2025 皮肤学 HIV-AIDS 相关皮肤病查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤学HIV/AIDS相关皮肤病查房课件01前言前言站在2025年的临床视角回望，HIV/AIDS仍是全球公共卫生领域的重大挑战。据联合国艾滋病规划署（UNAIDS）最新统计，全球现存HIV感染者约3900万，其中约30%的患者以皮肤黏膜病变为首发或主要就诊症状——这正是我们今天聚焦“HIV/AIDS相关皮肤病”查房的意义所在。作为皮肤科护士，我常感慨：皮肤是人体最大的“健康窗口”，在HIV感染进程中，它既是病毒攻击的“前沿阵地”，也是免疫功能衰退的“晴雨表”。从急性期的非特异性红斑，到进展期的机会性感染（如带状疱疹、念珠菌病）、肿瘤（如卡波西肉瘤），皮肤病变的多样性、复杂性往往早于系统症状出现。对我们而言，识别这些“皮肤信号”、提供精准护理，不仅能缓解患者痛苦，更能为早期诊断、改善预后争取时间。前言今天，我们以本科室近期收治的1例HIV合并严重皮肤病变患者为线索，通过“病例-评估-干预-教育”的全流程梳理，探讨HIV/AIDS相关皮肤病的护理要点。希望通过这次查房，让团队更深刻理解“皮肤护理”在HIV综合管理中的核心作用——它不仅是局部症状的处理，更是连接生理、心理、社会支持的重要纽带。02病例介绍病例介绍记得那是一个周二的上午，门诊分诊台叫到“王XX，32岁”时，我注意到患者缩着肩膀、双手攥着外套袖口，眼神躲闪。他掀开衣袖的瞬间，我倒吸了一口气：双侧前臂、胸前密布暗红色斑丘疹，部分融合成斑块，表面有渗液和结痂；颈部、耳后还有数片白色膜状物，轻刮可见潮红基底——这明显不是普通皮炎。主诉：全身皮疹伴瘙痒、疼痛2周，加重3天。现病史：患者2周前无诱因出现躯干散在红斑，自行涂抹“皮炎平”无效，皮疹逐渐扩散至四肢，伴夜间剧烈瘙痒（VAS评分7分）；近3天出现皮疹渗液、灼痛，进食时口腔疼痛（自述“像吞玻璃渣”）。否认发热、咳嗽等系统症状。既往史：否认慢性病史，5年前有男男性行为史（未全程使用安全套），近1年无定期体检。病例介绍实验室检查：HIV抗体初筛（+），确证试验（WB法）阳性；CD4+T淋巴细胞计数120个/μl（正常500-1500）；HIV病毒载量8.2×10⁵拷贝/ml；血常规提示白细胞3.2×10⁹/L（偏低），C反应蛋白28mg/L（升高）。皮肤专科检查：躯干、四肢：泛发性暗红色斑丘疹，部分融合成3-5cm斑块，边界不清，表面见点状糜烂、渗液，局部可见抓痕；口腔黏膜：双侧颊黏膜、舌背见白色凝乳状斑块，擦除后露出充血糜烂面（符合念珠菌病表现）；外阴：阴囊皮肤潮红，可见散在小水疱（需警惕疱疹病毒感染）。结合病史与检查，患者诊断为：HIV感染（临床分期Ⅳ期，CD4＜200）；皮肤黏膜机会性感染（念珠菌病、湿疹样皮炎？疱疹待排）；重度免疫抑制状态。03护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估必须“多维度、细颗粒”。我们从“生理-心理-社会”三方面展开：健康史评估通过耐心沟通（患者起初因羞耻感回避，我们用“您的健康是第一位”“我们会严格保密”等话语建立信任），了解到：患者从事互联网行业，独居，近半年工作压力大、睡眠差；否认烟酒史，但近3个月因“皮肤痒”自行服用“扑尔敏”（未规律）；性伴侣1人（已分手），无母婴传播风险。身体状况评估皮肤黏膜：除上述皮疹外，重点观察：渗液量（躯干斑块处每2小时渗液约0.5ml）、气味（无明显异味，暂排除细菌感染）、疼痛程度（静息时VAS4分，触碰时7分）；口腔念珠菌病影响进食（每日仅能摄入流质约500ml）。