胆囊息肉样病变诊治策略2026

胆囊息肉样病变诊治策略2026胆囊息肉样病变（polypoidlesionsofgallbladder，PLG）是胆囊黏膜向腔内隆起的局限性病变的统称。随着影像学检查的普及，PLG的检出率日益增高，整体人群患病率约为9.5%［1］。PLG分为非肿瘤性息肉（占90%~95%）和肿瘤性息肉（占5%~10%），后者中的胆囊腺瘤为明确的癌前病变，约6%的胆囊癌源于胆囊腺瘤［2-3］。当前PLG诊治的核心在于平衡过度医疗与漏诊恶变。本文结合国内外相关指南与共识，围绕PLG的诊疗现状、争议焦点及未来研究方向，系统梳理其诊治策略中的共识与差异，旨在为临床诊治提供参考。

1PLG诊治策略的国内外共识目前，关于PLG管理的国内外权威指南或共识主要包括《2022年欧洲多学会联合指南更新：胆囊息肉管理和随访》（简称欧洲指南）［4］、《美国超声放射医师学会胆囊息肉管理共识（2022）》（简称美国共识）［5］以及国内《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021版）》（简称国内共识）［6］，均围绕诊断方法、恶变风险分层、随访管理及手术指征4个核心维度制定。1.1

诊断方法

国内外指南或共识均一致推荐腹部超声作为PLG的首选诊断方法。超声对最大径≥3mm的息肉检出率>95%，具有无创、便捷、可重复等优势，是筛查与随访的金标准［7-8］。超声造影在鉴别肿瘤性与非肿瘤性息肉方面优于CT与MRI，能够通过血供特征辅助诊断［3,5,9］。超声内镜虽具备更高的准确性，但由于其有创性及操作依赖性强，不推荐作为常规评估手段［5,10］。对于超声难以定性、疑似恶变或最大径≥10mm的息肉，应进一步行增强CT或MRI评估。1.2

恶变风险分层

识别PLG恶变高危特征是实施分层管理、早期干预的关键。国内外指南或共识目前一致认可的核心高危因素包括：（1）息肉大小。最大径≥10mm者恶变风险显著升高，腺瘤性息肉最大径每增加1mm，恶变风险约上升10%。（2）息肉形态。广基息肉（基底宽度≥5mm）的恶变风险较带蒂息肉高3~5倍。（3）息肉数量。单发息肉需警惕腺瘤或腺癌可能，而多发息肉多为胆固醇性，恶变率通常<1%。（4）增长速度。短期快速增长（如6个月内增长≥3mm，或1年内增长≥5mm）是潜在恶变信号。（5）病人基础情况。年龄≥50岁、合并胆囊结石或慢性胆囊炎等均增加恶变风险。（6）息肉性质。腺瘤性息肉为公认的癌前病变，其癌变率达19.3%~58.8%，一经诊断应尽早行胆囊切除术［4,11］。此外，胆囊腺肌症的恶变风险虽存在争议，但节段型腺肌症，尤其是合并胆囊结石时，其癌变风险明显增加［5,12］。1.3

随访管理

PLG随访的核心目标是动态监测高危息肉的恶变迹象，需依据恶性风险分层制定个体化随访策略，以避免漏诊或过度检查。国内外指南或共识目前一致认为，息肉最大径是确定随访频次的主要依据。对于最大径≤5mm的息肉，若不存在高危因素（如年龄>60岁、原发性硬化性胆管炎、无蒂息肉、亚裔族群等），可采取宽松随访测量策略或无需随访；若存在高危因素，则建议在6个月、1年、2年进行超声随访，2年内无增长可终止随访。对于最大径6~9mm的息肉，通常建议每6~12个月随访1次，若合并高危因素可考虑手术干预［4-5］。息肉生长速度也是随访管理重要的参考依据，6个月内增长≥3mm或1年内增长≥4mm视为恶变倾向，具有手术指征［5,13］。1.4

