要工资和工伤仲裁申请书

要工资和工伤仲裁申请书**申请书一：**

尊敬的劳动仲裁委员会领导：

在标题下面空一行或两行，顶格写出接受申请的单位、或相关领导名称，并在后面加冒号。例如，“尊敬的校领导:”、“系总支领导同志:”等‌。

正文：

一、申请内容

本人**[申请人姓名]**，身份证号码**[身份证号码]**，性别**[性别]**，民族**[民族]**，住址**[住址]**，联系电话**[联系电话]**，现就本人于**[入职日期]**入职**[公司名称]**，在**[工作岗位]**工作期间遭受工伤一事，向贵委员会提出工伤认定申请，并要求公司依法支付相关工伤待遇及赔偿。

二、申请原因

本人于**[入职日期]**入职**[公司名称]**，担任**[工作岗位]**，工作期间一直严格遵守公司规章制度，认真履行岗位职责，积极完成各项工作任务。然而，在**[受伤日期]**，因**[受伤原因]**，导致本人**[受伤部位]**受伤，经**[医院名称]**诊断为**[伤情诊断]**。此次受伤不仅给本人身体健康造成严重损害，也给家庭生活带来极大影响。

根据《中华人民共和国工伤保险条例》等相关法律法规，职工在工作时间和工作岗位上，因工作原因受到事故伤害的，应当认定为工伤。本人此次受伤完全符合工伤认定条件，因此特向贵委员会提出工伤认定申请，并要求公司依法支付相关工伤待遇及赔偿。

1.**工伤认定依据**

根据《中华人民共和国工伤保险条例》第十四条之规定，职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：

（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；

（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；

（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；

（四）患职业病的；

（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；

（六）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；

（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

本人此次受伤属于**[符合上述哪种情形]**情形，完全符合工伤认定条件。

2.**受伤经过及医疗情况**

**[受伤经过]**：在**[受伤日期]**，本人于**[工作地点]**工作期间，因**[具体受伤原因]**，导致**[受伤部位]**受伤。现场同事立即将本人送往**[医院名称]**进行救治。

**[医疗情况]**：经**[医院名称]**诊断为**[伤情诊断]**，并出具了相关医疗证明。治疗期间，本人积极配合医院治疗，花费医疗费用**[具体金额]**元，已由**[支付方]**支付**[支付金额]**元，剩余**[剩余金额]**元尚未支付。

3.**公司未依法缴纳工伤保险费的情况**

**[公司名称]**作为用人单位，未依法为本人缴纳工伤保险费，导致本人受伤后无法享受工伤保险待遇。根据《中华人民共和国工伤保险条例》第六十二条之规定，用人单位未依法缴纳工伤保险费的，由用人单位承担工伤保险待遇。因此，本人要求公司依法支付相关工伤待遇及赔偿。

4.**个人诉求**

本人此次受伤不仅给自己身体健康造成严重损害，也给家庭经济带来巨大负担。为维护自身合法权益，特向贵委员会提出以下申请：

（一）请求贵委员会依法认定本人**[受伤日期]**在**[公司名称]**工作期间遭受的事故为工伤；

（二）请求公司依法支付本人医疗费用**[具体金额]**元，其中已支付**[支付金额]**元，剩余**[剩余金额]**元尚未支付；

（三）请求公司依法支付本人停工留薪期工资**[具体金额]**元；

（四）请求公司依法支付本人一次性伤残补助金**[具体金额]**元；

（五）请求公司依法支付本人一次性医疗补助金**[具体金额]**元；

（六）请求公司依法支付本人一次性伤残就业补助金**[具体金额]**元；

（七）请求公司依法支付本人工伤医疗费、康复费、交通费等相关费用**[具体金额]**元；

（八）请求公司依法支付本人精神损害抚慰金**[具体金额]**元。

三、决心和要求

本人此次申请完全是出于维护自身合法权益的目的，并无任何恶意。本人决心通过合法途径解决问题，要求公司依法履行义务，支付相关工伤待遇及赔偿。本人将积极配合贵委员会的工作，提供相关证据材料，并依法维护自身合法权益。

在此，本人郑重请求贵委员会依法审查本人的申请，并予以支持。同时，本人也要求公司正视问题，积极履行义务，依法支付相关工伤待遇及赔偿，以避免事态进一步扩大。

请考验，望领导批准。

四、落款

此致

敬礼

申请人：**[申请人姓名]**

单位名称（需盖章）：**[公司名称]**（需盖章）

年月日

申请书二：

一、申请人基本信息

申请人：张伟

性别：男

出生年月：1985年6月15日

身份证号码/p>

民族：汉族

住址：北京市朝阳区建国路88号院2号楼1单元502室

联系电话/p>

电子邮箱：zhangwei@

现工作单位：北京盛世华章科技有限公司

职务：软件工程师

入职日期：2019年3月1日

二、申请事项

本人张伟，系北京盛世华章科技有限公司软件工程师，因工受伤，现根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》及《工伤保险条例》等相关法律法规，特向贵委员会提出以下申请事项：

