2025 皮肤学皮肤病的护理培训与护理服务质量持续改进模式探讨查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤学皮肤病的护理培训与护理服务质量持续改进模式探讨查房课件01前言前言站在2025年的护理工作现场，我常想起刚入行时带教老师说的话：“皮肤病看似‘长在皮上’，实则‘痛在心里’。”随着皮肤学科的发展，患者对护理服务的需求早已从“基础照护”升级为“身心整体管理”。近年来，我所在的皮肤专科护理团队接诊了越来越多复杂病例——银屑病反复发作的中年教师、特应性皮炎伴随焦虑的学龄儿童、药疹合并多器官损伤的老年患者……这些案例让我深刻意识到：皮肤病护理不仅是对皮损的处理，更需要系统化的培训支撑和持续改进的服务模式。今天的查房，我们以一例“泛发性斑块型银屑病合并焦虑状态”患者为切入点，结合科室近三年开展的“分层培训-动态质控-个案复盘”护理质量改进实践，探讨如何通过优化护理培训体系，提升服务质量。希望通过这场“实战式”交流，让团队成员更直观地理解“培训”与“质量”的内在联系——前者是“源头活水”，后者是“落地成效”。02病例介绍病例介绍先从今天的主角张女士说起。她45岁，是一名高中语文老师，因“全身红斑鳞屑伴瘙痒10年，加重2周”于2025年3月15日入院。记得接诊那天，她裹着深色长款外套，进诊室时特意压低了帽檐。掀开外套的瞬间，我倒吸了一口气：躯干、四肢布满钱币至手掌大小的红色斑块，表面覆盖厚层银白色鳞屑，部分因搔抓出现点状出血（Auspitz征阳性）。她搓着手指说：“李护士，我这病一到春天就犯，最近备课熬夜多，后背、大腿痒得睡不着，昨天上课板书时，鳞屑掉在讲台上……学生偷偷拍视频，家长群都传开了……”说着，她眼眶泛红，声音哽咽。追问病史，张女士10年前因“上呼吸道感染”首次出现头皮红斑，未规范治疗；近5年皮损泛发，曾用激素软膏、光疗，效果时好时坏；否认高血压、糖尿病史，无药物过敏史；父母无银屑病病史；平时性格敏感，自我要求高，近期因学校评职称压力大，睡眠质量差（每晚约3-4小时）。病例介绍辅助检查显示：C反应蛋白18mg/L（正常值＜10），血清IL-17A52pg/ml（升高）；皮肤镜提示典型银屑病样血管结构；心理评估（PHQ-9）得分为12分（中度抑郁），GAD-7得分为10分（中度焦虑）。这例患者的特殊性在于：皮损严重度（PASI评分18分，属重度）与心理负担形成“恶性循环”——瘙痒影响睡眠→情绪焦虑→免疫紊乱→皮损加重。要打破这个循环，护理必须“双管齐下”。03护理评估护理评估基于张女士的情况，我们从“生理-心理-社会”三维度展开评估。生理维度：重点关注皮损特征与症状。躯干（40%体表面积）、四肢（30%）可见浸润性斑块，边界清楚，鳞屑易剥离；双肘、胫前因反复搔抓出现渗液、结痂；皮肤弹性差，经表皮失水量（TEWL）检测提示躯干局部达35g/㎡h（正常＜15），屏障功能严重受损；患者主诉夜间瘙痒VAS评分7-8分，影响入睡；因长期外用激素（患者自述近3年间断使用卤米松），部分皮肤可见轻度萎缩。心理维度：通过访谈和量表评估，张女士的焦虑主要源于“病耻感”和“社会功能受损”。她反复提到“学生躲着我”“同事聊天时我一过去就安静”；抑郁情绪则与“治疗失败感”相关——“看了这么多医生，钱花了不少，还是好不了，我是不是没救了？”。此外，她对新型生物制剂（本次医生拟用司库奇尤单抗）存在顾虑：“打这个针会不会有副作用？会不会依赖？”护理评估社会维度：家庭支持方面，丈夫工作忙，女儿上高三，平时主要靠她照顾，生病后家务和陪读压力转移到丈夫身上，她自觉“拖累家人”；经济方面，生物制剂费用较高（年约8万元），虽有医保部分报销，但仍构成负担；生活习惯上，她长期熬夜备课（23:00-24:00），饮食偏辛辣（自称“靠辣椒提精神”），缺乏运动（每周＜3次）。评估过程中，我注意到一个细节：当问到“平时谁陪您来医院”时，她沉默了几秒说：“以前是我自己，这次实在痒得没法开车，才让丈夫请假。”这让我意识到，她的“坚强”背后是强烈的自我压抑，这种情绪若不疏导，会直接影响治疗依从性。