急性毒蕈中毒肝衰竭的护理个案

急性毒蕈中毒肝衰竭的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，48岁，农民，因“食用野生蘑菇后恶心呕吐、腹痛腹泻3天，皮肤巩膜黄染1天”于2025年7月15日由急诊平车推入病房。患者既往体健，无高血压、糖尿病、肝炎等慢性病史，无手术、输血史，无药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认烟酒嗜好。家族史：无传染病及遗传病史。（二）病史采集患者于3天前（7月12日）在自家菜园采摘野生蘑菇约500g，当日中午自行烹饪后食用，同食者为其丈夫，食量约200g。进食后约4小时，患者出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，共呕吐5次，量约800ml，伴阵发性腹痛，以脐周为主，程度中等，随后出现腹泻，为黄色稀水样便，共8次，量约1500ml，无黏液脓血便。其丈夫症状较轻，仅出现轻微恶心，未呕吐腹泻，自行服用“藿香正气水”后缓解。患者初始未重视，自行服用“蒙脱石散”“诺氟沙星胶囊”，症状无明显改善。1天前（7月14日）患者发现皮肤、巩膜黄染，伴尿色加深呈浓茶色，乏力明显加重，精神萎靡，遂于当地卫生院就诊，查肝功能：谷丙转氨酶（ALT）1200U/L，谷草转氨酶（AST）950U/L，总胆红素（TBil）180μmol/L，直接胆红素（DBil）110μmol/L，白蛋白（ALB）32g/L，凝血酶原时间（PT）18秒，国际标准化比值（INR）1.6。当地卫生院考虑“急性中毒性肝损伤”，予补液、保肝等对症治疗后，为求进一步诊治转至我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数（WBC）12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比（N%）85%，血红蛋白（Hb）130g/L，血小板计数（PLT）85×10⁹/L；肝功能：ALT1800U/L，AST1500U/L，TBil250μmol/L，DBil160μmol/L，ALB30g/L；凝血功能：PT25秒，INR2.3，凝血酶原活动度（PTA）35%；肾功能：血肌酐（Scr）110μmol/L，尿素氮（BUN）8.5mmol/L；电解质：血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L。急诊诊断为“急性毒蕈中毒，急性肝功能衰竭，电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）”，予建立静脉通路、补液、纠正电解质紊乱、保肝等治疗后收入我科。（三）体格检查体温37.8℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度（SpO₂）96%（自然空气下）。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，皮肤、巩膜中度黄染，无肝掌、蜘蛛痣。全身皮肤黏膜无瘀点瘀斑，弹性稍差。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，呼吸稍促，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，脐周轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约8次/分。