PICC置管在血液病化疗患者中的应用及护理

论文题目PICC置管在血液病化疗患者中的应用及护理目录摘要HYPERLINK 摘要目的：探讨PICC置管在血液病化疗患者中的应用及护理方法。方法：回顾性总结37例血液病化疗患者PICC的置管时机、置管静脉与部位、导管留置时间、置管长度及置管并发症的发生情况及护理方法。结果：评估所有进行置管的患者，发现所有患者PICC置管均成功,有7例患者发生并发症,其中静脉炎1例,导管堵塞1例，出血4例,导管脱出1例，通过我科医护人员的精心护理均痊愈。结论：早期使用PICC置管为较好的化疗方法,穿刺部位应首选右侧贵要静脉，能提高对PICC化疗患者的护理水平,良好的维护能延长置管时间并能减少并发症，有助于患者尽早康复,减轻患者经济及心理负担,提高患者生活质量水平。关键词：PICC置管，血液病，化疗，护理绪论PICC(peripherallyinsertedcentralcatheter）置管即外周植入中心静脉导管，在1992年被德国医生福斯曼首次运用以来，由于其具有操作简单、创伤面积小、减少化疗药物渗透、减轻药物对血管的刺激、降低化疗药物为病人所带来的毒性等特点，长期以来被广泛应用于化疗病人的静脉注射[1]。使用PICC置管的方法，是从患者的肘窝部等外周静脉置入，通过血液循环使药物到达患者的上腔静脉；PICC置管广泛用于肿瘤化疗、长期输液患者、以及输入高粘稠高刺激性药物的患者[2]；并根据文献报道，外周静脉血流量为1ml/min，而上腔静脉血流量则达2500ml/min,药物经中心静脉注入后迅速被稀释，可明显减轻药物对周围血管的损伤，降低了药物的局部副反应[3]；因而PICC置管广泛应用于血液病化疗患者的静脉注射。不过虽然PICC置管相比于传统注射有明显的优点，但是由于不同病人体质不同，因而对运用PICC置管的患者所采用相同的护理方法而产生的效果也不同；在临床上有些使用PICC置管的血液病化疗病人会出现静脉炎、导管堵塞、出血以及导管脱出等并发症；因此本文针对37位接受PICC置管的血液病化疗患者的置管时机、置管静脉与部位、导管留置时间、置管长度及置管并发症的发生情况及护理方法进行探讨，以分析使用PICC置管的血液病化疗患者的最佳护理方法，从而减轻血液病患者在化疗之中的痛苦，提升病人的生活质量。资料与方法2.1临床资料选取在2014年11月至2015年2月，被我科确诊为血液病及在我科接受血液病化疗治疗的患者37例。其中，男性患者18例，女性患者19例；37例患者平均年龄为35.7±4.8；小学及小学以下文化程度4例，初中文化程度7例，高中文化程度14例，大学及大学以上文化程度12例。37例血液病之中，急性白血病11例，慢性白血病5例，霍奇金淋巴瘤9例，非霍奇金淋巴瘤5例，骨髓增生异常综合症3例，多发性骨髓异常综合征4例；37例患者均有使用过刺激性药物治疗，首次化疗的患者有26例，第二次及以上化疗的患者有11例。2.2PICC置管方法对37例血液病化疗患者的PICC置管方法一共分为以下几步，即评估患者情况、准备置管材料、测量置管位置、消毒穿刺部位、实施穿刺、X光拍片、记录病情。第一，评估患者情况。了解患者所患疾病，明晰患者治疗方案以及治疗历史，并对患者身体情况进行评估。尤其是要对患者穿刺部位进行评估，确认将要穿刺部位静脉是否充盈；穿刺部位皮肤是否有感染、是否已经出现静脉炎、或血肿、瘢痕等情况。在PICC置管前，对患者及其家属做好相关教育，并签署手术同意书。