创伤性凝血病早期识别与TEG指导的凝血因子补充方案

创伤性凝血病早期识别与TEG指导的凝血因子补充方案演讲人CONTENTS创伤性凝血病早期识别与TEG指导的凝血因子补充方案创伤性凝血病的概述与临床挑战创伤性凝血病的早期识别血栓弹力图（TEG）在TIC中的临床应用基于TEG指导的凝血因子补充方案总结与展望目录01创伤性凝血病早期识别与TEG指导的凝血因子补充方案02创伤性凝血病的概述与临床挑战创伤性凝血病的概述与临床挑战创伤性凝血病（Trauma-InducedCoagulopathy,TIC）是严重创伤患者常见的并发症，指在创伤后早期（通常为伤后24小时内）由组织损伤、休克、炎症反应等多因素共同导致的凝血功能障碍，表现为出血倾向加剧或微血管血栓形成倾向并存。据统计，严重创伤（损伤严重度评分ISS≥16）患者中TIC的发生率可达25%-35%，且合并TIC的患者死亡率较无凝血功能障碍者升高3-5倍，是影响创伤患者预后的独立危险因素。在临床工作中，我深刻体会到TIC的隐匿性与危害性：部分患者入院时生命体征尚平稳，但凝血功能已悄然崩溃；或因早期过度补液稀释凝血因子、酸中毒抑制凝血酶活性，导致“代偿期”迅速进展为“失代偿期”，错失最佳干预时机。因此，早期识别TIC并实施精准的凝血功能调控，是降低创伤患者病死率、改善预后的关键环节。03创伤性凝血病的早期识别创伤性凝血病的定义与病理生理机制定义与诊断标准目前国际公认的TIC诊断标准为：在严重创伤（ISS≥16）基础上，常规凝血功能检测（如PT、APTT）超出正常范围1.5倍以上，并伴有以下至少一项：（1）血小板计数（PLT）<100×10⁹/L；（2）纤维蛋白原（FIB）<1.5g/L；（3）D-二聚体（D-dimer）>正常值上限3倍。需注意，TIC可发生于创伤后数分钟至数小时，部分患者甚至先于大出血出现，故需动态监测凝血功能变化。创伤性凝血病的定义与病理生理机制核心病理生理机制TIC的发生是“创伤-凝血-炎症”网络失调的结果，主要机制包括：-组织损伤与凝血因子消耗：严重创伤导致组织因子（TF）大量释放，激活外源性凝血途径，同时血管内皮损伤暴露胶原纤维，激活内源性凝血途径，大量凝血因子（Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅻ等）与血小板被过度消耗。-休克与酸中毒：创伤性休克导致组织灌注不足，引发乳酸堆积与代谢性酸中毒（pH<7.2），酸环境可抑制凝血酶活性、降低血小板聚集功能，并破坏凝血因子稳定性，形成“酸中毒-凝血功能障碍-休克加重”的恶性循环。-炎症反应失控：创伤后早期大量炎症介质（如TNF-α、IL-6）释放，可激活纤溶系统（如t-PA升高）并抑制凝血因子合成，同时诱导内皮细胞表达组织型纤溶酶原激活物（t-PA），导致原发性纤溶亢进。创伤性凝血病的定义与病理生理机制核心病理生理机制-低温与血液稀释：大量输注未加温的晶体液或胶体液，可导致体温<34℃（低温抑制凝血酶活性）和血液稀释（凝血因子浓度降低），进一步加重凝血功能障碍。早期识别的临床意义TIC的早期识别直接影响创伤患者的救治效率：-指导早期干预：在TIC代偿期（如PLT降低、FIB轻度下降）及时补充凝血因子，可避免进展为失代偿期（如不可控出血、多器官功能障碍）；-优化输血策略：避免盲目输注红细胞（忽视凝血功能支持），减少输血相关并发症（如输血相关急性肺损伤TRALI、弥散性血管内凝血DIC）；-改善预后：研究显示，伤后1小时内启动凝血功能评估并纠正TIC的患者，28天死亡率较延迟干预者降低40%，且出血相关并发症发生率显著下降。早期识别的核心指标与方法传统凝血功能指标及其局限性01传统凝血功能检测（如PT、APTT、FIB、PLT）是临床常用的初筛工具，但其存在明显不足：-时效性差：需实验室检测，结果回报时间（通常30-60分钟）难以满足创伤急救“黄金1小时”需求；02-静态评估：仅反映凝血瀑布终末产物（如纤维蛋白形成），无法动态评估血小板功能、纤溶活性等整体凝血状态；0304-准确性受影响：创伤后血液稀释、肝素污染等因素可导致假阳性或假阴性结果。