2025 皮肤学皮肤病的护理培训与护理服务质量提升护理专科发展趋势探讨查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤学皮肤病的护理培训与护理服务质量提升护理专科发展趋势探讨查房课件01前言前言站在2024年末回望，我从事皮肤科护理工作已整整15年。这15年里，我见证了皮肤病患者需求的深刻变化——从“治得好病”到“治得舒服、治得有尊严”；也目睹了护理专科的快速迭代——从基础创面护理到精准皮肤屏障修复，从单一症状管理到身心整体照护。记得2010年我刚入职时，科室护理手册里关于“大疱性皮肤病”的护理只有短短3页，而如今，仅“生物制剂治疗银屑病的皮肤护理”就需要20页的操作规范。2025年，随着《“健康中国2030”规划纲要》的深入推进，以及老龄化社会、慢性病高发带来的皮肤健康需求激增，皮肤病护理正面临前所未有的挑战与机遇：一方面，患者群体中合并糖尿病、高血压的“共病”比例已超40%，皮肤问题与全身状态的关联性愈发紧密；另一方面，新型生物制剂、光动力治疗等技术的普及，对护理人员的专科知识储备提出了更高要求。更关键的是，患者对“护理服务质量”的定义已从“操作无误”升级为“体验共情”——他们需要护士不仅会换药，更能读懂瘙痒彻夜难眠的焦虑；不仅会宣教，更能根据患者文化水平调整沟通方式。前言今天，我们以一例“大疱性类天疱疮合并糖尿病”患者的全程护理为例，结合科室近年开展的护理培训实践，探讨如何通过系统化培训提升服务质量，进而推动皮肤科护理专科化发展。02病例介绍病例介绍让我先讲讲上个月收住的王阿姨。她是我职业生涯中“最让人心疼却也最有收获”的患者之一。王阿姨，72岁，退休教师，因“全身反复水疱、破溃伴瘙痒2月，加重1周”于2024年10月8日入院。主诉：2月前无诱因胸背部出现黄豆大小水疱，自行挑破后渗液不止，外院诊断“大疱性类天疱疮”，予泼尼松60mg/d口服，症状稍缓解但反复发作；1周前因受凉感冒，水疱泛发至头面、四肢，部分融合成鸡蛋大小，破溃处疼痛明显，夜间仅能入睡2-3小时。既往有2型糖尿病史10年，空腹血糖控制在7-9mmol/L（目标值＜7mmol/L），未规律监测餐后血糖。病例介绍入院时查体：神志清，精神萎靡，营养中等；头面部、躯干、四肢可见散在或融合性水疱，最大直径约8cm，疱液浑浊，部分疱壁已破，露出红色糜烂面，渗液较多，尤以腰背部、双下肢为甚；创面周围皮肤红肿，触痛（+）；口腔黏膜未见破损；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；腹软无压痛；双下肢无水肿。辅助检查：血常规示白细胞12.3×10⁹/L（正常4-10），中性粒细胞百分比82%；空腹血糖9.8mmol/L；皮肤活检病理提示“表皮下大疱，基底膜带IgG、C3沉积”；疱液细菌培养可见金黄色葡萄球菌。王阿姨入院时反复说：“护士，我这皮肤是不是好不了了？晚上痒得抓心挠肝，血糖也跟着往上蹿，拖累孩子们请假照顾我……”她的手因为频繁抓挠，指甲缝里还沾着渗液结痂，眼神里满是无助。那一刻我意识到，这个病例不仅是一次单纯的皮肤病护理，更是对“多维度护理能力”的综合考验——既要处理复杂创面，又要调控血糖；既要缓解躯体痛苦，又要安抚心理压力。03护理评估护理评估面对王阿姨这样的患者，我们的评估必须“既见皮肤，更见全身”。身体评估皮肤损害评估：采用“皮肤病损评估量表（DLQI）”结合肉眼观察：全身60%体表面积受累（BSA），其中20%为糜烂面，渗液量中度（每24小时渗出＞5ml/cm²）；创面深度以浅Ⅱ度为主，部分深达真皮浅层；创面周围皮肤温度升高（37.8℃），触痛明显，符合“感染性创面”特征。疼痛评估：采用数字评分法（NRS），静息时疼痛3分，活动或触碰时达6分；患者主诉“像被热水烫过的烧灼感”，夜间疼痛加剧影响睡眠。血糖管理评估：空腹血糖9.8mmol/L（目标≤7），餐后2小时血糖14.2mmol/L（目标≤10）；患者自述“平时就吃二甲双胍，觉得血糖高一点没关系，没测过餐后”，饮食控制差（喜食甜食，每日主食约6两）。