2025 皮肤学皮肤病的护理培训与护理服务质量提升护理专科人才培养模式创新查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤学皮肤病的护理培训与护理服务质量提升护理专科人才培养模式创新查房课件01前言前言站在护士站的窗前，望着楼下银杏叶在秋风中打着旋儿飘落，我手中的查房记录纸被翻得有些发皱——这是本周第三个因银屑病急性加重入院的患者。最近三年，皮肤科门诊量以每年15%的速度增长，特应性皮炎、银屑病、大疱性皮肤病等复杂性皮肤病占比超过40%。患者不仅带着皮损而来，更带着对“病耻感”的焦虑、对反复发作的无力，以及对“如何正确护理”的迷茫。作为从业12年的皮肤科专科护士，我深切感受到：当皮肤问题从“小毛病”演变为影响生活质量的慢性病，护理工作早已不再是简单的“换药”“涂药”。去年科室开展的患者满意度调查中，38%的患者提到“希望护士能多教我怎么在家护理”，25%的年轻患者坦言“因为皮损不敢社交，需要心理支持”。这些数据像警钟——我们的护理服务必须从“治疗配合”转向“全周期照护”，而实现这一转变的关键，是培养一批“懂皮肤病理、会评估干预、能健康指导”的专科护理人才。前言今天的查房，我们以一例泛发性银屑病患者为切入点，从评估到干预，从并发症预防到健康教育，一起梳理“皮肤专科护理”的核心逻辑。这不仅是一次病例讨论，更是一次护理思维的训练——当我们学会用“皮肤专科护士”的视角去观察、分析、解决问题，护理服务的质量才能真正提升。02病例介绍病例介绍让我们先认识今天的主角：李女士，42岁，家庭主妇，因“全身红斑、脱屑伴剧烈瘙痒1周，加重3天”入院。她是我的老患者了，5年前确诊寻常型银屑病，既往治疗以外用激素+光疗为主，病情控制尚可。但近3个月因儿子高考、丈夫出差，她长期熬夜、情绪焦虑，1周前无诱因躯干出现散在红斑，自行涂抹之前剩余的“复方氟米松软膏”，但3天前红斑迅速扩散至四肢，脱屑增多，夜间瘙痒影响睡眠，遂急诊入院。查体时，我印象特别深——她掀开病号服，背部、双上肢可见大片浸润性红斑，上覆厚层银白色鳞屑，皮损边界清晰，部分因搔抓出现点状出血（Auspitz征阳性）；头皮可见束状发，指（趾）甲有顶针样凹陷；皮肤温觉正常，但触诊红斑区皮温略高；双侧腹股沟、腋窝等褶皱部位皮损较薄，有少量渗液。辅助检查显示：C反应蛋白18mg/L（正常＜10），血沉25mm/h（正常0-20），提示炎症活动；肝肾功能、电解质未见异常；真菌镜检阴性，排除合并真菌感染。病例介绍李女士拉着我的手说：“小王护士，我现在连澡都不敢洗，一沾水皮屑就往下掉，孩子周末回家，我都怕他看见。”她眼底的红血丝和指尖的抓痕，比任何检查单都能说明问题——这不仅是一场皮肤的“战争”，更是一场身心的“消耗战”。03护理评估护理评估面对这样的患者，我们的评估不能停留在“看皮损”。按照皮肤专科护理评估框架，我从四个维度展开：身体状况评估皮肤专科评估：采用“视-触-量”三步法。视诊：皮损分布（躯干＞四肢＞头皮）、形态（斑块状为主，部分融合）、颜色（鲜红至暗红）、表面特征（鳞屑厚度约2-3mm，边缘有“领圈样脱屑”）；触诊：红斑区皮肤硬度（浸润感明显）、皮温（比正常皮肤高1-2℃）、有无触痛（患者诉“轻压不疼，但摩擦衣服时灼痛”）；测量：选取背部最大皮损，长径12cm，短径8cm，计算体表面积（BSA）约15%（PASI评分6.8分，属中重度）。症状评估：瘙痒是银屑病患者最痛苦的症状。用视觉模拟评分法（VAS）评估，李女士夜间静息时瘙痒评分8分（0-10分），白天活动时因分散注意力降至5分；睡眠质量：每晚仅能睡3-4小时，易醒。身体状况评估系统影响评估：虽然银屑病主要累及皮肤，但中重度患者需关注代谢综合征风险。李女士BMI26.5（超重），空腹血糖5.8mmol/L（临界值），有潜在胰岛素抵抗风险，需纳入护理干预。心理社会评估“病耻感”是皮肤病患者的常见心理。李女士坦言：“以前皮损在后背，穿衣服能盖住，现在胳膊上都是，买菜时邻居都盯着看。”汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分14分（≥14分提示焦虑），主要表现为“担心疾病无法控制”“害怕影响家庭”。