尽管如此，PT延长>3秒、APTT延长>10秒、FIB<1.5g/L仍提示凝血因子缺乏，需结合临床及时干预。05早期识别的核心指标与方法床旁快速凝血检测技术01020304为弥补传统检测的不足，床旁快速凝血检测（Point-of-CareTesting,POCT）逐渐成为TIC早期识别的重要工具：-血栓弹力图床旁版（TEG6s/ROTEMdelta）：可手持操作，适用于院前或急诊科，可快速获得反应时间（R时间）、角度（α角）、最大振幅（MA）等关键参数；-血栓弹力图（TEG）/旋转式血栓弹力图（ROTEM）：通过动态监测血凝块形成-加固-溶解的全过程，评估凝血因子活性、血小板功能、纤溶活性等，结果可在15-20分钟内获得，详见第三部分；-血小板功能分析仪（PFA-100）：通过模拟血管损伤，检测血小板在高切应力下的聚集功能，但易受贫血、药物影响，特异性较低。早期识别的核心指标与方法临床评分系统结合创伤评分与凝血指标，可建立TIC风险预测模型：-ISTH评分：包含PLT、FIB、PT、D-dimer四项指标，评分≥3分提示TIC风险高（敏感度89%，特异度82%）；-MCT评分（MassiveTransfusionProtocolScore）：基于创伤类型、收缩压、心率、PLT、PT五项，评分≥3分需启动大量输血方案（MTP）；-TIC评分（Trauma-InducedCoagulopathyScore）：纳入ISS、乳酸、pH、基础疾病等，预测TIC发生的AUC达0.91。需注意，临床评分需与POCT结合使用，避免单一指标的偏差。早期识别的流程与注意事项标准化识别流程STEP4STEP3STEP2STEP1对于严重创伤患者（ISS≥16或预计输血>2URBC），推荐以下流程：-入院即刻：采集静脉血送检传统凝血指标（PT、APTT、FIB、PLT）+床旁TEG检测；-伤后1小时内：根据结果判断TIC风险（如TEGR>10分钟、MA<50mm提示凝血因子缺乏或血小板功能异常）；-动态监测：每2-4小时复查凝血功能（病情稳定后可延长至6-8小时），直至凝血指标恢复正常。早期识别的流程与注意事项注意事项-排除干扰因素：如患者近期服用抗凝药（华法林、直接口服抗凝剂）、存在肝肾功能不全等，需调整诊断阈值；-关注“隐性出血”：如胸腔、腹腔隐匿性出血可导致血液稀释，掩盖真实凝血状态，需结合影像学检查；-避免“过度检测”：对于轻度创伤（ISS<16）或生命体征平稳者，无需频繁检测凝血功能，以减少医疗资源浪费。01030204血栓弹力图（TEG）在TIC中的临床应用TEG的基本原理与参数解读基本原理TEG通过检测全血样本在体外“模拟”血管损伤后的凝血过程，传感器检测血凝块形成的黏弹性变化，绘制TEG曲线（振幅-时间曲线），曲线形态可反映凝血因子活性、血小板功能、纤溶活性等整体凝血状态。TEG的基本原理与参数解读|参数|正常值范围|临床意义|01|------|------------|----------|02|R时间（反应时间）|5-10分钟|反映凝血因子活性延长提示凝血因子缺乏（如FFP不足）；缩短提示高凝状态|03|K时间（凝固时间）|1-3分钟|反映血凝块形成速率延长提示凝血因子或血小板功能异常|04|α角（凝固角度）|50-70|反映凝血酶生成与纤维蛋白形成速率角度减小提示凝血因子缺乏|05|MA（最大振幅）|50-70mm|反映血小板功能与纤维蛋白原水平降低提示血小板数量不足或功能异常|TEG的基本原理与参数解读|参数|正常值范围|临床意义||CI（凝血指数）|-3~3|综合评估凝血功能CI<0提示低凝；CI>0提示高凝||LY30（30分钟纤溶率）|<0-8%|反映纤溶活性LY30>8%提示纤溶亢进（需抗纤溶治疗）|TEG的基本原理与参数解读TEG与传统凝血检测的对比TEG的优势在于：1-动态性：可实时监测凝血过程的变化，而传统检测仅反映“静态”凝血终点；2-整体性：同时评估凝血因子、血小板、纤溶系统，而传统检测仅评估单一指标；3-指导性：直接指导凝血因子补充（如MA降低提示需输注血小板），而传统检测需结合经验推算。