2025 皮肤学皮肤病的护理培训与护理服务质量提升新材料在护理中的应用查房课件

一、前言演讲人01前言02病例介绍03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育：从“出院指导”到“延续护理”08总结目录2025皮肤学皮肤病的护理培训与护理服务质量提升新材料在护理中的应用查房课件01前言前言站在护士站的窗前，看着走廊里坐着等待换药的患者，我总想起去年科里组织的那场皮肤护理培训——那时我们还在为大面积水疱渗液的患者发愁，传统纱布频繁渗湿、粘连创面的问题让患者疼得直掉眼泪。而如今，当我握着新型泡沫敷料的包装，触感柔软得像云朵，心里忽然有了底气。2025年，随着皮肤科患者数量逐年攀升（据《中国皮肤性病学杂志》2024年数据，门诊量较5年前增长47%），且患者需求从“治愈疾病”向“提升生活质量”延伸，护理服务面临双重挑战：一方面，银屑病、大疱病、重症药疹等复杂病例占比增加，传统护理手段在创面管理、疼痛控制上显露出局限性；另一方面，患者对护理舒适度、隐私保护、心理支持的要求显著提高。前言正是在这样的背景下，科室将“皮肤护理培训”与“新材料应用”作为质量提升的双引擎。我们先后引进水胶体敷料、银离子抗菌敷料、硅酮泡沫敷料等新型材料，并针对护士开展“创面评估-材料选择-操作规范-效果追踪”全流程培训。今天查房的案例，正是这一理念的实践缩影——一位72岁大疱性类天疱疮患者的护理过程，或许能让我们更直观地看到：当专业培训碰撞新材料，护理服务能迸发出怎样的温度与力量。02病例介绍病例介绍上午8点，我推开203病房的门，李爷爷正半靠在床头，老伴儿握着他的手轻声安慰：“护士说今天换新药，没那么疼了。”老人抬头时，我注意到他左侧面颊、颈部至前胸的水疱已部分破溃，露出鲜红的糜烂面，右侧上肢还散布着黄豆大小的紧张性水疱。这是我们科第42例大疱性类天疱疮患者。李爷爷，72岁，退休教师，既往有高血压病史，无药物过敏史。2个月前因“胸背部瘙痒性红斑伴水疱”就诊，皮肤科确诊为大疱性类天疱疮（BP180抗体阳性，皮肤活检示表皮下大疱），予泼尼松60mg/d口服，病情未完全控制，1周前水疱泛发，伴明显渗液、疼痛，遂收入我科。入院时评估：体温36.8℃，心率88次/分，血压145/85mmHg；疼痛评分（NRS）6分（活动时加重）；创面分布于头面、颈、胸背及双上肢，总面积约25%体表面积，其中15%为糜烂面（渗液++），病例介绍10%为紧张性水疱（未破）；血清白蛋白32g/L（偏低），白细胞11.2×10⁹/L（轻度升高）；老人自述“晚上疼得睡不着，不敢翻身，怕水疱破”，老伴儿补充：“他以前爱下棋，现在连电视都不看，就唉声叹气。”03护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估绝不能停留在“看创面”层面。我们的培训强调“生物-心理-社会”三维评估——这不仅是新材料应用的基础，更是制定个性化护理方案的关键。身体评估：从“创面”到“整体”首先是创面评估：使用“TIME”原则（组织Tissue、感染/炎症Infection、湿度平衡Moisture、边缘Edge）。李爷爷的糜烂面可见少量黄色渗液，基底红润但局部有白色絮状物（疑似感染），周围皮肤红肿（炎症+）；水疱壁紧张，触之有波动感，未破水疱周围无红晕（提示未继发感染）。其次是全身状态：低白蛋白血症（影响创面愈合）、轻度白细胞升高（感染预警）、高血压（激素治疗可能加重），这些都需要在护理中重点关注。心理社会评估：被“病耻感”困住的老人和李爷爷聊天时，他反复说“这疱长得太难看，都不敢见人”。大疱病的皮损常分布于暴露部位，渗液、异味会让患者产生强烈的自我嫌弃。