临床急诊眩晕临床诊疗核心要点

临床急诊眩晕临床诊疗核心要点在急诊眩晕诊疗中，病因鉴别是关键——良性阵发性位置性眩晕（BPPV）

是急性眩晕的最常见病因，但在年轻群体中，前庭性偏头痛的占比可能更高。临床中，眩晕患者常被误诊为迷路炎、梅尼埃病等良性内耳疾病，导致BPPV与前庭性偏头痛的诊断率偏低；更需警惕的是，若忽视病史采集与规范检查，可能漏诊卒中或其他危及生命的病变。需明确：中枢性（脑源性）眩晕虽发病率低于外周性（内耳源性）眩晕，但因病情危急，更需优先紧急分诊与干预。一、急诊眩晕的分类（基于前庭疾病国际分类）急诊眩晕主要涵盖急性前庭综合征（AVS）

与发作性前庭综合征（EVS）

，二者在临床表现、病程特点及诊疗优先级上存在显著差异，具体分类标准如下：（一）急性前庭综合征（AVS）核心特征前庭症状急性发作，持续时间从数十分钟至数天；前庭功能检查可发现明确异常，如自发性/诱发性眼震、视眼动障碍、前庭-眼反射（VOR）异常、姿势或步态不稳；诊疗核心：首先排除急性脑血管病，再鉴别其他中枢性或外周性前庭疾病。临床特点因前庭结构急性受损且缺乏代偿机制，患者眩晕、平衡障碍症状突出，常伴随恶心、呕吐、恐惧等自主神经反应，就诊时恐慌程度较高。（二）发作性前庭综合征（EVS）核心特征前庭症状反复发作，单次持续时间从数秒至数小时；发作间期前庭功能检查可能发现异常；诊疗核心：明确外周性与中枢性病因，重点排查后循环短暂性脑缺血发作（TIA）等危急情况。临床特点病程中后期患者因症状反复，多已部分适应眩晕规律，急诊就诊时恐慌程度低于AVS患者；但首次发作或病程早期的EVS，因症状突发且未知，仍需按急症流程评估。二、急诊眩晕的全科处理步骤（通用流程）急诊接诊眩晕患者时，需遵循“先评估生命安全，再排查神经损伤”的原则，具体步骤如下：生命体征监测：优先监测血压、呼吸、脉搏，排除休克、严重高血压等基础生命危险；意识状态评估：通过呼唤应答、指令动作（如抬手、睁眼）判断意识清醒程度，意识障碍提示中枢性病变可能；核心神经体征检查：瞳孔与眼动：观察瞳孔大小、对光反射，检查眼球运动是否对称，有无眼震；脑膜刺激征：排查颈抵抗、克尼格征（Kernig征）、布鲁津斯基征（Brudzinski征），阳性提示颅内感染或出血；运动与反射：检查肌力、肌张力，引出病理反射（如巴宾斯基征），异常提示脑实质或脊髓损伤；颅神经专项检查：重点评估三叉神经（面部感觉、咀嚼肌力量）、面神经（口角歪斜、闭眼能力）、舌咽/迷走神经（吞咽、发音）、舌下神经（伸舌偏斜），排查脑干病变；影像学优先原则：若上述检查发现异常，立即完善头颅CT（快速排除脑出血）或头颅MRI（精准识别脑梗死、肿瘤）。注：若由神经耳科医生接诊，可借助专业检查（如头脉冲试验、眼震电图）直接进入病因鉴别流程，缩短诊断时间。三、急诊眩晕的关键鉴别要点鉴别需围绕“先区分AVS与EVS，再针对性排查病因”展开，结合症状特征与专科检查，避免误诊漏诊：（一）急性前庭综合征（AVS）常见病因鉴别AVS的核心鉴别目标是“区分外周性与中枢性病因”，常见病因及特征如下：病因类型典型临床表现关键检查依据前庭神经炎持续数十小时的自发性视物旋转，伴剧烈恶心呕吐；无复视、构音障碍、肢体瘫痪自发性水平眼震；甩头试验可见纠正性扫视；头颅MRI无异常；眼震电图（VNG）/vHIT证实单侧外周前庭功能受损后循环梗死-小脑后下动脉（PICA）供血区：眩晕持续数分钟至数天，可伴位置性眩晕；可见凝视性眼震、中枢性位置性眼震；甩头试验正常-小脑前下动脉（AICA）供血区：眩晕伴急性听力损失，平衡障碍严重；眼震方向随