并且从患者双上肢手臂的贵要静脉、正中静脉以及头静脉之中；右侧以及左侧之，选取适宜穿刺的血管静脉以及部位；而且还需要是经过患者所同意的穿刺的静脉以及穿刺手臂。第二，准备置管材料。包括碘伏棉球、酒精棉球、皮尺、弯盘、治疗盘、消毒包、无菌手套、生理盐水、正压输液接头或肝素帽、稀释的肝素溶液、PICC穿刺包。第三，测量置管位置。使患者平卧位，穿刺上肢于90度向外伸直，测量预测穿刺点至胸锁关节、再向下折回至第三肋间的长度；如使用左侧贵要静脉进行穿刺，则增加2cm；同时做好标记。第四，消毒穿刺部位。以预测穿刺点为中心，直接10cm区域之内进行3次常规皮肤消毒。第五，实施穿刺。嘱咐患者握紧拳头；穿刺者左手绷紧患者皮肤、右手以15-30度角把穿刺针插入患者皮肤、待见血后降低穿刺针角度、之后再让穿刺针进0.2mm；然后拔出穿刺针芯、同时松开止血带；之后将导管缓缓置于静脉之中，当导管到达肩部时，嘱咐患者将头转向术侧并且下颌贴紧锁骨及胸骨关节以防止导管错位；待导管送达测量数值时，撤管并拔出导丝、用20ml注射器回抽血液、用20ml生理盐水清洗导管、并用输液接头或肝素帽封管；此外还需要使用4cm×4cm的纱布放置于穿刺点上方以吸附渗出物，体外导管需要用10cm×12cm透明无菌贴膜加以覆盖、并且使体外导管呈S状。第六，X光拍片，确认导管到达上腔静脉时，再进行静脉注射。第七，记录病情。记录PICC穿刺所使用的材料、穿刺静脉名称、穿刺过程、X片结果、置管时间、导管留置时间、置管长度、置管并发症等。护理方法在本章之中着重分析37位血液病化疗患者在治疗过程之中，护理人员所采取的的各种置管前以及防止并发症的护理方法，主要包括心理护理、静脉炎护理、导管堵塞护理、出血护理、导管脱出护理。3.1心理护理心理护理主要包含置管前以及置管中、置管后的护理：在置管之前，护理人员掌握患者的病情以及治疗进展，同时明晰患者的心理状态；并与患者进行良好的沟通，建立与患者之间的信任；然后再向患者以及患者家属分析PICC置管的优点缺点、使患者及其家属明白PICC置管的必要性，向其讲解在置管过程之中可能出现的并发症、以及其他的置管过程之中以及置管之后的注意事项；减轻患者及其家属的恐惧心理，使患者心理状态达到适宜运用PICC置管进行治疗的程度。3.2静脉炎护理虽然PICC置管有着极好的降低静脉炎发病的作用，但是在临床之上，还是有很多血液病患者由于多次进行化疗或其他原因，导致虽然应用PICC置管但还是出现静脉炎的情况。因此，对使用PICC置管对血液病化疗患者进行治疗时，还需要采取合适的护理方法来预防静脉炎。静脉炎的症状为上臂静脉走向出现条索块结节或者其他种类的硬结，同时患者还伴有血管肿胀及疼痛的情况，通常发生在穿刺后24-48h[4],预防静脉炎的出现，除了在选择穿刺静脉时，选择较粗的贵要静脉，还需要在穿刺过程之中采取一定的护理方法，特别是针对选择其他穿刺静脉进行穿刺的患者。在PICC置管穿刺之后，可用喜疗妥药膏每天2次涂抹导管走向；同时还可以用握拳运动加速血液循环，避免静脉炎的发生。在出现静脉炎时，需要采取适当的方法加速穿刺手臂血液循环，如握拳运动或保暖措施；同时可用康惠尔水胶体敷静脉穿刺走向；还可以使用50%浓度的硫酸镁热敷静脉穿刺走向6-12天，每天分为4次，每次1h等措施。静脉炎是否出现以及静脉炎能否得到良好的护理，对于PICC置管的成功与否十分重要；如果患者出现静脉炎且没有得到良好的护理，可能会作拔管处理，这将给患者造成极大的痛苦。