诊所医患免责协议书

诊所医患免责协议书甲方（诊所方）：名称：法定代表人：地址：联系方式：乙方（患者方）：姓名：性别：年龄：身份证号：地址：联系方式：鉴于乙方因自身健康状况，前往甲方诊所接受相关医疗服务，为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经充分协商，就乙方在甲方诊所接受医疗服务过程中可能出现的风险及责任承担事宜，达成如下协议：一、医疗服务内容及标的物描述甲方为乙方提供的医疗服务具体内容如下：1.诊断服务：甲方医生依据乙方的症状、体征及相关检查结果，对乙方的病情进行综合诊断，确定病症类型及严重程度。2.治疗方案制定：根据诊断结果，为乙方制定个性化的治疗方案，包括但不限于药物治疗、物理治疗、手术治疗（如有必要）等，并向乙方详细说明治疗方案的内容、预期效果及可能存在的风险。3.治疗实施：按照既定的治疗方案，由具备相应资质的医护人员为乙方实施治疗服务，确保治疗过程符合医疗规范和操作流程。4.护理服务：在乙方接受治疗期间，为其提供必要的护理服务，包括观察病情变化、协助生活护理等，以促进乙方的康复。5.康复指导：在乙方病情稳定后，为其提供康复指导，包括饮食、运动、休息等方面的建议，帮助乙方尽快恢复身体功能。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权按照国家法律法规及医疗行业规范，对乙方进行必要的检查、诊断和治疗。有权根据乙方的病情变化，调整治疗方案，但应及时告知乙方。有权要求乙方如实提供与病情相关的信息，以便准确诊断和治疗。2.义务应当具备相应的医疗机构执业许可证及相关医护人员的资质证书，确保医疗服务的合法性和专业性。应当以高度的责任心和专业精神，为乙方提供优质、安全、有效的医疗服务，严格遵守医疗操作规程，避免因医疗过错给乙方造成损害。应当尊重乙方的知情权，在实施医疗服务前，向乙方详细说明治疗方案、预期效果、可能存在的风险及注意事项等，并取得乙方的书面同意（如法律规定需要书面同意的情况）。应当妥善保管乙方的病历资料等医疗信息，不得泄露乙方的隐私。在医疗服务过程中，如发现乙方的病情可能存在其他潜在风险或需要进一步检查、治疗时，应当及时告知乙方，并提供合理的建议。（二）乙方权利义务1.权利有权了解自己的病情、治疗方案、预期效果、可能存在的风险及注意事项等信息。有权要求甲方提供符合医疗规范和质量标准的医疗服务。有权对甲方的医疗服务提出意见和建议。2.义务应当如实向甲方告知自己的病史、过敏史、家族病史等与病情相关的信息，不得隐瞒或虚报。应当积极配合甲方的治疗，按照医嘱按时服药、接受治疗和护理，遵守医疗机构的各项规章制度。应当按照约定支付医疗费用。在医疗服务过程中，如对治疗方案、医疗服务质量等有任何疑问或不满意的地方，应当及时与甲方沟通协商，不得擅自中断治疗或采取其他不当行为。三、免责条款（一）一般免责情形1.因不可抗力因素导致乙方人身损害的，甲方不承担责任。不可抗力是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，包括但不限于自然灾害、政府行为、社会异常事件等。2.乙方自身的特殊体质或病情导致医疗风险增加，且甲方在医疗服务过程中已尽到合理注意义务和告知义务，由此产生的不良后果，甲方不承担责任。例如，乙方对某种药物过敏，而甲方在用药前已进行过敏测试并告知乙方可能的过敏风险，乙方因自身过敏体质出现过敏反应的，甲方不承担责任。3.乙方未按照医嘱配合治疗，擅自中断治疗、改变治疗方案或不遵守医疗机构规章制度，导致病情加重或出现其他不良后果的，甲方不承担责任。4.乙方在接受医疗服务过程中，因自身突发疾病或意外事件导致人身损害的，甲方在尽到合理救助义务后，不承担责任。（二）特殊免责情形1.在医疗服务过程中，因现有医学科学技术水平有限，无法预见、防范和避免的医疗风险导致乙方人身损害的，甲方不承担责任。例如，某些罕见疾病的诊断和治疗存在一定的不确定性，目前医学技术无法完全准确判断病情或保证治疗效果，在此情况下出现的不良后果，甲方不承担责任。2.对于在手术等有创治疗过程中可能出现的并发症，如甲方已在术前向乙方充分说明并取得乙方书面同意，且在手术过程中已尽到合理注意义务，因并发症导致乙方人身损害的，甲方不承担责任。但甲方应积极采取措施进行救治，减少损害后果。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方违反本协议约定，未履行相关义务，导致乙方人身损害或其他损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费等直接损失，以及因误工减少的收入等间接损失。如造成乙方残疾的，还应赔偿残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费等；如造成乙方死亡的，还应赔偿丧葬费、死亡赔偿金以及被扶养人生活费等。2.若甲方泄露乙方的隐私，给乙方造成精神损害的，应当按照《中华人民共和国民法典》侵权责任编关于精神损害赔偿的规定，向乙方支付精神损害抚慰金。精神损害抚慰金的数额应根据侵权行为的情节、后果、乙方的精神痛苦程度等因素综合确定。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照约定支付医疗费用，经甲方催告后仍不支付的，甲方有权暂停为乙方提供医疗服务，并要求乙方支付拖欠的费用及相应的利息。利息按照中国人民银行同期同类贷款利率计算。如乙方长期拖欠医疗费用，给甲方造成经济损失的，乙方还应承担赔偿责任。2.若乙方违反本协议约定，擅自中断治疗或采取其他不当行为，导致甲方为乙方的治疗工作受到影响或造成甲方其他损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于甲方为乙方已支出的医疗费用、因乙方中断治疗导致的额外医疗成本增加、甲方为恢复治疗所需要的合理费用等。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六