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（7月15日）：WBC13.2×10⁹/L，N%88%，Hb125g/L，PLT75×10⁹/L；肝功能：ALT2000U/L，AST1650U/L，TBil280μmol/L，DBil180μmol/L，ALB29g/L，谷氨酰转肽酶（GGT）350U/L，碱性磷酸酶（ALP）200U/L；凝血功能：PT28秒，INR2.6，PTA30%；肾功能：Scr120μmol/L，BUN9.0mmol/L；电解质：血钾3.1mmol/L，血钠128mmol/L，血氯95mmol/L；血糖：5.5mmol/L；血气分析：pH7.35，PaO₂90mmHg，PaCO₂35mmHg，BE-3mmol/L；血氨：80μmol/L；降钙素原（PCT）0.8ng/ml；C反应蛋白（CRP）50mg/L。2.影像学检查：腹部B超（7月15日）：肝脏形态饱满，肝实质回声增粗、不均匀，提示急性肝损伤；胆囊壁水肿，胆汁透声差；脾脏、胰腺未见明显异常；腹腔内未见明显积液。胸部X线片：双肺纹理稍增粗，未见明显实变影。3.其他检查：心电图：窦性心动过速，心率110次/分，未见明显ST-T改变。（五）病情评估患者为急性毒蕈中毒所致急性肝功能衰竭，目前存在以下问题：①肝功能严重受损：ALT、AST显著升高，TBil进行性升高，PTA降至30%，提示肝功能衰竭处于早期；②循环不稳定：血压偏低，脉搏增快，皮肤弹性差，提示存在轻度休克倾向；③电解质紊乱：低钾血症、低钠血症，可能与呕吐、腹泻及摄入不足有关；④感染风险：WBC及中性粒细胞百分比升高，CRP、PCT轻度升高，提示存在感染倾向；⑤营养失调：患者恶心呕吐、食欲差，白蛋白降低，存在低蛋白血症；⑥潜在并发症：肝性脑病、上消化道出血、肝肾综合征等。二、护理计划与目标（一）护理问题1.体液不足与呕吐、腹泻导致体液丢失过多有关。2.肝功能衰竭与急性毒蕈中毒导致肝细胞大量坏死有关。3.营养失调：低于机体需要量与恶心呕吐、食欲差、肝功能受损导致营养物质代谢障碍有关。4.有感染的风险与机体免疫力下降、侵入性操作有关。5.潜在并发症：肝性脑病、上消化道出血、肝肾综合征、电解质紊乱加重等。6.焦虑与病情危重、对疾病预后不确定有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-3天）：①患者体液不足得到纠正，生命体征稳定，血压维持在100/60mmHg以上，脉搏80-100次/分，尿量维持在30ml/h以上；②肝功能指标不再持续恶化，TBil、ALT、AST上升趋势减缓；③电解质紊乱得到纠正，血钾维持在3.5-5.5mmol/L，血钠维持在135-145mmol/L；④未发生感染，体温维持在37.5℃以下，WBC及中性粒细胞百分比恢复正常；⑤患者未出现肝性脑病、上消化道出血等并发症。2.长期目标（入院4-14天）：①患者肝功能逐渐恢复，ALT、AST降至正常范围，TBil逐渐下降至正常，PTA恢复至60%以上；②营养状况改善，白蛋白升至35g/L以上；③患者焦虑情绪缓解，积极配合治疗和护理；④患者及家属掌握急性毒蕈中毒的预防和急救知识。（三）护理措施计划针对上述护理问题，制定以下护理措施计划：①密切监测病情变化，包括生命体征、意识状态、肝功能、凝血功能、电解质等；②建立有效的静脉通路，进行液体复苏，纠正电解质紊乱；③实施保肝治疗护理，做好人工肝治疗的准备和配合；④给予营养支持，根据患者病情选择合适的营养方式；⑤严格执行无菌操作，预防感染；⑥加强并发症的观察和预防护理；⑦给予心理护理，缓解患者焦虑情绪；⑧做好健康指导，提高患者及家属的疾病认知。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与监测1.生命体征监测：给予患者持续心电监护，每15-30分钟监测体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂一次，待生命体征稳定后改为每1小时监测一次。记录24小时出入量，重点观察尿量变化，维持尿量在30ml/h以上。患者入院时体温37.8℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，予物理降温（温水擦浴）后，体温逐渐降至37.2℃；通过补液治疗，血压逐渐升至105/65mmHg，脉搏降至90次/分，呼吸降至20次/分，生命体征趋于稳定。2.意识状态观察：每2小时评估患者意识状态，观察有无烦躁不安、嗜睡、意识模糊等肝性脑病早期表现。