社会支持方面，丈夫下周才能回来，儿子备考压力大，她不愿过多倾诉，心理支持系统薄弱。生活行为评估通过访谈发现，李女士的日常护理存在误区：①清洁习惯：认为“皮屑多要用力搓”，每天用热水（约45℃）烫洗2次，使用肥皂清洁；②用药习惯：自行调整激素药膏用量，“痒得厉害就多涂，不痒就停”；③饮食：因“听说发物要忌口”，近1个月几乎不吃肉类，出现轻度贫血（血红蛋白105g/L）。治疗依从性评估既往治疗中，李女士曾因“涂药麻烦”漏用他克莫司软膏，因“光疗需要请假”未完成疗程。本次入院前自行使用激素药膏，但未配合保湿，导致皮肤屏障进一步破坏。这些评估数据像拼图，拼出了李女士当前病情加重的“导火索”——情绪压力+错误护理+治疗不规范，也为后续护理诊断和措施提供了明确方向。04护理诊断护理诊断基于NANDA护理诊断标准，结合皮肤专科特点，我们梳理出以下核心问题：1皮肤完整性受损：与银屑病皮损导致表皮增生、脱屑有关（主要诊断）2依据：全身泛发浸润性红斑、鳞屑，部分因搔抓出现点状出血。3舒适的改变（瘙痒）：与炎症介质释放、皮肤神经末梢敏感有关（最影响生活质量的诊断）4依据：VAS评分8分（夜间），睡眠障碍。5焦虑：与疾病反复、外观改变及社会心理压力有关（影响治疗依从性的关键诊断）6依据：HAMA评分14分，主诉“担心治不好”“怕家人嫌弃”。7知识缺乏（特定的）：缺乏银屑病规范护理及用药知识（预防复发的基础诊断）8依据：存在错误清洁、用药不规律、不合理忌口等行为。9护理诊断潜在并发症：皮肤感染、激素依赖性皮炎（与搔抓、自行使用激素有关）（需重点观察的诊断）这五个诊断环环相扣——皮肤完整性受损和瘙痒互为因果（搔抓加重皮损，皮损加重瘙痒），焦虑和知识缺乏影响依从性，而依从性差又会导致病情反复，形成恶性循环。我们的护理干预必须“多线作战”，才能打破这个循环。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“3天-2周-1个月”的分层目标，并通过“基础护理+专科护理+心理护理”的组合拳落实。短期目标（3天内）目标：瘙痒评分降至5分以下，睡眠改善（每日睡眠≥6小时）；皮损无继发感染；患者掌握基础清洁方法。措施：止痒干预：①物理止痒：使用4℃冷藏的生理盐水纱布（4层）冷敷红斑区，每次10分钟，间隔2小时（注意避开渗液部位）；②药物止痒：遵医嘱口服左西替利嗪10mgqn，外用0.03%他克莫司软膏（非激素，适用于薄嫩部位）；③环境控制：病房湿度维持50-60%（干燥加重瘙痒），床单更换为纯棉材质（减少摩擦）。皮肤清洁指导：用32-35℃温水淋浴（避免热水），使用无香精、低pH值的清洁乳（如丝塔芙），用手轻拍清洁，禁止搓擦；淋浴时间≤10分钟，洗后3分钟内涂抹保湿霜（含神经酰胺的医学类护肤品，如薇诺娜特护霜）。我示范了一遍“拍洗法”，李女士试了两次，笑着说：“原来不用搓也能洗干净，之前使劲儿搓反而把皮搓破了。”短期目标（3天内）睡眠支持：指导“渐进式肌肉放松法”：睡前30分钟平躺，从脚趾到头部依次紧绷-放松肌肉，配合深呼吸；必要时遵医嘱短期使用唑吡坦5mg（仅限3天）。中期目标（2周内）目标：皮损面积缩小（BSA＜10%），鳞屑变薄；焦虑评分降至7分以下（HAMA）；掌握规范用药方法。措施：专科护理干预：①外用药物序贯疗法：晨起涂抹卡泊三醇软膏（维生素D3衍生物，抑制角质增生），晚睡前涂抹卤米松乳膏（中效激素，抗炎），两种药膏间隔2小时；②光疗配合：每日1次窄谱中波紫外线（NB-UVB）照射，初始剂量0.2J/cm²，根据皮肤反应每周递增10%（需提前清洁皮肤，避免药膏残留影响光吸收）；③皮肤屏障修复：每次用药后叠加保湿霜，重点涂抹四肢伸侧（易干燥部位）。中期目标（2周内）心理护理：每天留10分钟“倾听时间”，李女士第一次倾诉时哭了：“我不是怕疼，是怕变成家人的负担。”我握着她的手说：“您看，您能按时来复诊、愿意学习护理方法，这已经是在为家庭负责了。”同时联系她的丈夫视频通话，指导家属说：“别担心家里，我请了假下周就回来，咱一起听护士教怎么护理。”两天后，李女士的HAMA评分降到了10分。用药教育：用“图示法”教她区分两种药膏：卡泊三醇是“控制增生的慢先生”，需要坚持用；卤米松是“消炎的急先锋”，不能长期用（连续使用不超过2周）。