04护理诊断护理诊断结合NANDA护理诊断标准，我们梳理出以下核心问题：皮肤完整性受损：与银屑病皮损及搔抓行为相关（依据：全身泛发斑块、鳞屑，部分区域渗液、结痂；TEWL升高提示屏障破坏）。慢性疼痛（瘙痒）：与皮肤炎症介质释放、神经末梢敏感有关（依据：VAS评分7-8分，夜间加重，影响睡眠）。焦虑/抑郁：与病耻感、治疗效果不佳、社会功能受损有关（依据：PHQ-912分，GAD-710分；访谈中提及社交回避、自我否定）。知识缺乏（特定）：缺乏银屑病规范治疗、皮肤护理及心理调节知识（依据：曾自行外用激素，对生物制剂认知不足；未掌握正确保湿方法）。护理诊断潜在并发症：皮肤感染、药物不良反应（如注射部位反应、上呼吸道感染）（依据：皮损破溃、长期外用激素史；生物制剂可能的免疫调节副作用）。这些诊断不是孤立的——皮肤问题加重心理负担，心理压力又反过来刺激炎症，而知识缺乏会导致护理措施执行不到位，形成“问题链”。05护理目标与措施护理目标与措施针对“问题链”，我们制定了“短期控制症状、中期改善生活质量、长期建立自我管理能力”的三级目标，并通过“基础护理-专科护理-心理干预-多学科协作”四维措施落实。（一）短期目标（1周内）：瘙痒VAS评分≤4分，皮损无继发感染，焦虑情绪缓解基础护理：皮肤清洁：指导使用32-35℃温水淋浴（每日1次，每次≤10分钟），避免搓擦；选用pH5.5-6.0的无香精、无皂基清洁剂（如某医学护肤品），重点清洁鳞屑堆积处（如耳后、腹股沟），洗后3分钟内全身涂抹含神经酰胺、胆固醇的保湿乳（厚度以“不泛白”为准）。用药护理：监督患者停用自行购买的激素软膏，改为医生开具的维生素D3衍生物（卡泊三醇）与钙调磷酸酶抑制剂（他克莫司）联合外用（早卡泊三醇、晚他克莫司），示范“薄涂+指腹打圈按摩至吸收”的手法，强调“不可覆盖保鲜膜”（会增加吸收风险）。护理目标与措施专科护理：物理干预：针对夜间瘙痒，建议睡前30分钟使用冷敷贴（4℃冷藏，敷于瘙痒剧烈部位，每次10分钟）；联合经皮电神经刺激（TENS）仪，设置频率80Hz、强度以“微麻感”为宜，作用于瘙痒区域。光疗配合：安排窄谱中波紫外线（NB-UVB）治疗（初始剂量0.3J/cm²，每次递增10%），治疗前清洁皮肤并遮盖眼周，治疗后2小时内避免洗澡（保留光疗后皮肤温度，增强疗效）。心理干预：建立信任：首次沟通时，我特意坐在她身旁而非对面，握着她的手说：“张老师，我理解您的难受——我表姐也有银屑病，她最痛苦的不是痒，是不敢穿短袖。但后来我们一起学护理，现在她控制得很好。”这句话让她眼眶发红，打开了话匣子。护理目标与措施认知行为干预（CBT）：针对“病耻感”，用“正常化”技术：“银屑病就像高血压，是慢性病，不是传染病。您看门诊很多患者治疗后和常人无异。”；针对“治疗失败感”，用“成就记录法”：让她每天记录“今天瘙痒轻了1小时”“今天用了正确的保湿方法”，强化积极体验。（二）中期目标（2-4周）：PASI评分下降50%，PHQ-9≤7分，掌握自我护理技巧多学科协作：联合心理科：邀请心理治疗师进行“正念减压”团体辅导（每周2次），教她用“身体扫描”缓解焦虑；护理目标与措施在右侧编辑区输入内容联系营养科：制定低GI、高Omega-3饮食方案（如深海鱼、亚麻籽），减少辛辣刺激，纠正“靠辣椒提神”的习惯；在右侧编辑区输入内容协同医生：参与生物制剂用药决策讨论，向患者解释“司库奇尤单抗靶向抑制IL-17A，与传统药物相比副作用更可控”，并演示注射方法（腹部皮下注射，轮换部位）。制定“护理日记”：记录每日瘙痒程度、用药情况、睡眠质量、情绪波动，每周复诊时由责任护士分析调整方案；组建“银屑病患者互助小组”：推荐张女士加入，分享她“从不敢穿短袖到穿浅蓝衬衫上课”的经历，用同伴支持增强信心；（三）长期目标（3个月）：建立“皮肤-心理-生活”自我管理体系，降低复发风险护理目标与措施职业适应指导：针对教师职业，建议备“便携保湿喷雾”（含透明质酸），课间休息时喷湿鳞屑部位，减少脱落；穿宽松棉质长袖（浅色），降低视觉冲击。这些措施的落实，离不开护理团队的专业能力。