4TEG在TIC中的诊断价值区分TIC的类型1TIC可分为“低凝型”（以凝血因子缺乏为主）、“血小板功能异常型”（以PLT减少或功能障碍为主）和“纤溶亢进型”，TEG可明确类型：2-低凝型：R>10分钟、K>3分钟、α角<50、MA<50mm，需补充FFP或冷沉淀；3-血小板功能异常型：MA<50mm（排除FIB<1.5g/L），需输注血小板；4-纤溶亢进型：LY30>8%，需使用氨甲环酸等抗纤溶药物。TEG在TIC中的诊断价值预测出血风险与预后1研究显示，TEG参数与创伤患者出血风险显著相关：2-R>12分钟或MA<45mm时，患者术中失血量增加2倍；4-连续监测TEG（如每2小时复查），可提前1-2小时预测TIC进展，指导早期干预。3-LY30>15%时，DIC发生风险升高3倍，28天死亡率达40%；TEG指导的动态监测策略创伤后不同阶段的TEG监测重点-早期（伤后0-2小时）：重点监测R时间与MA，判断是否存在凝血因子缺乏或血小板功能异常（此时纤溶亢进较少见）；-中期（伤后2-24小时）：增加LY30监测，警惕“创伤性纤溶亢进”（多见于大量输血后）；-后期（24小时后）：关注CI值，避免过度补充导致的高凝状态（如深静脉血栓形成）。TEG指导的动态监测策略TEG监测的频率调整根据病情严重程度动态调整：01-高危患者（ISS≥40、持续休克、预计输血>4URBC）：每1-2小时复查TEG；02-中危患者（ISS16-39、生命体征平稳后）：每4-6小时复查；03-低危患者（ISS<16、凝血功能正常）：每12-24小时复查。0405基于TEG指导的凝血因子补充方案凝血因子补充的总体原则TIC的凝血因子补充需遵循“目标导向、个体化、动态调整”原则，避免“一刀切”式的经验性输血。核心目标是通过TEG监测，将凝血功能恢复至“安全范围”（如R时间<10分钟、MA>50mm、LY30<8%），而非单纯追求传统指标“正常”。补充策略需结合“创伤三联征”（酸中毒、低温、凝血功能障碍）的纠正：在恢复血容量、维持体温（>35℃）、纠正酸中毒（pH>7.25）的基础上，再进行凝血因子补充，否则即使补充凝血因子，其活性仍会被抑制。不同TEG参数对应的凝血因子补充策略1.凝血因子缺乏（R时间延长、K时间延长、α角减小）-表现：TEG显示R>10分钟、K>3分钟、α角<50，传统检测PT/APTT延长、FIB<1.5g/L；-补充目标：FIB≥1.5g/L，PT/APTT<1.5倍正常值上限；-制剂选择与剂量：-新鲜冰冻血浆（FFP）：含全部凝血因子，初始剂量15-20ml/kg，输注后1小时复查TEG，若R时间未缩短，可追加10ml/kg；-冷沉淀：富含纤维蛋白原、Ⅷ因子、vWF，每袋含FIB200-300mg，初始剂量1-1.5U/10kg体重，输注后FIB提升0.25-0.5g/L；不同TEG参数对应的凝血因子补充策略-纤维蛋白原浓缩剂：纯度高（每瓶含FIB1g），适用于大量输血后FIB显著降低（<1.0g/L），初始剂量2-4g（按FIB目标浓度1.5-2.0g/L计算）。2.血小板功能异常（MA降低，排除FIB<1.5g/L）-表现：TEGMA<50mm，PLT<100×10⁹/L或PLT正常但功能异常（如服用抗血小板药）；-补充目标：MA≥50mm，PLT≥50×10⁹/L（活动性出血时需≥100×10⁹/L）；-制剂选择与剂量：不同TEG参数对应的凝血因子补充策略-单采血小板：每袋含PLT2.5×10¹¹个，初始剂量1-2U/10kg体重，输注后1小时复查PLT与MA；-重组人活化Ⅶ因子（rFⅦa）：适用于PLT输注无效或存在血小板功能障碍（如尿毒症），剂量90-120μg/kg，可重复使用（间隔2-3小时）。