NCCN临床实践指南：骨髓增生异常综合征（2026.v2）课件

NCCN临床实践指南：骨髓增生异常综合征（2026.v2）精准诊疗方案与临床实践目录第一章第二章第三章疾病概述与分型诊断标准与流程预后评估体系目录第四章第五章第六章治疗分层策略支持治疗规范随访与特殊考量疾病概述与分型1.WHO最新分类标准WHO2022分类强调分子异常在分型中的核心作用，如SF3B1突变对环形铁粒幼细胞性贫血的诊断价值，要求≥5%环形铁粒幼细胞且携带该突变即可确诊。整合分子遗传学特征明确设立"伴环形铁粒幼细胞和血小板增多的MDS(MDS-RS-T)"亚型，诊断需满足血小板≥450×10⁹/L且存在SF3B1突变，该亚型具有独特临床进程和治疗反应。新增特定亚型删除"意义未明的特发性血细胞减少症(ICUS)"等过渡性分类，强化克隆性造血证据在诊断中的必要性，要求细胞遗传学或分子学异常支持病态造血的克隆性起源。简化模糊概念病态造血形态学标准骨髓涂片需显示≥10%病态造血细胞，红系表现为核出芽、多核红细胞，粒系可见假性Pelger-Huet异常、颗粒减少，巨核系出现微小巨核细胞等特征性改变。低原始细胞型要求骨髓原始细胞<5%，而MDS-IB1和IB2分别对应5%-9%及10%-19%的骨髓原始细胞比例，该指标直接影响治疗选择和预后评估。铁染色显示≥15%环形铁粒幼细胞（或≥5%伴SF3B1突变）具有诊断意义，这类细胞胞质内铁颗粒环绕核周1/3以上，反映线粒体铁代谢障碍。约10%-15%病例伴骨髓纤维化（MF-1级），活检显示网状纤维增生但不影响穿刺取材，需与原发性骨髓纤维化鉴别，纤维化程度影响疾病进展风险。原始细胞比例界定环形铁粒幼细胞检测骨髓纤维化评估骨髓病理学特征生存期跨度显著：极低危组中位生存达8.8年，极高危组不足1年，体现疾病生物学异质性。AML转化梯度：5年转白率从极低危<5%到极高危>80%，驱动治疗策略分层。核型决定基线风险：复杂核型/TP53突变直接推至高危组，占评分权重40%以上。治疗响应窗口期：中危组3年生存期是去甲基化药物最佳干预阶段。分子分层革新：IPSS-M整合TP53突变负荷，使极高危组识别精度提升30%。动态评估必要性：原始细胞比例每增加5%，AML转化风险呈指数级上升。风险组总分范围中位生存期5年AML转化率治疗策略重点极低危≤1.58.8年<5%观察、支持治疗低危2-35.3年14%免疫调节剂、促造血中危3.5-4.53年33%去甲基化药物、临床试验高危5-61.6年54%强化疗、异基因造血干细胞移植极高危>6<1年>80%姑息治疗、靶向治疗风险分层基础依据诊断标准与流程2.细胞形态学检查通过骨髓穿刺获取标本，观察红细胞系、粒细胞系及巨核细胞系的发育异常情况，如红系巨幼样变、粒系颗粒缺失或小巨核细胞等病态造血表现。细胞遗传学分析检测克隆性染色体异常，如+8、-5/5q-、-7/7q-等，约40%-70%患者存在此类异常，对分型和预后评估至关重要。血象与病理检查评估一系或多系血细胞减少（如贫血、中性粒细胞减少），结合骨髓病理切片确认造血组织增生程度及纤维化情况。必备实验室检查项目骨髓涂片中任一系发育异常细胞比例≥10%（如红系核出芽、粒系核分叶异常），是诊断MDS的主要标准之一。造血细胞发育异常比例原始细胞在骨髓中达5%-19%（或外周血2%-19%）提示较高危转化风险，需结合其他指标明确分型。原始细胞比例≥15%或≥5%伴SF3B1突变时，支持MDS伴环状铁粒幼红细胞（MDS-RS）的诊断。