重症医学科危重病人护理手册

重症医学科危重病人护理手册演讲人：日期:06护理质量与人文关怀目录01基础监测与评估02呼吸系统支持护理03循环系统管理规范04特殊干预措施05应急处理预案01基础监测与评估心率与心律监测持续心电监护识别心律失常，重点关注ST段改变及QT间期异常，每小时记录趋势变化并分析临床意义。呼吸功能评估监测呼吸频率、节律及血氧饱和度，结合血气分析判断通气/换气功能障碍，对机械通气患者需额外关注气道压力及潮气量参数。血压管理策略有创动脉压监测优于无创方式，需维持平均动脉压≥65mmHg，休克患者应计算脉压差与血管活性药物用量关联性。体温调控机制核心体温监测可发现隐匿性感染，低温治疗患者需控制降温速率在0.25-0.5℃/小时，避免寒战反应。生命体征动态监测要点意识状态分级评估标准Glasgow昏迷量表应用从睁眼反应（1-4分）、语言反应（1-5分）、运动反应（1-6分）三维度量化评估，≤8分需紧急气道干预。FOUR评分系统优势补充脑干反射评估（瞳孔/角膜/咳嗽反射），对气管插管患者具有更高判别效度，满分16分预示良好预后。谵妄识别工具采用CAM-ICU量表通过急性起病、注意力涣散、思维紊乱、意识水平波动四项特征筛查，阳性率与病死率显著相关。特殊意识障碍鉴别区分植物状态（保留睡眠-觉醒周期）与最小意识状态（存在不持续但有明确意识行为），影响康复方案制定。危重评分系统应用场景包含急性生理学变量、年龄及慢性健康状况，用于ICU死亡率预测，≥20分需启动多学科会诊机制。逐日评估呼吸（PaO2/FiO2）、凝血（血小板）、肝脏（胆红素）、循环（血管活性药物剂量）、神经（GCS）和肾脏（肌酐/尿量）六大器官功能，升高≥2分提示病情恶化。专用于产科危重症，整合血压、心率、呼吸、体温、意识及产科出血参数，触发红色评分需立即启动快速反应团队。针对小儿多器官功能障碍，涵盖心血管、呼吸、神经、血液及肾脏指标，较成人评分更关注年龄特异性参数。APACHEII评分体系SOFA评分动态监测MEOWS孕产妇预警PELOD-2儿童评估02呼吸系统支持护理采用主动湿化装置维持气道湿度在33-44mg/L范围，加热湿化器温度需稳定在34-41℃区间，防止气道黏膜损伤及痰痂形成。每小时评估湿化效果，根据痰液黏稠度调整湿化等级。人工气道管理规范气道湿化与温化管理使用专用测压表每4小时监测气囊压力，维持25-30cmH2O范围。采用最小闭合容积技术充气，避免气管黏膜缺血坏死。发现压力异常时需排查气囊漏气或位置偏移。气囊压力监测技术建立持续或间断吸引系统，吸引负压控制在80-120mmHg。采用封闭式吸痰装置操作，吸引前后给予纯氧2分钟，记录分泌物性状和量作为感染监测指标。声门下分泌物吸引通气模式选择策略持续监测气道峰压、平台压和内源性PEEP，平台压需<30cmH2O。每班次测量静态肺顺应性，动态观察压力-容积曲线变化，及时识别肺过度膨胀或塌陷。呼吸力学监测要点血气分析调控原则根据动脉血气结果调整FiO2和PEEP，维持PaO2在60-80mmHg，SpO2在88-95%。代谢性酸中毒患者需逐步纠正pH，避免过快通气导致代偿性碱中毒。容量控制模式适用于无自主呼吸患者，压力支持模式用于呼吸驱动存在者。初始潮气量按6-8ml/kg预测体重设置，ARDS患者需采用肺保护策略降至4-6ml/kg。呼吸机参数设置与监测氧疗并发症预防措施氧中毒防控方案气道黏膜损伤预防吸收性肺不张干预措施严格控制FiO2≤60%，必要时采用PEEP或俯卧位通气改善氧合。建立氧合指数监测体系，当PaO2/FiO2<300时启动肺保护性通气策略。定期进行胸部影像学评估早期肺损伤征象。对高浓度吸氧患者每小时实施肺复张手法，采用30-40cmH2O的持续气道正压维持5-10秒。