心理社会评估通过访谈及家属沟通，王阿姨存在明显焦虑情绪：Zung焦虑自评量表（SAS）得分58分（轻度焦虑），表现为反复询问“什么时候能好”“会不会留疤”，夜间因瘙痒和疼痛失眠后，次日情绪低落、不愿交流；家庭支持方面，女儿每日陪护，但缺乏皮肤护理知识，曾试图用“紫药水”涂抹创面（被及时制止）；经济方面，长期服用激素及可能的抗生素费用给家庭带来一定压力。专科评估作为皮肤科护士，我们还需关注皮肤屏障功能：采用皮肤水分流失测定仪（TEWL）检测，糜烂面TEWL值为52g/hm²（正常＜15），提示屏障严重受损；创面pH值6.8（正常皮肤pH4.5-6.0），偏碱性环境易滋生细菌。这些评估数据像一张“护理地图”，为后续诊断和措施提供了精准坐标。04护理诊断护理诊断焦虑与疾病反复、疼痛及家庭照护压力有关（依据：SAS评分58分，失眠、情绪低落）。基于评估结果，我们整理出5项主要护理诊断，每项都紧扣“皮肤-全身-心理”的整体关联：急性疼痛与皮肤糜烂面刺激、神经末梢暴露及感染有关（依据：NRS评分3-6分，夜间痛醒）。皮肤完整性受损与大疱破溃、感染及糖尿病导致的皮肤修复能力下降有关（依据：全身60%体表面积水疱、糜烂，TEWL值升高）。潜在并发症：创面感染加重、血糖控制不佳、压疮与皮肤屏障破坏、糖尿病代谢异常及长期卧床有关（依据：疱液培养阳性，空腹/餐后血糖超标，患者因疼痛不愿翻身）。护理诊断知识缺乏（特定）缺乏大疱性类天疱疮及糖尿病皮肤护理的相关知识（依据：患者自行挑破水疱，未规律监测餐后血糖，家属误用紫药水）。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“短期-中期-长期”分层目标，并通过多学科协作落实措施。（一）皮肤完整性受损——目标：1周内控制渗液，2周内创面无新增感染，4周内50%糜烂面愈合创面处理：采用“湿性愈合理论”，根据创面分期选择敷料。①水疱期：直径＜5cm的水疱予无菌注射器低位抽液（保留疱壁），覆盖泡沫敷料吸收渗液；直径＞5cm的水疱在消毒后剪去游离疱壁，用生理盐水+0.05%氯己定清洗创面（避免使用酒精等刺激性液体），然后外敷银离子藻酸盐敷料（抗菌+吸收渗液），外层用无菌纱布固定。②感染期（如王阿姨的红肿渗液创面）：先取疱液做细菌培养+药敏，根据结果调整抗生素（本例予头孢呋辛钠静滴）；每日换药2次，换药时动作轻柔（我常用镊子夹棉球从创面边缘向中心轻拭，避免摩擦），观察创面颜色（从暗红转淡红提示好转）、渗液量（3天后从“中量”转为“少量”）。护理目标与措施血糖调控：联合内分泌科制定方案：停用二甲双胍（因患者肾功能正常，其实可继续，但需监测乳酸），改为门冬胰岛素30早16u、晚12u皮下注射，联合饮食指导（每日主食4两，分5餐，避免粥类）；每4小时监测血糖（空腹、三餐后2小时、睡前），根据血糖调整胰岛素剂量（第3日空腹血糖降至7.2mmol/L，餐后2小时10.5mmol/L）。（二）急性疼痛——目标：3天内静息痛≤2分，活动痛≤4分，夜间睡眠≥5小时药物干预：遵医嘱予加巴喷丁300mgtid（针对神经病理性疼痛），疼痛加剧时临时口服布洛芬0.4g（避免长期使用，防胃肠道反应）。护理目标与措施非药物干预：这是我最想分享的部分——我们发现，王阿姨对“冷感”特别敏感，于是用无菌冰袋（包裹薄毛巾）轻敷创面周围（避开糜烂面），每次10分钟，她反馈“像给皮肤降了温，没那么烧了”；同时，指导她进行“渐进式肌肉放松训练”：睡前平躺，从脚趾到面部依次收紧-放松肌肉，配合深呼吸，第2天她高兴地说“昨晚睡了4个小时，比之前好太多”。（三）焦虑——目标：1周内SAS评分≤50分，主动参与护理决策共情沟通：我每天晨间护理时多留5分钟听她说话。记得第3天她念叨“我教了30年书，现在连自己都照顾不好”，我握着她的手说：“您教会那么多孩子知识，现在我们来教您怎么照顾自己，这也是另一种传承呀。”