2025 皮肤学皮肤病的护理培训与护理服务质量提升创新思维培养查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤学皮肤病的护理培训与护理服务质量提升创新思维培养查房课件01前言前言站在护士站的窗前，望着走廊里坐着等待换药的银屑病患者王阿姨——她正低头反复摩挲着自己手背的鳞屑，指缝间沾着的白色皮屑像落在老树皮上的雪，我心里又泛起那股熟悉的揪痛感。从事皮肤科护理12年，我越来越深刻地意识到：皮肤病护理绝不是简单的"涂药换药"，它是连接生理治疗与心理疗愈的桥梁，是用专业知识托举患者尊严的事业。近年来，随着皮肤疾病谱的变化（如特应性皮炎、银屑病等慢性复发性疾病占比上升）、患者健康需求的升级（从"治病"到"治心"），以及护理学科向"精准化、人性化"发展的趋势，传统的"经验式护理"已难以满足临床需求。我们科室去年做过一项患者满意度调查，结果显示：63%的患者认为"护理人员对疾病知识的讲解不够深入"，41%的患者提到"希望得到个性化的皮肤护理指导"，更有28%的患者明确表示"治疗期间的焦虑情绪未得到有效缓解"。这些数据像警钟一样敲在我们心上——提升护理服务质量，必须从"培训"和"思维创新"双轮驱动。前言今天的查房，我们以一例泛发性银屑病患者的全程护理为切入点，既是对临床实践的复盘，也是对"如何通过培训提升护理质量、培养创新思维"的一次深度探讨。02病例介绍病例介绍先给大家介绍今天的主角——张XX，男，42岁，建筑工程师。患者因"全身红斑鳞屑伴瘙痒10年，加重2周"于2024年11月5日收入我科。主诉很典型：10年前无明显诱因躯干出现散在红斑，上覆银白色鳞屑，伴轻度瘙痒，当地医院诊断"银屑病"，予外用药（具体不详）后缓解，但每遇劳累、感冒即复发。2周前因连续加班3天、受凉后，全身红斑迅速扩展至90%体表面积，伴剧烈瘙痒，夜间无法入睡，自行外用"激素药膏"（卤米松）无效，遂来我院。入院时查体：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP125/80mmHg；神志清，精神差，全身皮肤（除头面、掌跖）可见弥漫性红斑，上覆厚层银白色鳞屑，部分融合成大片，四肢伸侧及背部鳞屑呈蛎壳状，搔抓处见点状出血（Auspitz征阳性）；双肘、膝关节伸侧皮肤因反复搔抓出现渗液、结痂；指甲可见顶针样凹陷。病例介绍辅助检查：血常规示嗜酸性粒细胞6.8%（正常0.5%-5%），CRP12mg/L（正常＜10mg/L）；皮肤镜检查符合银屑病特征；心理评估（PHQ-9）得分为14分（中度抑郁）。01患者既往体健，无药物过敏史，否认家族银屑病病史；平时工作压力大，饮食不规律，常熬夜；妻子全职照顾孩子，经济压力主要靠他承担；入院后反复询问"能不能治好""会不会传染给家人"，情绪低落。02这个病例的特殊性在于：病程长、皮损面积大（PASI评分28分，属重度）、合并心理问题，且患者社会角色（家庭经济支柱）与疾病影响（外观改变、瘙痒影响工作）的冲突明显，能全面反映皮肤病护理的复杂性。0303护理评估护理评估面对这样一位患者，我们的护理评估必须"多维度、动态化"。我常和年轻护士说："评估不是填表格，是用眼睛看、用耳朵听、用心去感受患者的需求。"身体状况评估首先是皮肤专科评估：按"视、触、嗅"顺序，重点观察皮损分布（90%体表面积，符合红皮病型银屑病倾向）、形态（红斑基础上厚鳞屑）、伴随症状（剧烈瘙痒、搔抓后渗液）；测量皮损面积（PASI评分）、炎症程度（红斑颜色：鲜红→暗红提示炎症进展）、鳞屑厚度（背部鳞屑约2mm，需警惕脱落时损伤正常皮肤）；检查皮肤完整性（双肘、膝关节有2处2cm×3cm的糜烂面，渗液清亮）；评估瘙痒程度（VAS评分8分，夜间加重）。其次是全身状况评估：患者因长期搔抓、睡眠不足，查体可见眼睑轻度水肿，舌质红、苔薄黄（中医辨证属"血热证"）；营养状况：BMI21.5（正常），但近2周因瘙痒影响进食，体重下降2kg；生命体征平稳，但需警惕大面积皮损导致的体温调节异常（如低体温）。心理社会评估这是容易被忽视却至关重要的部分。患者入院时眼神闪躲，回答问题简短，我注意到他反复用围巾遮挡颈部皮损——这是典型的"病耻感"表现。