老伴儿透露，老人曾偷偷抹眼泪：“我这把年纪，成了家人的累赘。”焦虑自评量表（GAD-7）评分12分（中度焦虑），睡眠质量PSQI评分15分（重度睡眠障碍）——这些心理负担正反过来影响病情恢复。辅助检查：数据背后的“预警信号”血清白蛋白32g/L提示营养不良风险，我们需要在饮食指导中加强优质蛋白摄入；白细胞11.2×10⁹/L虽未达到感染诊断标准（＞12×10⁹/L），但结合创面渗液性状，需警惕感染进展；C反应蛋白（CRP）28mg/L（正常＜10），进一步验证了炎症存在。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了5项主要护理诊断（按优先顺序排列）：01皮肤完整性受损：与大疱破溃、糜烂渗液有关（依据：25%体表面积皮损，15%糜烂面渗液++）；02急性疼痛：与水疱张力、糜烂面暴露神经末梢有关（依据：NRS评分6分，活动时加重）；03焦虑：与皮损影响外观、疾病预后不确定有关（依据：GAD-7评分12分，自述“不敢见人”）；04有感染的危险：与皮肤屏障破坏、低白蛋白血症有关（依据：创面渗液伴白色絮状物，WBC及CRP升高）；05营养失调（低于机体需要量）：与食欲下降、蛋白丢失有关（依据：血清白蛋白32g/L，自述“没胃口”）。0605护理目标与措施护理目标与措施培训中反复强调：“护理目标要像‘靶子’，既要有‘高度’（提升质量），又要‘可瞄准’（具体可测）。”针对李爷爷的情况，我们制定了“1周内疼痛评分≤3分、创面渗液减少50%、焦虑评分下降至8分以下”的短期目标，以及“2周内糜烂面开始结痂、白蛋白升至35g/L以上”的长期目标。创面管理：新材料的“精准适配”传统纱布换药时，李爷爷疼得攥紧床单，揭开纱布的瞬间常伴随渗血——这是因为纱布与创面粘连，强行撕脱会损伤新生组织。培训后我们掌握了“湿性愈合”理念，针对不同创面类型选择材料：未破水疱：使用硅酮泡沫敷料（如美皮康）。这类材料柔软透气，表面的硅酮涂层不会粘连皮肤，能缓冲摩擦，降低水疱破裂风险。李爷爷右侧上肢的水疱覆盖后，他反馈“衣服蹭着没那么疼了”。渗液糜烂面：选择银离子抗菌敷料（如爱康肤银）。银离子能抑制金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等常见致病菌，同时敷料的吸收层可吸收3-5倍自身重量的渗液，保持创面湿润但不浸渍。我们为他胸背部的糜烂面覆盖后，24小时渗液量从150ml降至80ml，3天后渗液基本控制。创面管理：新材料的“精准适配”易摩擦部位（如颈部）：加用水胶体敷料（如康乐保）。水胶体可形成凝胶状环境，促进自溶清创，且弹性好，能适应颈部活动，减少敷料脱落。疼痛控制：从“被动处理”到“主动预防”以前我们总等患者喊疼才给药，现在培训要求“疼痛管理前移”。我们为李爷爷建立了“疼痛日记”，记录疼痛发作时间、诱因（如翻身、换药）、缓解方式。结合NRS评分，采用“药物+非药物”联合方案：药物：遵医嘱予加巴喷丁300mgtid（针对神经病理性疼痛），换药前30分钟口服对乙酰氨基酚500mg（降低操作痛）；非药物：换药时播放轻音乐（李爷爷爱听的京剧选段），用温盐水（37℃）轻柔清洗创面（避免冷水刺激），揭除敷料时沿皮肤纹理“按压-滑动”（培训中反复练习的技巧）。3天后，李爷爷的疼痛评分降至3分，能自主翻身。心理支持：“被看见”比“被安慰”更重要我们没有简单说“您别焦虑”，而是用“叙事护理”技巧——让李爷爷讲述“生病前最开心的事”（带孙子去公园），再聊“现在最想做的事”（看孙子放学）。当他说“等好了要给孙子买风筝”，我们顺势引导：“那咱们先把疱控制住，就能早点实现啦！”同时，组织“病友茶话会”，让已康复的大疱病患者分享经历，李爷爷听后说：“原来老张头也得过这病，现在都能跳广场舞了！”