患者入院时神志清楚，精神萎靡，住院期间密切观察，未出现意识障碍。3.实验室指标监测：每日复查血常规、肝功能、凝血功能、肾功能、电解质、血氨、PCT、CRP等指标，根据检查结果调整治疗和护理方案。7月16日复查肝功能：ALT1800U/L，AST1400U/L，TBil300μmol/L，DBil190μmol/L，ALB28g/L；凝血功能：PT26秒，INR2.4，PTA32%；电解质：血钾3.5mmol/L，血钠132mmol/L；血常规：WBC11.5×10⁹/L，N%82%。指标较入院时略有改善，继续当前治疗方案。7月18日复查肝功能：ALT1200U/L，AST800U/L，TBil250μmol/L，DBil150μmol/L，ALB30g/L；凝血功能：PT22秒，INR2.0，PTA40%；电解质正常；血常规：WBC9.5×10⁹/L，N%75%。肝功能指标明显改善，凝血功能有所恢复。4.黄疸观察：每日观察患者皮肤、巩膜黄染的程度，记录黄疸的范围和变化情况。患者入院时皮肤、巩膜中度黄染，7月18日黄染程度较前减轻，7月22日黄染基本消退。（二）液体复苏与循环支持1.建立静脉通路：入院后立即建立两条静脉通路，一条用于快速补液，另一条用于输注药物。选用18G静脉留置针，确保输液通畅。2.补液方案：根据患者的出入量、电解质情况和血压变化制定补液方案。初始给予生理盐水500ml快速静滴，随后给予平衡盐溶液、5%葡萄糖注射液、维生素C、维生素B6等补液治疗，每日补液量约2500-3000ml。同时根据电解质检查结果，静脉补充氯化钾（10%氯化钾注射液加入补液中静滴，浓度不超过0.3%）和氯化钠（10%氯化钠注射液加入补液中静滴），纠正低钾血症和低钠血症。7月16日患者电解质恢复正常后，调整补液量为2000-2500ml/日，维持水电解质平衡。3.血管活性药物使用：患者入院时血压偏低，予补液治疗后血压逐渐回升，未使用血管活性药物。若血压持续低于90/60mmHg，准备使用多巴胺维持血压。（三）肝功能衰竭护理1.保肝药物治疗护理：遵医嘱给予还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱、甘草酸二铵等保肝药物静脉输注，观察药物的不良反应，如有无恶心、呕吐、皮疹等。患者在用药过程中未出现明显不良反应。2.人工肝治疗护理：患者入院后评估肝功能衰竭程度，PTA30%，符合人工肝治疗指征，于7月17日行血浆置换术。术前向患者及家属解释血浆置换的目的、过程和注意事项，签署知情同意书；准备好血浆置换所需的设备和药品，如血浆分离器、管路、新鲜冰冻血浆等；监测患者生命体征，建立动脉通路用于监测血压。术中密切观察患者生命体征、意识状态、有无出血倾向等，及时处理不良反应。患者术中生命体征稳定，未出现过敏反应、出血等并发症，置换新鲜冰冻血浆2000ml。术后监测凝血功能、肝功能等指标，观察有无穿刺部位出血、感染等情况。7月18日复查肝功能和凝血功能较前明显改善，效果良好。3.休息与活动指导：嘱患者绝对卧床休息，减少体力消耗，有利于肝细胞修复。协助患者完成日常生活活动，如洗漱、进食、排便等，避免患者劳累。待患者病情稳定后，逐渐增加活动量，从床上活动开始，过渡到床边活动。（四）营养支持护理1.营养评估：入院时评估患者的营养状况，患者身高160-，体重55kg，BMI21.5kg/m²，白蛋白29g/L，存在轻度营养不良。2.营养方式选择：患者入院初期恶心呕吐明显，给予禁食，通过静脉输注复方氨基酸、脂肪乳剂、维生素等提供营养支持。待患者恶心呕吐症状缓解后（7月17日），逐渐过渡到肠内营养，先给予米汤、稀粥等清淡易消化的流质饮食，逐渐增加饮食种类和量，过渡到半流质饮食、软食。3.饮食指导：指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，避免食用油腻、辛辣、刺激性食物，避免进食粗糙、坚硬的食物，防止损伤胃肠道黏膜。每日蛋白质摄入量控制在1.0-1.2g/kg，根据肝功能恢复情况逐渐增加。