通过与患者及家属沟通，我们了解到：他因皮肤外观改变已半年未参加朋友聚会，担心同事议论，甚至产生"辞职"念头；妻子虽理解但缺乏护理知识，曾尝试帮他涂药却因手法不当导致皮损加重；孩子7岁，对爸爸的"皮肤病"感到害怕，最近总做噩梦。这些信息提示我们：护理不仅要解决"皮肤问题"，更要修复"社会关系"。护理需求评估综合上述，患者核心需求可归纳为三点：①控制皮损进展，缓解瘙痒，促进皮肤修复；②减轻心理压力，重建治疗信心；③获得家庭支持，掌握正确的自我护理方法。这为后续护理诊断和措施制定提供了方向。04护理诊断护理诊断基于NANDA护理诊断标准，结合本例特点，我们梳理出以下5个主要护理诊断（排序按优先程度）：皮肤完整性受损与银屑病皮损、搔抓导致表皮损伤有关依据：全身90%体表面积红斑鳞屑，双肘、膝关节糜烂渗液；Auspitz征阳性（搔抓后点状出血）。急性疼痛（瘙痒）与皮损炎症反应、组胺释放有关依据：VAS评分8分，夜间加重，影响睡眠；患者主诉"像有无数蚂蚁在啃皮肤"。在右侧编辑区输入内容3.焦虑/抑郁与疾病反复、外观改变、社会功能受损有关依据：PHQ-9评分14分，自述"不敢照镜子""怕拖累家人"；家属反映患者近2周沉默寡言。4.知识缺乏（特定的）缺乏银屑病自我管理、家庭护理相关知识依据：患者及家属对"银屑病不传染""激素药膏规范使用"等知识认知错误；曾自行滥用激素导致皮损加重。急性疼痛（瘙痒）与皮损炎症反应、组胺释放有关5.潜在并发症：感染、低蛋白血症与大面积皮损渗出、营养摄入不足有关依据：糜烂面渗液存在感染风险；近2周体重下降2kg，血清前白蛋白200mg/L（正常250-400mg/L）。这里需要强调：护理诊断不是孤立的，比如"皮肤完整性受损"会加重"瘙痒"，而"瘙痒"又会诱发搔抓，形成恶性循环；"焦虑"会降低痛阈，使患者对瘙痒更敏感。因此，护理措施必须"环环相扣"，打破这种负反馈。05护理目标与措施护理目标与措施我们为患者制定了"3天-1周-2周"的分层目标，并通过多学科协作（皮肤科医生、心理治疗师、营养科）落实措施。短期目标（3天内）目标：瘙痒VAS评分降至5分以下，睡眠改善；糜烂面渗液减少，无新增感染；焦虑情绪缓解（PHQ-9评分≤10分）。措施：精准止痒护理：物理止痒：使用冷敷贴（4℃生理盐水浸湿纱布）敷于瘙痒剧烈部位（避开糜烂面），每次10分钟，间隔2小时；指导患者"拍打法"代替搔抓（用指腹轻拍皮损周围皮肤）。药物干预：遵医嘱予抗组胺药（左西替利嗪10mgqn），联合窄谱中波紫外线（NB-UVB）照射（起始剂量0.3J/cm²，隔日1次），照射后30分钟外用保湿剂（神经酰胺乳剂）。短期目标（3天内）环境调控：保持病房温度22-24℃、湿度50-60%（干燥会加重瘙痒），减少毛毯等易致敏织物。皮肤修复护理：糜烂面处理：用0.9%氯化钠溶液轻柔清洗（避免用力擦拭），无菌纱布蘸干后外敷含银离子敷料（吸收渗液、抑制细菌），外层用无菌弹力绷带固定（避免过紧影响血运）。厚鳞屑软化：背部、四肢的蛎壳状鳞屑先用橄榄油（37℃温敷）软化30分钟，再用无菌棉签轻轻剥离（动作要"像揭邮票一样"，避免损伤正常皮肤），剥离后立即外用钙泊三醇倍他米松软膏（每日1次，薄涂）。心理干预：短期目标（3天内）建立信任：我每天晨间护理时多停留5分钟，和他聊建筑行业的趣事（他曾参与过本地地标建筑），逐渐打开话匣子。记得有天他说："护士，你是第一个不盯着我皮肤看的人。"这句话让我明白：尊重比同情更重要。认知行为疗法（CBT）：联合心理治疗师，用"事实核查法"纠正他的错误认知（如"银屑病治不好"→"规范治疗可长期控制"）；教他"正念呼吸法"（瘙痒发作时闭眼深呼吸，专注感受空气进出鼻腔）。中期目标（1周内）目标：皮损面积缩小（PASI评分≤20），糜烂面愈合；PHQ-9评分≤8分；患者及家属掌握基础护理技能（涂药、鳞屑处理）。措施：个性化涂药指导：示范"三指法"涂药（用拇指、食指、中指指腹取黄豆大小药膏，以打圈方式均匀涂抹，覆盖皮损但不超出边界），强调"薄涂"（过量会阻碍药物吸收）。区分用药顺序：先涂水剂（如卡泊三醇搽剂），待干后涂软膏；激素药膏（卤米松）与维生素D3衍生物（卡泊三醇）交替使用（早、晚分开），避免耐药。