3.纤溶亢进（LY30>8%）-表现：TEGLY30>8%，D-dimer显著升高，伴活动性出血（如创面渗血不止）；-补充目标：LY30<8%，出血停止；-药物选择与剂量：不同TEG参数对应的凝血因子补充策略-氨甲环酸（TXA）：纤溶酶原激活物抑制剂，首剂1g（15分钟内输注），随后1g/8小时持续静滴（伤后3小时内使用效果最佳）；-氨甲苯酸（PAMBA）：抗纤溶强度较弱，适用于轻度纤亢，剂量0.2-0.4g/次，每日2-3次；-禁止使用抗纤溶药物的情况：存在明确血栓形成史（如DVT、肺栓塞）、TEG显示高凝状态（CI>3）。4.高凝状态（CI>3，无出血倾向）-表现：TEGCI>3，MA>70mm，D-dimer轻度升高，多见于创伤后“高凝期”（伤后6-12小时）或大量输血后；不同TEG参数对应的凝血因子补充策略-处理原则：无需抗凝治疗，密切监测TEG参数，避免过度补充凝血因子；若出现血栓栓塞症状（如肢体肿胀、呼吸困难），可给予低分子肝素（如依诺肝素4000U/次，每日1次）。常用凝血制剂的选择与剂量优化|制剂|优点|缺点|适用场景||------|------|------|----------||FFP|含全部凝血因子|需量大（输注量大）、病毒感染风险、引起容量超负荷|凝血因子广泛缺乏（PT/APTT延长>1.5倍）||冷沉淀|FIB浓度高、Ⅷ因子含量高|病毒感染风险、需解冻后立即使用|FIB<1.5g/L或Ⅷ因子缺乏||纤维蛋白原浓缩剂|纯度高、容量负荷小、病毒感染风险低|价格较高、无其他凝血因子|大量输血后FIB显著降低（<1.0g/L）||单采血小板|提升PLT快速、效果好|输注无效（约10%-20%）、过敏反应|PLT<50×10⁹/L或功能异常|32145常用凝血制剂的选择与剂量优化剂量计算的“TEG导向”优化1传统剂量计算多依赖“经验公式”（如FFP10-15ml/kg），但TEG可实现“精准补充”：2-FIB补充：目标FIB1.5-2.0g/L，冷沉淀剂量（U）=（目标FIB-实际FIB）×体重（kg）×0.25（每U冷沉淀提升FIB0.25g/L）；3-血小板补充：目标MA≥50mm，单采血小板剂量（U）=（50-实际MA）×体重（kg）×0.1（每U血小板提升MA约1-2mm）；4-FFP补充：目标R时间<10分钟，初始剂量15ml/kg，输注后若R时间仍>10分钟，按5ml/kg追加。补充过程中的监测与方案调整1凝血因子补充是一个“动态平衡”的过程，需根据TEG参数变化及时调整方案：2-输注后30分钟：复查TEG，评估补充效果（如MA是否提升至目标值）；3-若参数未达标：分析原因（如剂量不足、存在消耗或稀释），调整制剂种类或剂量（如MA仍低，需追加血小板）；4-若参数过度纠正（如MA>70mm、CI>3）：暂停补充，避免高凝状态，密切观察血栓症状；5-特殊情况：合并肝功能不全者，凝血因子合成减少，需适当增加FFP剂量；合并肾功能不全者，血小板破坏增多，需提前输注血小板。特殊情况的处理大量输血（MT）中的TIC管理030201大量输血（24小时内输注RBC≥10U或输血量>患者血容量）患者TIC发生率高达70%，需启动MTP（大量输血方案）：-经典MTP：按RBC:FFP:PLT=1:1:1比例输注，同时补充冷沉淀（每4单位RBC配1单位冷沉淀）；-TEG导向MTP：根据TEG结果调整比例（如MA低，增加PLT；R时间长，增加FFP），避免“过度输血”。特殊情况的处理心肺复苏（CPR）后的TICSTEP03STEP04STEP01STEP02CPR期间组织缺氧、酸中毒