她眼眶红了，但之后开始主动问“今天换药疼不疼？”“血糖怎么测？”护理目标与措施家庭支持：组织“家属护理课堂”，教女儿如何正确更换敷料（戴无菌手套、从边缘揭除旧敷料）、观察创面异常（如渗液突然增多、有臭味），并让女儿参与王阿姨的血糖监测（她女儿说：“原来扎手指要取侧面，我之前都扎指尖，怪不得妈喊疼”）。这些措施不是孤立的，比如控制血糖能促进创面愈合，缓解疼痛能改善睡眠从而降低焦虑，而家属参与又增强了患者的治疗信心——这正是“整体护理”的核心。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理大疱性皮肤病患者的并发症就像“隐藏的雷区”，稍有疏忽就可能加重病情。创面感染加重观察要点：创面红肿范围扩大、渗液变脓性（王阿姨第4天渗液由黄色浑浊转为绿色，立即复查培养，提示铜绿假单胞菌感染）、体温＞38.5℃、白细胞持续升高。护理：及时联系医生调整抗生素（改用哌拉西林他唑巴坦），加强换药时的无菌操作（我会提前30分钟停止病房打扫，减少空气中的尘埃），并告知患者及家属“不要用手触碰创面”（王阿姨女儿曾偷偷用纸巾擦渗液，被我发现后耐心解释“纸巾有细菌”，之后她特别注意）。血糖控制不佳观察要点：空腹血糖＞7mmol/L、餐后2小时＞10mmol/L、出现心慌、手抖等低血糖症状（王阿姨第5天午餐前诉“头晕”，测血糖3.9mmol/L，立即予饼干2块，15分钟后复测5.2mmol/L）。护理：调整胰岛素剂量（晚餐前减至10u），并与营养科协作制定“糖尿病皮肤病专用餐”（增加优质蛋白如鱼、蛋，促进创面修复，同时控制总热量）。压疮观察要点：骨突处（骶尾、足跟）皮肤发红、压之不褪色。护理：使用气垫床，每2小时协助翻身（王阿姨因疼痛抗拒翻身，我们就用“疼痛评分引导”：“阿姨，翻身时可能疼2分，但如果长了压疮会疼5分，您选哪个？”她犹豫后同意），翻身时用软枕垫高双下肢，减少局部受压；足跟部予水胶体敷料预防性保护。07健康教育健康教育出院前1天，王阿姨拉着我的手说：“小周，我现在自己会换小创面的敷料了，血糖也知道怎么测，你们讲的我都记在本子上了。”这让我明白，健康教育不是“填鸭式”灌输，而是“手把手”教会。住院期间：从“被动接受”到“主动参与”用药指导：用“图示法”教王阿姨识别激素（泼尼松）的副作用（如满月脸、血糖升高），强调“不能自行增减剂量”（她之前曾因担心发胖自行减药，导致病情反复）；用“情景模拟”演示胰岛素注射（我扮演患者，她女儿扮演护士，互相纠正手法）。皮肤护理：制作“创面护理流程图”（清洁→消毒→敷药→包扎），重点强调“水疱不能自行挑破”“瘙痒时用指腹轻拍代替抓挠”（王阿姨总忍不住抓，我们就给她戴棉质手套，减少直接刺激）。出院后：从“医院照护”到“家庭延续”复诊计划：制定“3-7-30”随访表：出院3天电话随访（重点问血糖、创面渗液），7天门诊复查（查血常规、血糖、创面愈合情况），30天皮肤活检部位复诊（评估是否复发）。生活方式：指导“三多三少”原则：多吃富含维生素C的果蔬（促进胶原合成）、多摄入优质蛋白（鸡蛋、牛奶）、多运动（餐后30分钟散步20分钟）；少吃辛辣刺激食物（王阿姨爱吃辣椒，我们就推荐她用番茄沙司调味）、少熬夜（制定“22点前入睡”时间表）、少用刺激性洗护用品（推荐pH5.5的弱酸性沐浴露）。08总结总结王阿姨出院时，创面愈合率达80%，空腹血糖稳定在6.5-7.0mmol/L，SAS评分降至42分（正常）。更让我欣慰的是，她成了科室的“义务宣教员”——上周陪女儿来复诊时，主动跟新入院的患者说：“别害怕，按护士教的做，慢慢都会好的。”从这个病例中，我深刻体会到：2025年的皮肤科护理，已从“经验型”转向“专科型”，从“单一技能”转向“综合能力”。要提升护理服务质量，关键在于三点：培训体系的“精准化”：科室近年开展的“分层培训”初见成效——新护士重点练创面评估、换药操作；5年以上护士侧重心理护理、多学科协作；护理组长则聚焦循证实践（如最新敷料选择指