家庭支持系统构建：中期目标（1周内）开展"家属护理课堂"：教妻子如何协助涂药（戴无菌手套，从躯干向四肢方向涂抹）、观察皮损变化（如红斑颜色变浅、鳞屑变薄是好转信号）；指导孩子用"画画疗法"表达对爸爸的关心（患者后来把女儿画的"爸爸的皮肤像彩虹"贴在床头）。长期目标（2周出院前）目标：PASI评分≤10，达到临床缓解；患者能独立完成皮肤护理，制定"个体化复发预防计划"；PHQ-9评分≤5分，恢复社交信心。措施：联合医生制定"阶梯式减药方案"：根据皮损改善情况，逐步减少激素药膏使用频率（从每日1次→隔日1次），增加保湿剂（每日3次）；制定"生活方式干预表"：包括作息（23点前入睡）、饮食（忌辛辣，增加深海鱼、坚果）、运动（每周3次30分钟快走，避免出汗后受凉）；建立"银屑病患者互助群"：邀请已康复的患者分享经验（如一位教师患者说："我现在上课穿高领衫，把皮损藏起来，慢慢就不那么在意了"），帮助他重建社会角色认同。长期目标（2周出院前）这些措施的落实，离不开我们科室近期开展的"皮肤病专科护理培训"——比如"精准止痒护理"是参考了2024年《中国银屑病护理指南》新增的物理干预方法；"家属护理课堂"是借鉴了"以家庭为中心"的护理模式创新；而"互助群"的建立，则是年轻护士提出的"互联网+护理"思维实践。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理皮肤病护理的"风险点"往往藏在细节里。本例患者因大面积皮损、糜烂面存在，需重点观察以下并发症：感染观察要点：每日监测体温（≥37.5℃警惕感染）；观察糜烂面渗液性质（变浑浊、有异味提示细菌感染）；检查周围皮肤是否红肿热痛（触痛范围扩大＞2cm需警惕蜂窝织炎）；定期复查血常规（中性粒细胞＞70%、CRP＞20mg/L提示感染）。护理措施：严格无菌操作（换药前用快速手消剂消毒）；糜烂面渗液多时增加换药频次（从每日1次→每日2次）；感染早期（如局部红肿）予莫匹罗星软膏外涂，严重时遵医嘱口服抗生素（如头孢呋辛）。低蛋白血症观察要点：监测体重（每周2次）、血清前白蛋白（每周1次）；观察是否出现下肢水肿、乏力等症状。护理措施：联合营养科制定高蛋白饮食（每日1.2-1.5g/kg体重），推荐鸡蛋、鱼肉、豆制品；食欲差时予肠内营养剂（如瑞全）口服；必要时静脉输注人血白蛋白。药物不良反应本例患者使用了NB-UVB光疗和钙泊三醇倍他米松软膏，需观察：光疗后是否出现皮肤灼痛（剂量过大）、水疱（光敏反应）；长期使用激素药膏是否出现局部萎缩（皮肤变薄、毛细血管扩张）。护理对策：光疗前测定最小红斑量（MED），调整个体化剂量；激素药膏连续使用不超过2周，避免用于面部、皱褶部位；出现不良反应及时联系医生调整方案。记得有天夜班，我发现患者背部新出现2个小水疱，触之有灼热感——这是光疗剂量过大的早期信号。立即暂停光疗，联系医生将剂量从0.5J/cm²降至0.4J/cm²，并予炉甘石洗剂外涂，2天后水疱消退。这次经历让我更深刻体会到：并发症的预防，关键在"早发现、早处理"，而这需要护理人员具备敏锐的观察力和扎实的专科知识。07健康教育健康教育健康教育不是"发传单"，而是"把知识变成患者的行为"。我们针对本例患者的需求，设计了"三维度教育"：疾病认知教育用"图文+视频"形式讲解银屑病病因（遗传、免疫、环境共同作用）、特点（易复发但不传染）、治疗原则（控制症状、提高生活质量），纠正"银屑病是'不死的癌症'"的错误认知。患者出院前能准确回答："银屑病不会传染给家人，规范治疗可以像高血压一样长期控制。"自我护理技能教育通过"示范-回示-反馈"模式培训：涂药技巧：患者妻子现场演示涂药，我纠正她"用力过大"的问题，强调"药膏只需覆盖皮损，厚度约1mm"；瘙痒管理：发放"瘙痒日记"，记录瘙痒时间、程度、诱因（如熬夜、吃辣），帮助患者找到自身规律。鳞屑处理：教患者用"温水浸泡法"（洗澡时用38℃温水泡10分钟，软化鳞屑后用搓澡巾轻搓）代替暴力搔抓；03010204预防复发教育制定"个体化预防清单"：诱因规避：避免感冒（接种流感疫苗）、劳累（每周工作不超过50小时）、精神紧张（每天10分钟冥想）；皮肤养护：洗澡后3分钟内涂抹保湿剂（选择无香精、无酒精的医学护肤品），冬季增加涂抹次数（每日3次）；随访