37例患者之中有1例病人出现静脉炎，使用硫酸镁热敷13天之后，情况非但没有好转反而出血量增加，因而拔管；在对病人血小板以及凝血功能检测之后，发现其正常，因而重新置管；重新置管之后仍出现轻微静脉炎，但使用以上方法得以改善。3.3导管堵塞护理避免PICC导管堵塞，就需要使用合适的封管溶液、并用正确的方法来进行封管，并且还需要定期冲管；在置管之中，应避免导管不正确的玩去或者折叠；如果使用肝素帽进行封管，如果发现有血液回流，应立即更换肝素帽，避免因为血迹导致导管堵塞；如果在置管过程之中，发现导管堵塞的情况，应使用稀释的肝素溶液或尿激酶溶液回抽导管，使导管恢复畅通。在PICC导管留置的过程之中也会发生导管堵塞的情况，一般来说此类情况出现的原因就在于患者穿刺手臂剧烈运动或者提重物，进而导致血液回流；也可能是由于正压接头松动而导致的血液反流；从而造成血液凝块导致导管堵塞。出现此类情况，可用注射器反复回抽导管、在用稀释的肝素溶液冲洗导管。和静脉炎一样，导管堵塞现象如果严重，也是需要做作管处理。37例之中有1例病人出现导管堵塞现象，其产生的原因在于未及时发现血液回流；通过反复回抽仍未改善，因而拔管，再次置管成功。3.4出血护理PICC置管应用于血液病化疗患者时，出现少量的出现是正常现象，但是医护人员还是需要在置管前全面考量患者的身体情况，避免不正常出血现象的发生。因此，在置管之前，应全面评估患者的身体情况，了解即将做穿刺患者的凝血功能以及血小板数；如果在置管之前患者的血小板数量低于正常值，则在置管之中出现出血的几率非常大；这个时候就不应当进行PICC置管。如果在穿刺成功之后，出现穿刺部位出血的情况，则需要使用双面胶贴固定在穿刺口之上，按压15分钟；如果出血量较大，则需要使用凝血酶纱布止血、或海绵止血、或者服用止血药物进行止血；同时在置管之后24小时内，应减少穿刺手臂的活动，避免造成出血。如果出血情况较为严重、则作拔管处理。37例患者之中有4位病人出现较为严重出血现象，其产生的原因在于剧烈运动，其中3位拔管之后置管成功，1位通过上述方法顺利止血。3.5导管脱出护理导管脱出现象，其产生的原因在于置管时导管固定不牢，或者患者活动度过大。因此在选择穿刺部位时，尽量不要选择肘窝，而应选择肘部下两横指为穿刺点；同时还需要注意使体外导管呈S状放置、将导管拉直固定、固定肝素帽以及连接器、这样可以使导管避免因为肌肉拉伸而发生脱出的现象；此外，护理人员还需要指导患者的活动度，避免患者剧烈活动而导致的导管脱出现象。如果发现导管脱出的现象，应避免患者自行拔管、避免由于外力牵拉导管；在导管脱出时，视导管脱出长度采取不同的解决措施；如果导管脱出较少，则在医护人员帮助之下重新固定；如果脱出较多，则作拔管处理。37例患者之中有1位病人出现导管脱出的现象，脱出原因在于穿刺手臂提重物，由于其脱出较多，在护理人员的帮助之下重新置管，经过良好护理置管成功。结果4.1置管成功率情况患者PICC置管均成功,其中一次性置管成功达31例，拔管后重新置管成功为6例；一次性置管成功为81.6%，一次性置管不成功为19.4%。4.2置管时机首次化疗的患者有26例，第二次及以上化疗的患者有11例。之所以选择26例首次化疗的患者，主要有三个方面的原因，即：一是由于这些患者化疗次数少，血管损伤较轻、使得血管光滑较易进行PICC置管，且据临床研究，这类患者在置管过程之中的并发症出现几率较少；二是由于首次化疗的患者其血小板以及凝血功能都较为正常、身体状况适宜PICC导管、心理承受能力也比较强，较一般患者治疗效果会更好。