1.请求贵委员会依法认定本人于2023年8月15日在公司工作期间遭受的事故伤害为工伤。

2.请求贵委员会责令北京盛世华章科技有限公司依法支付本人因工伤产生的医疗费用、停工留薪期工资、一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金等各项工伤保险待遇。

3.请求贵委员会责令北京盛世华章科技有限公司依法支付本人因工伤造成的误工费、护理费、交通费、住宿费等合理费用。

4.请求贵委员会责令北京盛世华章科技有限公司依法支付本人因工伤造成的精神损害抚慰金。

5.请求贵委员会依法判令北京盛世华章科技有限公司补缴本人自入职以来应缴纳的工伤保险费，并承担相应的滞纳金。

6.请求贵委员会依法判令北京盛世华章科技有限公司承担本次仲裁费用。

三、事实与理由

（一）事实部分

2023年8月15日，本人作为北京盛世华章科技有限公司软件工程师，在公司服务器机房进行日常系统维护工作。当日上午10时左右，本人发现核心数据库服务器出现异常，遂按照公司应急预案流程进行排查。在检查过程中，由于服务器机柜内空间狭小，照明不足，本人为了看清指示灯状态，伸手去拔掉遮挡视线的插线板时，不慎被正在运行的空调外机吹落的风扇叶片击中，导致本人左手臂受伤。现场同事立即对本人进行了初步处理，并拨打急救电话。同年8月16日，本人被送往北京朝阳医院急诊科进行救治，诊断为“左臂尺骨骨折”、“左臂软挫伤”。经医生诊断，本人需要至少进行三个月的休养治疗。根据医院出具的医学证明，医生建议本人休养三个月，期间不宜进行heavy劳动。

在受伤后，本人积极配合医院进行治疗，截至申请仲裁之日，已花费医疗费用共计人民币十五万元整。其中，由公司先行垫付人民币五万元，剩余人民币十万元尚未支付。在治疗期间，本人未能正常工作，公司也未按照规定支付停工留薪期工资。

（二）理由部分

1.依法认定工伤的理由

根据《工伤保险条例》第十四条第一项之规定：“职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的。”

本人于2023年8月15日，在上班时间，在公司工作场所内，因执行工作任务进行系统维护，遭受事故伤害，完全符合上述规定情形，应当认定为工伤。

2.依法支付工伤保险待遇的理由

根据《工伤保险条例》第三十条、第三十三条、第三十五条、第三十六条、第三十七条之规定，职工因工受伤，用人单位应当依法支付医疗费用、停工留薪期工资、一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金等工伤保险待遇。本案中，北京盛世华章科技有限公司作为用人单位，未依法为本人缴纳工伤保险费，根据《工伤保险条例》第六十二条之规定：“用人单位依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加的，由社会保险行政部门责令限期参加，补缴应当缴纳的工伤保险费，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，处欠缴数额1倍以上3倍以下的罚款。依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。”因此，公司应当依法支付本人全部工伤保险待遇。

3.依法支付其他费用的理由

根据《中华人民共和国劳动合同法》第四十八条之规定：“用人单位违反本法规定解除或者终止劳动合同，劳动者要求继续履行劳动合同的，用人单位应当继续履行；劳动者不要求继续履行劳动合同或者劳动合同已经不能继续履行的，用人单位应当依照本法第四十七条规定的经济补偿标准的二倍向劳动者支付赔偿金。”本案中，公司未依法为本人缴纳工伤保险费，导致本人受伤后无法享受工伤保险待遇，构成违法解除劳动合同，应当依法支付赔偿金。此外，本人因工伤产生的误工费、护理费、交通费、住宿费等合理费用，公司也应当依法承担。

4.依法补缴工伤保险费及滞纳金的理由

根据《工伤保险条例》第六十三条之规定：“用人单位参加工伤保险并缴纳工伤保险费后，职工发生工伤的，由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位未参加工伤保险的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用；用人单位参加工伤保险但未足额缴纳工伤保险费的，由社会保险经办机构补收欠缴的部分。”本案中，北京盛世华章科技有限公司未依法为本人缴纳工伤保险费，应当补缴本人自入职以来应缴纳的工伤保险费，并承担相应的滞纳金。