鼓励清醒患者进行深呼吸训练，床旁超声监测肺复张效果。使用加温湿化系统维持气体温度37℃、相对湿度100%，避免冷干燥气体刺激。对经鼻高流量氧疗患者，每4小时检查鼻前庭皮肤完整性，使用水胶体敷料保护受压部位。03循环系统管理规范有创动脉血压监测中心静脉压监测通过动脉置管实时监测血压波形及数值，精准反映患者循环状态，适用于休克、大手术等高风险患者，需严格无菌操作并定期校准传感器。利用中心静脉导管测量右心房或上腔静脉压力，评估血容量及心脏前负荷，指导液体复苏，需注意导管位置确认与并发症预防。血流动力学监测技术肺动脉漂浮导管技术通过Swan-Ganz导管获取肺动脉楔压、心输出量等参数，全面评估左右心功能及肺循环状态，适用于复杂心力衰竭或ARDS患者。无创心排量监测采用生物阻抗或超声多普勒技术间接测算心输出量，适用于不宜有创监测的患者，但需结合临床判断数据准确性。作为感染性休克一线升压药，需通过中心静脉输注，起始剂量根据血压调整，同时监测末梢灌注及乳酸水平以评估组织缺氧改善情况。用于心源性休克患者增强心肌收缩力，需持续监测心率、心律变化，避免剂量过大导致心肌耗氧增加。硝酸甘油或硝普钠用于急性心力衰竭降压时，需严格控制滴速，每5分钟监测血压，防止急剧低血压引发脏器灌注不足。血管活性药物禁止与其他药物共用静脉通路，更换药物时需冲洗管路，避免药物相互作用导致疗效降低或不良反应。血管活性药物使用规范去甲肾上腺素应用多巴酚丁胺使用指征血管扩张药物管理药物配伍禁忌处理采用每搏量变异度（SVV）或被动抬腿试验指导补液，结合乳酸清除率、尿量等指标，避免过度补液导致肺水肿或容量不足引发器官低灌注。01040302容量管理目标控制液体复苏动态评估失血性休克优先选用平衡盐溶液，严重低蛋白血症患者可补充白蛋白，需监测胶体渗透压及凝血功能防止稀释性凝血病。胶体与晶体液选择对容量过负荷患者，从噻嗪类利尿剂过渡到袢利尿剂，必要时联合血管加压素拮抗剂，实时监测电解质及肾功能变化。利尿剂阶梯应用根据PiCCO或FloTrac监测数据制定个体化方案，维持EVLW（血管外肺水）<10ml/kg，GEDVI（全心舒张末期容积指数）在正常范围。目标导向性液体管理04特殊干预措施连续性肾脏替代治疗护理血管通路维护管理严格遵循无菌操作规范，每班评估导管通畅性及穿刺点情况，使用肝素封管时需监测APTT值，预防导管相关性血流感染和血栓形成。01液体平衡精准调控每小时记录出入量并计算累计平衡，根据血流动力学参数调整超滤率，对于心功能不全患者需采用阶梯式脱水方案，避免容量波动导致的心肺负荷加重。电解质与酸碱监测每4小时检测动脉血气及电解质，重点关注钾、钙、磷水平，对于严重酸中毒患者需调整置换液碳酸氢钠浓度，防止纠正过快诱发心律失常。凝血功能动态评估CRRT过程中每6小时监测ACT或APTT，对于高危出血患者可采用局部枸橼酸抗凝，需同步监测离子钙浓度预防低钙血症。020304营养支持实施路径首日给予5%葡萄糖溶液50ml/h试喂养，耐受后逐日增加至全浓度肠内营养制剂，采用持续泵入方式，每4小时监测胃残余量，超过200ml需暂停并评估胃肠动力。肠内营养阶梯式推进01每周检测维生素D、锌、硒水平，对于长期TPN患者需添加谷氨酰胺，ARDS患者应增加ω-3脂肪酸供给以调节炎症反应。微量营养素监测补充03根据氮平衡测定结果，重症患者按1.5-2.0g/kg/d供给优质蛋白，肝肾功能障碍者需调整支链氨基酸比例，烧伤患者需额外增加20%蛋白质供给。蛋白质补充精准计算02对腹泻患者排查渗透压耐受性，采用可溶性纤维调节；呕吐患者需床头抬高30°并给予促胃肠动力药，必要时改为幽门后喂养。喂养不耐受综合管理04镇静镇痛策略调整RASS评分导向镇静机械通气患者维持RASS-2至0分，每日实施镇静中断评估，对于ARDS患者需保留自主呼吸时采用浅镇静策略（RASS-1至+1），同步监测呼吸功指数。