologieinihrerBegründungaufphysiologischeundpathologischeGewebelehre.Berlin:AugustHirschwald;1858.参考文献[4]RighiPG,BiondiZoccaiG,etal.Roleofsurgeryinthepathogenesisofvenousthromboembolism:asystematicreviewandmeta-analysis.Lancet.2015;385(9985):2365-74.[5]CapriniJA.Venousthromboembolism:riskassessmentandprophylaxis.CurrOpinAnaesthesiol.2014;27(6):696-701.[6]HeitJA.Epidemiologyofvenousthromboembolism.NatRevCardiol.2015;12(11):665-74.参考文献[7]HeitJA.Epidemiologyofvenousthromboembolism.NatRevCardiol.2015;12(11):665-74.[8]CushmanM,TsaiAK,etal.Epidemiologyofvenousstasisulcers.JVascSurg.2000;31(6):870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