四、落款

此致

北京市劳动人事争议仲裁委员会

敬礼！

申请人：张伟

2024年5月20日

申请书三：

一、称谓

尊敬的北京市海淀区劳动人事争议仲裁委员会：

二、申请事项与理由

（一）申请事项

本人，王立新，身份证号码性别：男，民族：汉族，住址：北京市海淀区中关村南大街1号院1号楼1505室，联系电话现就本人于2023年7月18日在北京华宇科技有限公司（以下简称“公司”）工作时发生的工伤事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》及《工伤保险条例》等相关法律法规，向贵仲裁委员会提出如下申请：

1.请求贵仲裁委员会依法认定本人于2023年7月18日遭受的事故伤害为工伤。

2.请求贵仲裁委员会判令北京华宇科技有限公司依法支付本人自2023年7月18日起至伤残等级鉴定完成期间的停工留薪期工资待遇。

3.请求贵仲裁委员会判令北京华宇科技有限公司依法支付本人因工伤产生的医疗费用、住院伙食补助费、交通费、住宿费等合理费用，金额共计人民币十五万元整（已提供详细清单及发票）。

4.请求贵仲裁委员会判令北京华宇科技有限公司依法支付本人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金等工伤保险待遇，具体金额依据伤残等级鉴定结果确定。

5.请求贵仲裁委员会判令北京华宇科技有限公司补缴本人自2019年3月1日入职起至2023年7月18日期间应缴纳的工伤保险费，并承担相应的滞纳金。

6.请求贵仲裁委员会判令北京华宇科技有限公司支付本人精神损害抚慰金人民币五万元整。

7.请求贵仲裁委员会判令北京华宇科技有限公司承担本次仲裁费用。

（二）申请理由

1.事实经过

本人于2019年3月1日入职北京华宇科技有限公司，担任软件测试工程师职务，双方签订了为期三年的劳动合同，合同期限自2019年3月1日至2022年2月28日。入职后，本人一直严格遵守公司各项规章制度，认真履行工作职责，积极完成各项工作任务，得到了公司领导的认可。

2023年7月18日，上午10时左右，本人按照公司安排，前往公司位于北京市朝阳区光华路1号的公司总部大楼18层进行软件测试工作。当日上午，本人负责对公司新开发的一套电商平台系统进行功能测试。在测试过程中，本人需要同时对多个测试用例进行操作，并在不同电脑之间切换测试环境。由于工作需要，本人需要在短时间内频繁开关多台电脑的显示器，导致左手手指长时间处于快速、重复的按压状态。约上午10时30分，本人感到左手手指出现异常疼痛，并伴有麻木感。由于认为可能是长时间使用电脑导致的疲劳，本人并未立即停止工作，而是继续进行测试工作。约上午11时15分，本人疼痛加剧，左手手指无法正常活动，遂向部门主管报告。部门主管发现情况后，立即停止了本人的工作，并安排同事陪同本人前往公司附近的北京协和医院进行就诊。

经医院检查，诊断为“左腕部肌腱鞘炎”、“左手指神经损伤”。医生建议本人立即停止工作，进行为期至少一个月的休息和治疗。在治疗期间，本人积极配合医院的治疗方案，并按照医嘱进行了康复训练。截至申请仲裁之日，本人的伤情尚未完全恢复，左手手指的活动能力仍受到一定限制。

2.依法认定工伤的理由

根据《工伤保险条例》第十四条第一项之规定：“职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的。”

本人在2023年7月18日，在上班时间，在公司工作场所内，因执行工作任务进行软件测试，遭受事故伤害，完全符合上述规定情形，应当认定为工伤。同时，根据《工伤保险条例》第十五条之规定：“职工有下列情形之一的，视同工伤：（一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；（二）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；（三）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。”本案中，本人并非上述情形，因此不适用视同工伤的规定，应当依法认定为工伤。

3.依法支付工伤保险待遇及相关费用的理由

根据《工伤保险条例》第三十条、第三十三条、第三十五条、第三十六条、第三十七条之规定，职工因工受伤，用人单位应当依法支付医疗费用、停工留薪期工资、一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金等工伤保险待遇。本案中，北京华宇科技有限公司作为用人单位，未依法为本人缴纳工伤保险费，根据《工伤保险条例》第六十二条之规定：“用人单位依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加的，由社会保险行政部门责令限期参加，补缴应当缴纳的工伤保险费，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，处欠缴数额1倍以上3倍以下的罚款。依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。”因此，公司应当依法支付本人全部工伤保险待遇。

此外，根据《中华人民共和国劳动合同法》第四十八条之规定：“用人单位违反本法规定解除或者终止劳动合同，劳动者要求继续履行劳动合同的，用人单位应当继续履行；劳动者不要求