全身状态：营养风险筛查（NRS-2002）评分3分（需营养干预）；体温36.8℃（无明显感染性发热）；淋巴结未触及肿大。心理社会评估患者确诊后情绪剧烈波动：最初否认（“是不是查错了？”），继而愤怒（“为什么是我？”），现在陷入抑郁（“活着还有什么意义？”）。家属（父母在老家）尚未知情，患者拒绝告知（“他们承受不了”）；同事、朋友均不知病情，社会支持系统几近崩溃。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们参照NANDA护理诊断标准，梳理出以下核心问题（按优先级排序）：01皮肤完整性受损：与HIV相关免疫缺陷、机会性感染（念珠菌、疱疹病毒）及搔抓行为有关（依据：泛发性皮疹伴糜烂、渗液）。02急性疼痛：与皮肤炎症反应、口腔黏膜糜烂有关（依据：VAS评分4-7分，进食困难）。03焦虑/抑郁：与HIV确诊、疾病预后不确定性及社会歧视恐惧有关（依据：情绪低落、拒绝社交、反复询问“能活多久”）。04营养失调：低于机体需要量：与口腔疼痛导致进食减少、消化吸收功能下降有关（依据：NRS评分3分，每日摄入不足基础代谢需求）。05护理诊断知识缺乏：缺乏HIV传播途径、抗病毒治疗（ART）依从性及皮肤护理的相关知识（依据：患者提问“一起吃饭会传染吗？”“吃药能停吗？”）。有感染加重的风险：与CD4细胞低下、皮肤屏障破坏有关（依据：CD4=120，皮肤渗液开放性创面）。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“局部护理+系统支持+心理干预”的综合方案，目标是：1周内皮肤渗液减少50%，疼痛VAS≤3分；2周内建立ART依从性，营养摄入达基础需求；1个月内焦虑情绪缓解（SAS评分≤50）。皮肤完整性受损——精准创面管理清洁与消毒：用0.9%生理盐水（37℃）轻柔清洗渗液创面（避免用力擦拭），口腔黏膜用2%碳酸氢钠溶液含漱（抑制念珠菌生长），每日4次；外阴水疱处用3%硼酸溶液湿敷（每次15分钟，每日2次）。01环境与防护：保持病房温度22-24℃、湿度50-60%（减少渗液蒸发刺激）；为患者修剪指甲（戴棉质手套防搔抓）；使用无菌纱布覆盖创面（避免摩擦），渗液多时改用泡沫敷料（吸收渗液、保护创面）。03局部用药：躯干四肢糜烂面涂抹复方多粘菌素B软膏（预防细菌感染）+制霉菌素软膏（抗念珠菌），干燥部位用他克莫司软膏（调节局部免疫，避免激素加重感染）；口腔斑块处涂擦制霉菌素甘油（每2小时1次）。02急性疼痛——多模式镇痛药物干预：口服加巴喷丁（起始300mg/日，根据疼痛调整）缓解神经病理性疼痛；口腔疼痛严重时，进食前含服利多卡因凝胶（5分钟后吐出）；避免使用阿片类药物（防成瘾及免疫抑制）。非药物干预：指导患者听轻音乐（偏好古风音乐）、冥想（用“呼吸计数法”转移注意力）；创面换药时动作轻柔（提前告知“可能有点凉，忍一下”），减少刺激。焦虑/抑郁——建立支持性关系个体化心理疏导：首次沟通时，我握着他的手说：“我理解你现在像掉进了黑洞，但我们可以一起找出口。”每天固定30分钟倾听（他聊到童年父母离异、工作压力时，我递纸巾、点头回应）；用“希望疗法”举例：“我管过CD480的患者，规范治疗后CD4涨到了300，皮肤也完全好了。”社会支持链接：联系医院“红丝带关爱小组”（由感染者志愿者组成），安排1位情况相似的志愿者视频交流（“我刚确诊时也想过自杀，但现在正常上班，还结婚了”）；尊重患者意愿，暂不通知家属，但建议他先和最信任的朋友倾诉（他选择了大学室友）。