病灶位置变化（绒球病变朝患侧，脑桥背外侧病变朝健侧）头颅MRI+弥散加权成像（DWI）可发现梗死灶；AICA梗死患者可能合并外周前庭受累（甩头试验阳性）小脑出血眩晕伴剧烈头痛、恶心呕吐、严重平衡障碍；病情进展快，可迅速危及生命明显共济失调；变向性凝视眼震或垂直性眼震；头颅CT/MRI可见小脑出血灶脱髓鞘疾病（如多发性硬化）眩晕、平衡障碍突出，无明显中枢损害表现，易与前庭神经炎混淆头颅MRI可见脑干/小脑脱髓鞘病灶；需结合脑脊液检查鉴别丘脑病变表现为“丘脑性站立不能”（无运动/感觉障碍但无法站立行走，躯干向病灶对侧倾倒）或“侧倾综合征”（强力向病灶对侧倾斜）头颅MRI可定位丘脑病灶；肌力、感觉检查无异常（二）发作性前庭综合征（EVS）常见病因鉴别EVS需重点排查“后循环TIA”等中枢性危急病因，同时鉴别BPPV、前庭性偏头痛、梅尼埃病等良性疾病，具体鉴别要点如下：位置性眩晕（含BPPV与中枢性位置性眩晕）良性阵发性位置性眩晕（BPPV，耳石症）：头位变化时诱发短暂眩晕（数秒至数十秒）；眼震具有疲劳性，水平滚转试验时眼震方向可逆转；Dix-Hallpike试验或Roll试验可确诊。中枢性位置性眩晕：需警惕“貌似BPPV”的危险情况，如：非阵发性、持续性背地性水平眼震，复位效果差，头位改变时眼震方向不变；位置性下跳性眼震（pDBN），无自主神经症状，重复刺激后眼震强度无减弱，需完善后颅窝MRI排查小脑结节/小脑脚病灶；反复复位无效的位置性眩晕，需神经耳科会诊排除孤立性血管源性病变。前庭性偏头痛（VM）与梅尼埃病（MD）前庭性偏头痛：首次发作时多无头痛病史，眩晕持续数十分钟至数小时，可伴垂直性/旋转性眼震、视追踪异常；眼震特点为“持续缓慢、易受固视影响，方向固定（水平滚转试验无逆转）”；听力损失偶见且较轻，多为双侧。梅尼埃病：首次发作可能无耳鸣、耳聋等耳蜗症状，仅表现为眩晕伴剧烈呕吐；确诊需满足“单侧低频听力损失+眩晕持续20分钟至12小时”；若眩晕发作时伴随偏头痛症状，需同时符合两种疾病诊断标准方可确诊共病。后循环短暂性脑缺血发作（TIA）高危人群：老年患者或合并高血压、糖尿病、高血脂等脑血管病危险因素者；典型表现：突发眩晕，单次持续数分钟至十余分钟（极少超过30分钟），若反复发作，病程多在数月内（极少超过半年）；检查优先项：完善超声多普勒、头颅MRA/CTA，排查椎动脉、基底动脉近端及颅内动脉病变；需警惕“短暂孤立性眩晕”可能是后循环梗死的前驱症状。四、急诊眩晕的诊断流程（分场景适配）因接诊医生专业背景不同，诊断流程需差异化设计，核心目标均为“快速识别危急病因，精准转诊”：（一）急诊科医生诊断流程（以“救命”为核心）优先排除致命性疾病：头颅CT：快速排除脑出血、蛛网膜下腔出血（少数以眩晕起病）、部分脑梗死及肿瘤；怀疑后循环缺血：立即完善头颅MRI+DWI（识别早期脑梗死）、MRA/CTA（评估脑血管狭窄），无条件时暂以经颅三维多普勒替代；基础病因筛查：检测血脂、血糖、电解质，必要时行毒物筛查；怀疑炎性/脱髓鞘疾病时，完善腰穿脑脊液检查；转诊原则：排除危急情况后，若病因仍不明确，推荐患者至眩晕专科或专家门诊，进一步行听力、前庭功能检查。（二）神经耳科医生诊断流程（兼顾“精准鉴别”与“危急排查”）基础专科检查：耳部检查：音叉试验评估听力，排查传导性或感音神经性耳聋；位置试验：Dix-Hallpike试验（排查后半规管BPPV）、Roll试验（排查水平半规管BPPV）；平衡功能评估：Romberg征（昂伯氏征）、Mann试验（曼恩试验）、单足站立试验，判断平衡障碍程度；眼动与前