环状铁粒幼红细胞比例通过网状纤维染色评估，若合并明显纤维化需鉴别骨髓增生异常/骨髓纤维化重叠综合征。骨髓纤维化程度骨髓活检关键指标分子遗传学检测要求基因突变筛查：检测SF3B1、TP53、ASXL1等高频突变基因，SF3B1突变与环状铁粒幼红细胞增多相关，TP53突变提示预后不良。荧光原位杂交（FISH）：针对5q-、7q-、20q-等特异性缺失或扩增区域，补充常规核型分析，提高异常检出率。二代测序（NGS）：全面分析髓系肿瘤相关基因突变谱，辅助低增生性MDS或形态学不典型病例的诊断，并指导风险分层。预后评估体系3.IPSS-R评分系统应用IPSS-R通过骨髓原始细胞比例、染色体核型、血红蛋白、血小板及中性粒细胞五项核心指标量化评分，实现从极低危到极高危的精准分层，为治疗决策提供客观依据。多维度综合评估根据评分结果可推算患者中位生存期（如极低危组8.8年vs极高危组0.8年）及白血病转化概率（低危组年转化率3%vs高危组显著升高），辅助临床预判疾病进程。生存期预测工具低危组推荐支持治疗（如输血、生长因子），而高危组需考虑去甲基化药物或造血干细胞移植等强化治疗，评分结果直接影响治疗方案选择。治疗分层指导基因突变分层TP53突变提示极差预后，与复杂核型相关；SF3B1突变常见于环形铁粒幼细胞型MDS，预示相对较好结局；ASXL1/DNMT3A突变与不良预后独立相关。分子风险整合IPSS-M系统新增17种基因突变数据（如RUNX1、EZH2），与IPSS-R联合可提升风险分层精度，尤其对中危组患者的再分类具有关键价值。克隆演变监测动态检测TET2、U2AF1等突变负荷变化，可早期预测疾病进展或治疗耐药，为干预时机选择提供依据。治疗靶点关联IDH1/2突变患者可能受益于靶向抑制剂，分子标志物正逐步成为个体化治疗的重要参考指标。01020304分子标志物预后价值要点三时序评分体系在初诊IPSS-R基础上，每3-6个月重复评估原始细胞比例、血象及细胞遗传学变化，捕捉疾病生物学行为演变（如向AML转化倾向）。要点一要点二治疗反应再分层去甲基化药物治疗后需重新评估骨髓缓解程度及分子残留病灶，缓解深度与生存期显著相关。综合模型迭代结合LDH水平、输血依赖程度等临床变量构建动态预后模型（如LRSS），较静态评分更准确反映真实风险状态。要点三动态风险评估方法治疗分层策略4.低危患者管理路径支持性治疗为主：针对血细胞减少（如贫血、血小板减少）采取输血、促红细胞生成素（EPO）或血小板生成素受体激动剂（TPO-RA）等对症支持，同时监测铁过载风险并适时启动祛铁治疗。免疫调节药物：低剂量来那度胺（尤其伴del(5q)异常患者）可改善红系造血，减少输血依赖，治疗期间需定期评估细胞遗传学反应及血液学毒性。去甲基化药物（HMA）的谨慎应用：对于伴有严重血细胞减少或疾病进展迹象的低危患者，可考虑低强度阿扎胞苷或地西他滨治疗，以延缓向高危转化。高强度去甲基化药物（HMA）联合治疗：采用标准剂量阿扎胞苷（75mg/m²×7天）或地西他滨（20mg/m²×5天）为基础，联合BCL-2抑制剂（如维奈克拉）或免疫检查点抑制剂，以提升缓解率并延长生存期。化疗诱导缓解：对于原始细胞比例＞10%或快速进展的高危患者，可尝试AML样化疗方案（如“7+3”方案），但需评估患者体能状态及合并症风险。靶向治疗选择：针对特定分子异常（如IDH1/2突变、FLT3-ITD）使用相应抑制剂（如艾伏尼布、索拉非尼），结合分子监测动态调整治疗方案。临床试验优先推荐：鼓励高危患者参与新型药物（如CD47单抗、TIM-3抑制剂）或CAR-T细胞疗法的临床试验，探索突破性治疗可能。