虽然这26例首次化疗的病人在置管期间出现发热a现象，但是导管末端培养结果均为阴性，所以排除了置管导致发热的可能；因而首次化疗是血液病患者最佳置管时机。4.3置管静脉与部位以下是37例血液病化疗患者在不同静脉以及不同部位穿刺列表，从中我们可以得出以下结论：在这37例患者之中，在贵要静脉之上进行穿刺置管，其一次性成功率是100%；正中静脉其一次性成功率为70%；头静脉其一次性成功率为33.3%。在左侧手臂进行穿刺，其一次性成功率为66.7%；在右侧手臂进行穿刺，其一次性成功率为90.9%。由此可以看出，在选择穿刺静脉时尽量选择贵要静脉；在选择穿刺部位时尽量选择右侧手臂；这样成功率较高；之所以在这37例患者之中只有21例患者选取贵要静脉作为穿刺静脉，22例选择右侧部位进行置管，其原因就在于剩下的患者由于考虑饮食起居方便、或者是右侧部位有过手术史、或者是一些其他的患者的请求。穿刺静脉总数一次穿刺成功例数百分比一次穿刺未成功例数百分比贵要静脉2121100%00%正中静脉10770%330%头静脉6233.3%466.7%表1：不同静脉置管穿刺成功率穿刺部位总数一次穿刺成功例数百分比一次穿刺未成功例数百分比左侧151066.7%533.3%右侧222090.9%39.1%表2：不同部位置管穿刺成功率4.4置管时间37例患者的平均置管时间在239.2±51.3天，有几例置管时间较短的患者，其置管时间短的原因在于缺乏对PICC导管的维护。一般来说，PICC导管的维护要点主要在于以下两个方面，即：一是换药缺乏专业性，二是PICC导管缺乏有效的冲洗。因此在PICC置管的维护之中，需要注意到专业门诊进行换药处理；冲管时需要使用快慢交替的脉冲式冲管方法、如果化疗药物为高刺激性药物则使用生理盐水进行冲管、同时在冲管时注意速度以及水压、在冲管时尽量使用20ml的冲管注射器等。4.5置管长度37例患者直接在体表测量的导管长度为（48.73±6.72）cm,而实际置入患者体内的导管长度为（45.51±5.13）cm,两者相差（2.63±1.72）cm。所得出的结果为实际置入患者体内导管较短，但实际置入体内导管长度为X光影像所决定的，也就是第三肋间为导管末端。4.6并发症发生情况37例PICC置管患者之中，有7例患者发生并发症,其中静脉炎1例,导管堵塞1例，出血4例,导管脱出1例；7例并发症中1例通过医护人员的精心护理情况得以改善；另外6例则拔管之后重新置管成功且并发症经过护理均得到良好的控制。出血并发症的患者具体并发症发生时间、持续时间、粒细胞数以及血小板数如下表所示：并发症 例数发生时间持续时间（d)粒细胞数（×109/L)血小板数（×109/L)静脉炎1置管后第2天4.51.6734.75导管堵塞1置管后第23天41.03100.32出血43位为置管当天，1位为置管后第5天3.55±1.023.55±2.15112.18±19.22导管脱出1置管后第58天30.6263.29表3:7例出血并发症患者的情况小结PICC置管是针对于长期输液患者所设计的一种相对技术，特别适用于癌症化疗患者治疗，尤其是血液病化疗患者的治疗[5]。本文通过对37例血液病患者PICC置管置入，分析其置管成功率、置管时机、置管静脉与部位、置管长度、置管时间、置管并发症及其护理等方面进行分析，得出以下结论：第一，在对血液病化疗患者进行PICC置管时，应选用贵要静脉以及右侧部位经常穿刺置管，这样选择成功几率高；第二，对进行PICC置管的血液病化疗患者采取一定的心理护