焦虑评分1周后降至7分。感染预防与营养支持：“两条腿”走路针对感染风险，我们每日观察创面颜色（是否加深）、气味（是否恶臭）、渗液性状（是否脓性），配合医生每3天取创面分泌物培养（首次培养示表皮葡萄球菌，对头孢呋辛敏感）。同时，用“2%氯己定溶液”消毒创面周围皮肤（避免刺激创面），严格执行手卫生（接触患者前后用速干手消液）。营养支持方面，责任护士与营养科制定了“早餐2个鸡蛋+牛奶，午餐150g瘦肉+杂粮饭，加餐酸奶+坚果”的食谱，同时补充口服营养剂（瑞代）。1周后复查白蛋白升至34g/L，老人说“最近吃饭香了”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理大疱病最常见的并发症是感染、压疮和激素相关不良反应（如血糖升高）。培训中我们强调“并发症不是‘突然发生’，而是‘逐渐发展’”，关键在“早发现、早干预”。感染：从“症状”到“指标”的动态监测李爷爷入院第5天，我们发现他颈部糜烂面周围红肿范围扩大（从2cm增至4cm），渗液变稠呈黄色，体温升至37.8℃。立即汇报医生，复查血常规（WBC13.5×10⁹/L）、CRP42mg/L，创面培养示金黄色葡萄球菌（MRSA阴性）。调整抗菌敷料为含银离子+藻酸盐的复合型敷料（加强吸收与抗菌），同时遵医嘱予头孢呋辛静滴。3天后体温正常，红肿消退。压疮：“动态评估”比“定时翻身”更重要传统护理强调“2小时翻身”，但李爷爷因疼痛抗拒翻身，反而增加皮肤摩擦风险。我们改用“Braden评分动态评估”（入院时12分，属高风险），使用气垫床（压力均匀分布），在骶尾部、髋部贴硅胶泡沫敷料（减压+保护）。同时，指导家属用“托扶法”协助翻身（手掌托住肩背和大腿，避免拖拽），14天住院期间未发生压疮。激素不良反应：“个体化”监测更关键李爷爷每日口服泼尼松60mg，我们重点监测：血压：每日测量2次（最高155/90mmHg，遵医嘱加用氨氯地平5mgqd）；0103血糖：每日空腹及餐后2小时血糖（最高10.2mmol/L，予饮食调整后控制在7.8mmol/L以下）；02胃肠道：观察有无黑便（予奥美拉唑20mgqd预防）。0407健康教育：从“出院指导”到“延续护理”健康教育：从“出院指导”到“延续护理”出院前1天，李爷爷坐在床边整理衣物，老伴儿攥着我们发的“护理手册”问：“回家后水疱又长了咋办？”这让我想起以前的健康教育——发张纸、说两句，患者根本记不住。现在我们的培训要求“健康教育要‘可操作、能复现’”。创面护理：“分步骤+演示”我们用玩偶模型演示“换药六步法”：①洗手→②揭除旧敷料（从边缘向中心）→③生理盐水清洗（37℃）→④用无菌棉签轻压创面（评估渗液量）→⑤根据渗液选择敷料（渗液少用水胶体，渗液多用银离子）→⑥固定敷料（避免过紧）。李爷爷的孙子（医学生）在旁录像，老人笑着说：“有视频，我回头慢慢学。”用药指导：“画重点+提醒”激素减量是关键，我们用表格标注“第1周60mg→第2周50mg→第3周40mg”，并强调“漏服需及时补，不能自行停药”。同时，列出“需立即就诊的情况”：水疱24小时内增多10个以上、渗液变脓性、发热＞38℃。心理支持：“建立支持网”我们帮李爷爷加入“大疱病患者群”，推荐了科普公众号“皮肤健康驿站”。老伴儿说：“以后有问题，群里医生能答疑，我们也不慌了。”08总结总结今天查房结束时，李爷爷举着刚拍的照片给我们看——他胸前的糜烂面已结痂，露出淡粉色的新生皮肤。他说：“护士，我昨天能自己下楼遛弯了！”这一刻，我深刻体会到：护理质量的提升，从来不是“用了新材料”或“做了培训”这么简单，而是“专业知识+人文关怀+创新工具”的深度融合。2025年的皮肤护