高危患者强化方案患者体能状态评估：采用HCT-CI指数（造血干细胞移植合并症指数）和ECOG评分筛选适合移植者，要求年龄≤70岁且主要器官功能（心、肺、肝、肾）储备良好。疾病风险分层：依据IPSS-R评分（极高危/高危）、分子遗传学特征（如TP53突变、复杂核型）及治疗反应，综合判断移植必要性及最佳时机。供体选择与预处理方案：优先选择HLA全相合同胞或无关供体，对高龄或合并症患者可考虑减低强度预处理（RIC），移植后需密切监测移植物抗宿主病（GVHD）及微小残留病（MRD）。移植候选者评估标准支持治疗规范5.血制品输注指征红细胞输注可快速改善组织缺氧症状，尤其适用于血红蛋白<8g/dL或伴有明显乏力、心悸的患者，需根据IPSS-R分层调整阈值（如高龄或心血管疾病患者可放宽至<9g/dL）。纠正贫血的关键手段血小板输注适用于血小板计数<10×10⁹/L或活动性出血患者，对于发热/感染等高危因素者需提高至<20×10⁹/L，同时需监测同种免疫反应。预防出血风险需结合患者输血频率、铁蛋白水平及合并症（如心功能不全）动态调整方案，避免过度输注导致循环超负荷或铁沉积。个体化输注策略粒细胞减少管理中性粒细胞<0.5×10⁹/L时启动预防性抗生素（如氟喹诺酮类），反复感染者可短期应用G-CSF，但需监测原始细胞比例变化。疫苗接种规范推荐接种灭活疫苗（如流感疫苗、肺炎球菌疫苗），避免活疫苗；化疗或移植前需复查抗体滴度并补种。环境与饮食管控住院期间入住层流病房，避免生食/未消毒食品，指导患者每日口腔护理及皮肤消毒。010203感染预防控制措施VS定期检测血清铁蛋白（每3-6个月）：铁蛋白>1000μg/L提示需启动铁螯合治疗，MRIT2加权成像可量化肝脏/心脏铁沉积程度。监测转铁蛋白饱和度（TSAT）：TSAT>45%时联合肝功能评估，排除继发性血色病风险。祛铁治疗实施一线药物选择：口服地拉罗司（10-20mg/kg/d）或皮下注射去铁胺（20-40mg/kg/d），需根据肾功能调整剂量。疗效与安全性监测：每3个月复查铁蛋白下降幅度及肾功能/听力（去铁胺特有不良反应），目标铁蛋白<500μg/L。铁代谢评估铁过载监测管理随访与特殊考量6.对去甲基化药物（HMA）治疗患者，需在4-6个周期后评估骨髓原始细胞比例变化，若未达部分缓解需考虑联合方案或临床试验。动态调整治疗策略根据IPSS-R风险分层制定差异化随访频率，低危组每3-6个月需进行全血细胞计数和外周血涂片复查，高危组需缩短至1-3个月并增加骨髓穿刺频次。标准化评估时间框架采用IWG2023修订标准，同时评估血液学改善（如红细胞输注独立≥8周）、细胞遗传学缓解（克隆异常消失）及分子学缓解（突变等位基因频率下降≥50%）。多维度疗效判定体系治疗反应评估周期疾病转化监测要点通过定期实验室和影像学监测，早期识别疾病进展至AML的征兆，及时调整治疗策略以改善预后。实验室预警指标：外周血原始细胞比例突然升高（>5%）或持续上升趋势；新发细胞遗传学异常（如+8、-7/7q-）或分子学突变（如TP53、FLT3-ITD）。疾病转化监测要点临床表现监测：不明原因发热、骨痛、肝脾淋巴结肿大等髓外浸润症状；传统支持治疗无效的进行性血细胞减少。疾病转化监测要点衰弱状态综合评估老年患者个体化处理老年综合评估（CGA）工具应用：采用VES-13或CRASH评分量化患者功能状态，筛选适合强化治疗者（如HMA联合维奈托克）；评估合并症（如心血管疾病、糖尿病）对治疗方案选择的影响。老年患者