手术指征

腹腔镜胆囊切除术（LC）是首选的手术治疗方式。国内外指南或共识均将息肉最大径≥10mm作为基本手术指征。最大径6~9mm息肉如合并年龄>60岁、亚裔、宽基底等高危因素，欧洲指南也建议手术，体现出相对积极的干预倾向。美国共识则更注重首次基于胆囊壁厚度及息肉基底评估是否为侵袭性或潜在恶性后进行风险分层，手术阈值因风险类别而异（如“不确定风险”类为息肉最大径>7mm，“低风险”类为息肉最大径>15mm），整体策略趋于保守［5］。国内共识在参考国际指南基础上，对合并危险因素者推荐积极手术。临床实践中部分基层医院仅将息肉最大径作为唯一决策标准，忽略综合评估的必要性，可能导致一定程度的过度医疗［6,11］。相比之下，欧洲指南与国内共识治疗策略相对积极，美国共识更为审慎，提示应警惕单一指标带来的过度切除风险。2PLG诊治策略的国内外差异目前，国内外指南或共识在PLG诊治策略上的差异主要体现在欧洲指南与美国共识强调依据影像学特征与风险分层早期识别潜在恶性病变，尤其对最大径6~9mm合并高危因素者建议积极随访或干预；国内共识则在参考国际指南基础上更注重结合国情，手术指征更为审慎，强调保留胆囊功能的个体化治疗，尤其关注年轻、无症状、低危病人的长期生活质量。2.1

恶变风险分层与手术指征

国内外指南虽在最大径≥10mm的PLG需行胆囊切除术上达成共识，但对最大6~9mm息肉的处理策略存在明显差异。欧洲指南建议，最大径6~9mm息肉若合并恶变高危因素，可考虑行胆囊切除术［4,14］。美国共识按风险分层设定手术阈值，如“不确定风险”者最大径>7mm建议手术，并对不同风险类别提出随访建议［5］。

相比之下，国内共识更强调个体化评估，不仅依据息肉最大径大小，还应结合临床症状、息肉动态变化、是否合并胆囊结石及病人意愿，避免“一刀切”式手术。尤其对年轻（如年龄＜40岁）、无结石、带蒂息肉病人，主张密切随访以保留胆囊功能，体现对病人长期生活质量的重视［11,15-16］。这种策略反映了对手术风险与获益的细致权衡：LC虽为首选术式，但仍存在1%~3%的并发症风险（如胆漏、胆管损伤）以及胆囊切除术后综合征可能，对低危人群过度手术可能导致不必要的创伤和经济负担［6,17］。然而，部分基层医院因顾虑胆囊癌“窗口期”短、早期症状不典型及随访依从性差，存在积极手术倾向，可能增加“错切”及并发症的发生风险［18］。因此，国内共识对最大径6~9mm息肉的管理以恶变风险分层为基础，综合年龄（如≥50岁者更积极）、是否合并结石等因素进行决策：高危者建议手术，低危年轻者则推荐每6个月随访，体现出在遵循国际原则的同时贴合国内临床实际［6］。2.2

低危者随访策略

欧洲指南建议息肉最大径≤5mm者，若不合并癌变高危因素则可不进行随访［4］。其依据是最大径≤5mm的息肉是胆固醇性息肉或非肿瘤性息肉的概率>90%，恶变率<0.1%，过度频繁随访会增加病人经济负担和心理压力，且超声对最大径≤5mm息肉的测量误差（±1mm）可能导致假阳性增长，误导临床决策［19-20］。相比之下，国内共识则更强调谨慎监测，推荐每年行超声复查，尤其出现临床症状或合并胆囊癌的危险因素时，反映出对潜在恶变风险的更高警惕性［6］。其依据是因超声分辨率限制，部分最大径≤5mm的息肉可能是早期腺瘤，故无法准确鉴别［5］；尤其对于合并胆囊结石或年龄≥40岁的病人，结石刺激可能加速息肉进展；此外，极少部分病人存在息肉合并微小胆囊癌的罕见情况，需更密切监测［21］。目前，国内外指南或共识均推荐以宽松的随访策略为主，若合并＞2个高危因素可适当缩短随访间隔，但仍无统一标准。2.3