鼓励患者少食多餐，每日5-6餐，保证营养摄入。7月20日患者白蛋白升至32g/L，营养状况有所改善。（五）感染预防护理1.无菌操作：严格执行无菌技术操作，如静脉穿刺、导尿、血浆置换等操作时，严格消毒皮肤，避免交叉感染。更换输液器、留置针敷料等每日一次，如有污染及时更换。2.环境管理：保持病房清洁卫生，每日开窗通风2-3次，每次30分钟，定期进行空气消毒（紫外线照射每日一次，每次60分钟）。保持床单位整洁干燥，及时更换污染的床单、被套。3.口腔护理：每日给予患者口腔护理2次，使用生理盐水漱口，保持口腔清洁湿润，预防口腔感染。4.皮肤护理：保持患者皮肤清洁干燥，每日协助患者翻身2-3次，避免压疮发生。观察皮肤有无瘀点瘀斑、破损等情况，及时处理。5.感染监测：密切观察患者体温、血常规、PCT、CRP等感染指标变化，观察有无咳嗽、咳痰、尿频尿急尿痛等感染症状。患者住院期间体温维持在37.5℃以下，感染指标逐渐恢复正常，未发生感染。（六）并发症预防与护理1.肝性脑病预防与护理：①限制蛋白质摄入：入院初期蛋白质摄入量控制在0.5g/kg以下，待肝功能改善后逐渐增加；②保持大便通畅：每日给予乳果糖口服，促进肠道内氨的排出，必要时给予肥皂水灌肠；③观察意识状态：每2小时评估患者意识状态，监测血氨水平，如出现意识障碍、血氨升高，及时报告医生处理；④避免使用镇静催眠药物，防止诱发肝性脑病。患者住院期间血氨维持在正常范围，未出现肝性脑病。2.上消化道出血预防与护理：①观察有无呕血、黑便等上消化道出血症状；②遵医嘱给予奥美拉唑等质子泵抑制剂，抑制胃酸分泌，保护胃黏膜；③避免进食粗糙、坚硬的食物，防止损伤胃肠道黏膜；④准备好止血药物、输血制品等，以便及时抢救。患者住院期间未出现上消化道出血。3.肝肾综合征预防与护理：①密切监测肾功能指标，如Scr、BUN等；②维持有效循环血量，避免血容量不足；③避免使用肾毒性药物，如氨基糖苷类抗生素等；④如出现尿量减少、Scr升高，及时报告医生处理。患者住院期间肾功能指标基本正常，未发生肝肾综合征。（七）心理护理患者病情危重，对疾病预后不确定，存在明显的焦虑情绪。护理人员主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉，向患者及家属详细解释病情、治疗方案和预后情况，消除患者的顾虑。鼓励患者家属给予患者心理支持，多陪伴患者，增强患者战胜疾病的信心。每日与患者交流，了解其心理状态变化，及时给予心理疏导。患者焦虑情绪逐渐缓解，能够积极配合治疗和护理。（八）健康指导1.疾病知识指导：向患者及家属讲解急性毒蕈中毒的病因、临床表现、治疗方法和预防措施，告知患者野生蘑菇种类繁多，难以辨别有毒与否，切勿自行采摘食用。2.急救知识指导：告知患者及家属如食用野生蘑菇后出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状，应立即停止食用，及时就医，并携带剩余蘑菇以便医生明确诊断。3.出院指导：指导患者出院后注意休息，避免劳累，保持规律作息；饮食清淡易消化，避免食用油腻、辛辣、刺激性食物；遵医嘱继续服用保肝药物，定期复查肝功能；如有不适，及时就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在患者住院期间，护理人员密切监测生命体征、意识状态、实验室指标等，及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供了准确依据。例如，患者入院时电解质紊乱明显，通过及时监测和补充电解质，避免了电解质紊乱加重导致的严重并发症。2.液体复苏及时有效：建立有效的静脉通路，根据患者的病情制定合理的补液方案，快速纠正体液不足和电解质紊乱，维持了循环稳定，为肝细胞修复创造了良好条件。3.人工肝治疗配合默契：在血浆置换术前后，护理人员做好充分的准备和护理工作，术中密切观察患者病情变化，确保了手术的顺利进行，提高了治疗效果。4.多学科协作良好：与医生、营养师、药师等多学科团队密切协作，共同制定患者的治疗和护理方案，为患者提供了全面、优质的