营养失调——定制饮食方案评估需求：计算基础代谢率（BMR=66+13.7×65+5×175-6.8×32≈1600kcal/日），目标摄入1800kcal/日。调整饮食结构：口腔疼痛期以温凉流质（藕粉、南瓜糊）为主，避免酸辣刺激；疼痛缓解后过渡到软食（蒸蛋、肉末粥）；补充高蛋白（乳清蛋白粉）、维生素（鲜榨橙汁、猕猴桃泥）；必要时加用肠内营养剂（瑞代，500ml/日）。进食指导：鼓励少量多餐（每日6餐），进食后用碳酸氢钠溶液漱口（保持口腔清洁，预防念珠菌复发）。知识缺乏——分层健康教育疾病认知：用图卡解释“HIV如何破坏免疫力”“皮肤病变与CD4的关系”（他问“CD4涨了，皮肤会好吗？”，我答“就像给城墙加固，外敌（病毒、真菌）就不容易攻破皮肤了”）。ART依从性：强调“按时吃药=控制病毒=提升CD4”，示范用药盒分剂量（他选了蓝色卡通药盒），设置手机闹钟（“每天早上7点，和你起床时间一致，不容易忘”）；告知“漏服超过12小时需联系医生，不可自行补双倍”。传播防护：用“三个不”总结：不共用剃须刀/牙刷，性行为全程用安全套，避免血液接触；他紧张问“和同事吃饭会传染吗？”，我肯定回答“不会，HIV不通过消化道传播”。12306并发症的观察及护理并发症的观察及护理HIV相关皮肤病的并发症常与免疫状态“同频共振”，我们重点监测以下风险：机会性感染加重观察要点：每日检查皮疹变化（面积扩大？出现脓疱？）、口腔白斑是否增多、外阴水疱有无破溃；监测体温（＞38℃提示细菌/病毒感染）、血常规（中性粒细胞＞10×10⁹/L警惕细菌感染）。护理措施：若发现脓疱（考虑金黄色葡萄球菌感染），立即留取分泌物培养，遵医嘱加用莫匹罗星软膏；若体温持续升高，配合医生进行血培养+药敏，指导患者多饮水（每日1500-2000ml）。卡波西肉瘤（KS）风险观察要点：注意皮疹颜色（是否由红变紫）、质地（是否变硬、隆起）、是否出现无痛性结节（典型KS表现）；该患者目前皮疹为红色斑丘疹，暂不支持，但需动态观察。护理措施：若怀疑KS，及时联系皮肤科会诊，避免摩擦结节（防出血）；向患者解释“目前不像，但我们会密切关注”（缓解其过度担忧）。药物不良反应ART药物：患者启用“替诺福韦+恩曲他滨+多替拉韦”方案，需观察：恶心呕吐（常见于初期，建议随餐服用）、肾功能（定期查肌酐，提醒“多喝水保护肾脏”）、皮疹（若出现瘙痒性红斑，警惕过敏，及时停药）。抗真菌药物：制霉菌素局部使用不良反应少，但长期口服（若进展为系统性念珠菌病）需监测肝功能（告知“如果尿黄、乏力，及时说”）。07健康教育健康教育出院前3天，我们为患者制定了“居家护理手册”，重点强调：皮肤护理“五不要”不要抓挠（戴手套睡觉）、不要用热水烫洗（水温≤40℃）、不要滥用激素药膏（“皮炎平可能加重感染”）、不要穿化纤衣物（选纯棉宽松款）、不要忽略隐蔽部位（腹股沟、指缝每日检查）。ART“三必须”必须每天同一时间服药（“定个和刷牙绑定的闹钟”）、必须定期复查（1个月查CD4/病毒载量，3个月查肝肾功能）、必须备药（出差带够量，避免漏服）。心理调适“两主动”主动记录情绪（写“心情日记”，负面情绪时翻出“好转记录”）、主动寻求帮助（“红丝带小组24小时热线，我把号码贴在药盒上”）。生活方式“一增强”增强免疫力：保证7小时睡眠（“睡前不刷手机”）、每周3次低强度运动（散步30分钟）、均衡饮食（“每天1个鸡蛋、200ml牛奶”）。08总结总结查房结束时，我看着患者收拾出院物品——他的皮疹已明显消退，口腔白斑消失，脸上终于有了笑容。这让我更深刻体会到：在HIV/AIDS的战场，皮肤护理绝不是“配角”，它是早期识别的“哨兵”、改善生活质量的“钥匙”，更是连接患者与希望的“桥梁”。从这个病例中，我们总