比如，正确示范生物制剂注射需要“三查七对”培训；心理干预需要CBT基础课程认证；而多学科协作则依赖定期的MDT联合查房机制——这正是我们科室近年重点推进的“分层培训”内容：初级护士掌握基础护理和沟通技巧，中级护士学习专科护理技术（如光疗、生物制剂护理），高级护士负责心理干预和质量督导。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理皮肤病护理中，并发症就像“暗礁”，稍不注意就可能让前期努力“翻船”。针对张女士的情况，我们重点关注以下风险：皮肤感染风险点：皮损破溃、搔抓导致细菌（如金黄色葡萄球菌）侵入。观察要点：每日检查皮损边缘是否红肿、渗液是否变浑浊、患者是否发热（＞37.5℃）；定期做创面细菌培养（入院时、治疗后1周）。护理对策：一旦发现感染迹象（如渗液增多、有异味），立即报告医生，改用抗菌药膏（如莫匹罗星）；指导患者剪短指甲，夜间戴棉质手套防搔抓；加强营养（增加蛋白质摄入，如鸡蛋、牛奶）。生物制剂不良反应1风险点：司库奇尤单抗可能引起注射部位反应（红肿、疼痛）、上呼吸道感染（因抑制IL-17影响黏膜免疫）。2观察要点：注射后30分钟内留观，检查注射部位；治疗后前3个月每月评估血常规、C反应蛋白；询问患者是否有咽痛、咳嗽。3护理对策：注射部位反应可冷敷（48小时内）或热敷（48小时后）；上呼吸道感染时指导多饮水、避免去人群密集处，必要时遵医嘱用抗病毒药物；强调“不可自行停药”（突然停药可能诱发反跳）。激素戒断反应风险点：患者曾长期外用激素，突然停用可能出现“反跳”（皮损更红、更痒）。观察要点：停药后3-7天密切观察皮损变化，询问是否有“烧灼感”“紧绷感”。护理对策：提前告知“可能有短暂加重，是正常反应”；加强保湿（每日3-4次），必要时短期（3天）联合弱效激素（如地奈德）过渡，逐渐减量。这些观察和处理流程，源于科室“并发症案例库”的积累——我们将近5年遇到的23类皮肤病并发症整理成手册，每月组织情景模拟培训（如“突发皮肤感染的应急处理”），让护士在“实战演练”中提升预判能力。07健康教育健康教育健康教育不是“发一张传单”，而是“种一颗种子”。针对张女士，我们设计了“阶梯式”教育：入院期（1-3天）：解决“最急的问题”重点：瘙痒控制、正确用药、防感染。方法：用“图示法”演示保湿步骤（清洁→拍干→3分钟内涂保湿乳）；用“视频示范”教注射方法（捏起腹部皮肤，45进针）；发放“瘙痒应对卡”（列出冷敷、听音乐、冥想等10种方法）。治疗期（4-14天）：建立“正确的认知”重点：银屑病的发病机制（免疫异常，非“湿气重”）、生物制剂的作用原理（靶向治疗，非“激素”）、心理与疾病的关系（情绪紧张会激活Th17细胞）。方法：组织“医患沙龙”，请医生用“比喻法”解释：“银屑病就像免疫系统‘误判’，把正常皮肤当敌人攻击，生物制剂是‘精准导弹’，帮免疫系统‘认清敌人’。”；安排康复患者分享“我如何和银屑病和平共处”。出院期（15天）：培养“自我管理能力”重点：复诊计划（每2周门诊随访，3个月查肝肾功能）、诱因规避（避免感冒、熬夜、精神紧张）、皮肤监测（每月拍皮损照片对比）。方法：制定“出院护理包”（含保湿乳、注射笔、记录手册）；建立“护士-患者”微信随访群（由责任护士每日回复问题，每周推送科普文章）。张女士出院前，我翻到她的护理日记，最后一页写着：“今天上课，有个学生递来一张纸条：‘老师，您的皮肤好多了，我们都在等您穿裙子。’原来他们没嫌弃我，是我自己把自己关起来了……”这句话让我眼眶发热——健康教育的意义，不正是让患者从“被动治疗”走向“主动生活”吗？08总结总结这场查房，从张女士的个案出发，我们看到了皮肤病护理的“立体性”：它需要对皮损的精准评估，对心理的深度共情，对并发症的敏锐预判，更需要通过系统化培训让护士具备这些能力。回顾科室近年的质量改进实践，我们有三点深刻体会：培训是“根”：通过“分层培训+案例复盘+多学科跟学”模式，护士的专科能力从“会操作”升级为“会评估、会干预、会教育”；质量是“果”：近3年，科室银屑病患者的满意度从82%提升至95%，复发率从41%降至28%，关键指标的改善印证了“培训-实践-质量”的正向循环；人性化是“魂”：所有技术和流程的最终目标，是让患者感受到“