多模式镇痛基础构建阿片类药物联合非甾体抗炎药阶梯给药，神经病理性疼痛患者加用加巴喷丁，对于胸科手术患者推荐椎旁神经阻滞持续镇痛。谵妄预防集束化措施白天维持昼夜节律光照，夜间使用耳塞眼罩，每日进行2次CAM-ICU评估，高危患者预防性给予右美托咪定，避免苯二氮卓类药物长期使用。撤机期药物过渡方案在呼吸机撤离前24小时转换为短效镇静剂（如丙泊酚），同步启动非药物镇静措施（音乐疗法、家属陪伴），镇痛药物改用即释剂型便于剂量滴定。05应急处理预案按压深度至少5厘米，频率保持在100-120次/分钟，保证胸廓充分回弹，减少按压中断时间以提高冠状动脉灌注压。高质量胸外按压在胸外按压同时，使用球囊面罩或高级气道设备进行通气，维持氧饱和度大于94%，避免过度通气导致胸腔内压升高。人工通气与氧气支持01020304通过检查患者意识、呼吸及脉搏，确认无反应且无自主呼吸后立即启动心肺复苏流程，确保在最短时间内开始胸外按压。快速识别心脏骤停根据心律类型及时给予肾上腺素或抗心律失常药物，对可除颤心律立即进行电击治疗，并持续监测心电图变化。药物与电除颤应用心肺复苏配合流程困难气道紧急处理预判与评估风险通过病史采集和体格检查识别潜在困难气道患者，如颈部活动受限、口腔解剖异常等，提前准备多种气道管理工具。02040301建立外科气道备用方案当经喉插管失败时，立即实施环甲膜穿刺或气管切开术，维持氧合的同时避免长时间缺氧导致脑损伤。快速序贯诱导插管采用镇静肌松药物诱导后，使用视频喉镜或纤维支气管镜辅助插管，确保首次插管成功率并减少喉部损伤风险。团队协作与模拟训练定期进行多学科困难气道处理演练，明确分工并熟悉应急设备操作流程，提升紧急情况下的处置效率。恶性心律失常应对步骤对血流动力学稳定的患者静脉注射胺碘酮或利多卡因，纠正电解质紊乱如低钾血症或低镁血症以预防复发。持续监测心电图变化，准确区分室颤、无脉性室速、尖端扭转型室速等类型，针对性选择电复律或药物干预策略。对血流动力学不稳定的宽QRS波心动过速实施同步电复律，严重心动过缓者需临时起搏维持有效心输出量。排查心肌缺血、药物中毒等诱因，转入监护病房后优化β受体阻滞剂或ICD植入等长期治疗方案。心电监测与分类抗心律失常药物应用同步电复律与起搏病因分析与后续管理06护理质量与人文关怀院内感染防控关键点严格执行手卫生规范医护人员在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液后必须按照七步洗手法规范洗手，并配备速干手消毒剂，确保手卫生合格率达标。加强环境清洁与消毒管理每日定时对病房空气、地面、设备表面进行消毒，重点区域如呼吸机管路、监护仪按键等高频接触部位需增加消毒频次，避免交叉感染。规范侵入性操作流程对气管插管、深静脉置管、导尿管等操作需严格遵循无菌技术原则，定期评估导管留置必要性，及时拔除不必要的导管以降低感染风险。合理使用抗菌药物根据病原学检查结果和药敏试验选择敏感抗生素，避免滥用导致耐药菌株产生，同时监测患者感染指标变化。压力性损伤预防方案采用Braden量表或Norton量表定期评估患者压力性损伤风险，针对高风险患者制定个性化护理计划，每班交接时重点观察皮肤状况。01040302动态评估患者风险等级每2小时协助患者翻身一次，使用气垫床或减压敷料分散骨隆突处压力，保持床单位平整干燥，避免剪切力和摩擦力损伤皮肤。实施体位管理策略为患者提供高蛋白、高维生素饮食以促进组织修复，对受压部位涂抹皮肤保护剂，及时清理汗液、尿液等潮湿刺激物。营养支持与皮肤护理发现皮肤红斑或破损时立即启动伤口护理流程，联合营养科、康复科共同干预，必要时使用新型敷料促进愈合。早期干预与多学科协作