还做了“用药提醒卡”，贴在她的床头：“7:00卡泊三醇→9:00保湿霜；21:00卤米松→23:00保湿霜”。长期目标（1个月内）目标：病情稳定（PASI评分≤3），建立“清洁-用药-保湿”的日常护理习惯；掌握情绪管理方法；制定个体化复发预防计划。措施：行为习惯塑造：通过“21天行为打卡表”，鼓励李女士记录每天的清洁时间、用药次数、瘙痒评分。我告诉她：“就像种植物，每天浇点水（保湿）、除除草（正确用药），皮肤也会慢慢‘长好’。”情绪管理训练：教她“压力日记法”：每天记录3件“让我焦虑的事”，并写下“我能做的应对措施”（比如“担心儿子高考”→“每天和儿子通5分钟电话，只聊吃饭睡觉”）。多学科协作：联系营养科制定饮食方案：每日蛋白质摄入≥1.2g/kg（约60g），增加深海鱼（含Omega-3抗炎）、新鲜蔬果，避免酒精和过度辛辣（但无需“完全忌口”）；内分泌科评估代谢风险，建议每周3次有氧运动（如快走30分钟）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理银屑病患者最常见的并发症是皮肤感染和激素依赖性皮炎，而李女士因搔抓和自行使用激素，风险更高。我们的观察重点和应对措施如下：皮肤感染观察要点：①皮损是否出现脓性分泌物、局部红肿热痛加重；②体温是否＞37.5℃；③血常规中性粒细胞是否升高。护理措施：①严格手卫生，接触皮损前戴无菌手套；②渗液部位用0.9%氯化钠溶液湿敷（每次15分钟，每日3次），湿敷后涂抹莫匹罗星软膏；③告知患者“痒的时候拍一拍，别抓”，修剪指甲并戴棉质手套。李女士入院第4天，右前臂出现2处小脓疱，我们及时处理，3天后消退。激素依赖性皮炎观察要点：①是否出现“反跳现象”（停药后皮损迅速加重）；②皮肤是否变薄、出现毛细血管扩张；③是否对激素产生“心理依赖”（总觉得“不用激素就好不了”）。护理措施：①严格遵循激素“递减法”：卤米松连续使用10天后，改为隔日1次，2周后停用；②替换为他克莫司软膏维持治疗（非激素，可长期使用）；③心理疏导：“激素就像退烧药，烧退了就要停，不然会有副作用；他克莫司像增强免疫力的药，需要慢慢起效。”其他潜在风险如代谢异常（监测体重、血糖）、关节损害（询问是否有关节痛），但李女士目前无相关症状，需定期随访。07健康教育健康教育出院前的健康教育，是预防复发的“最后一公里”。我们采用“三维教育法”——讲（护士讲解）、看（宣传手册+视频）、练（患者实操），确保李女士“听得懂、记得住、做得到”。疾病知识教育用“比喻法”解释银屑病：“皮肤就像一块田，本来长庄稼（正常角质细胞），但因为‘田埂’（免疫系统）出了问题，庄稼长得又快又乱（角质细胞过度增生），所以形成了红斑和皮屑。治疗不是‘除草’（强行剥脱），而是‘修田埂’（调节免疫）+‘养田地’（修复屏障）。”日常护理指导清洁：“三不原则”——不用热水、不用肥皂、不搓擦；“一要原则”——洗后3分钟内涂保湿霜（像给皮肤盖被子，锁住水分）。用药：“三定原则”——定时（按打卡表）、定量（薄涂一层，覆盖皮损即可）、定部位（激素不用于面部、褶皱部位）。生活方式：“三个一”——每天1杯牛奶（补钙，卡泊三醇需钙吸收）、每周1次家庭聚会（缓解焦虑）、每月1次皮损自查（观察是否有新发红斑）。复诊与预警制定“复诊日历”：出院后2周、1个月、3个月复诊；告知“预警信号”——出现新发红斑＞2cm、瘙痒持续＞3天不缓解、关节痛，需立即就诊。最后，我给李女士一个“护理锦囊”，里面装着保湿霜小样、用药提醒卡、压力日记模板。她摸着锦囊说：“以前总觉得护士就是打针换药，现在才知道，怎么护理比吃药还重要。”08总结总结送走李女士那天，她的皮损已经明显变薄，露出淡粉色的新生皮肤。她笑着说：“回家我就把浴室的肥皂扔了，换成你们推荐的清洁乳。”看着她离开的背影，我想起查房时实习护士小陈问的：“老师，皮肤护理的核心到底是什么？”12皮肤专科护理的发展，需要我们跳出“操作型护士”的框架，成为“评估者”“教育者”“支持者”。而查房，正是培养这种思维的最佳场景——通过真实病例的讨论，护士们学会用“皮肤专科”的视角分析问题，用“以患者为中心”的理念设计干预，用“循证”的