对保胆手术的态度

近年来，国内部分医疗中心开展保胆取息肉手术，旨在切除息肉的同时保留胆囊功能，争议较大，在国际指南中未获推荐，体现出国内外在胆囊功能保留理念上的差异。欧洲指南及美国共识普遍将LC作为PLG的首选治疗方式；而国内部分学者认为，对于严格筛选的病例（如年轻病人、单发带蒂息肉、最大径＜8mm、胆囊功能良好），可考虑行保胆手术（gallbladder-preservingpolypectomy，GPP）［22］，以保留胆囊生理功能，降低胆囊切除术后综合征风险。然而，GPP术后5年复发率高达20%~30%，且存在未能彻底消除息肉发生的病理生理基础、术中难以全面评估胆囊壁、遗漏早期病变的风险，加之缺乏长期安全性数据，使其尚未被主流指南采纳［23］。目前，LC仍是治疗PLG的首选术式，GPP应仅限于有经验的中心，在严格把握适应证并加强术后随访的前提下谨慎开展。3|PLG诊治策略现存争议与挑战PLG诊治策略的争议源于循证医学证据不充分或临床需求差异，主要聚焦于息肉性质的术前精准鉴别缺乏可靠的无创手段，低中危息肉的随访与管理策略尚未统一，手术指征中最大径10mm作为阈值是否合理等方面。3.1

息肉性质的术前鉴别

术前精准鉴别胆囊息肉性质是避免过度手术与漏诊恶变的关键，然而目前尚缺乏可靠的无创鉴别手段。超声造影可通过观察息肉血供特征进行鉴别，诊断准确率约80%；超声弹性成像通过评估组织硬度作为补充，恶性息肉通常硬度更高。然而，这两种技术的准确性高度依赖设备性能与操作者经验，对最大径6~9mm息肉的分辨能力有限，尤其对腺瘤伴早期癌变者，其血供特征与良性病变重叠，难以实现精准判别，限制其临床应用［5,24］。对于高度可疑的腺瘤或腺癌，增强CT或MRI可辅助诊断，但因空间和时间分辨率不足导致其诊断准确性有限，整体效能低于超声或超声造影。此外，目前尚无特异性血清肿瘤标记物用于早期鉴别，CEA、CA19-9对早期恶变的敏感度<30%［25］。循环肿瘤DNA（ctDNA）、拷贝数变异（CNV）等技术在胆道肿瘤鉴别中仍处于探索阶段。

随着人工智能技术的快速发展，基于超声或CT的影像组学方法构建的机器学习模型在胆囊肿瘤性息肉识别中展现出一定潜力。Wang等［20］基于XGBoost超声影像组学模型建立肿瘤性息肉诊断的风险分层模型，用于肿瘤性息肉的鉴别诊断。笔者团队结合超声影像及临床特征构建的多模态融合模型，进一步证实基于机器学习的超声影像组学模型在肿瘤性息肉诊断的潜在应用价值［26］。然而，现有机器学习模型因“黑匣子”特性，在鲁棒性、临床实用性与可解释性方面仍存在不足，难以满足精准诊断与随访的临床需求。未来，探索多模态融合与模型可解释性方法，构建综合诊断模式，是实现PLG精准诊疗的关键。3.2

最大径≥10mm作为PLG的手术指征是否合理

当前，国内外指南或共识仍将息肉最大径≥10mm作为PLG行胆囊切除术的主要干预阈值，并结合生长速度、基底宽度、病人年龄、是否合并胆囊结石等高危因素进行综合评估。该标准虽有助于降低胆囊癌的漏诊风险，但其合理性仍存争议。支持者认为，最大径≥10mm的息肉中肿瘤性及恶性病变比例显著升高，其胆囊癌发生率远高于较小息肉［27］。然而，临床实践中多数最大径≥10mm的息肉病理性质仍为胆固醇性息肉，整体恶变率较低。笔者团队对759例最大径10~20mm息肉的分析结果显示，仅15.3%为肿瘤性息肉，约65%病人无症状［2］。多项研究结果指出，最大径≥10mm在鉴别肿瘤性与非肿瘤性息肉方面价值有限，可能导致对大量良性病变的错切，部分研究结果提出最大径为12或13mm可能是更佳截断值［20,28-29］。此外，对部分最大径＜10mm但具备高危特征的PLG仍存在漏切风险。因此，仅以最大径作为手术标准易导致过度医疗与个体化精准治疗的缺失，未来应建立融合影像组学特征与生物标记物等多维参数的个体化诊疗体系。3.3

随访策略争议

目前，国内外指南或共识关于PLG的随访策略主要依赖超声监测息肉大小与增长速度，对肿瘤性息肉的早期识别能力有限，存在预警盲区。国内外指南或共识在低危息肉的管理上存在一定差异：欧洲指南倾向于宽松随访甚至不随访，而国内共识更为谨慎，强调年度监测，尤其对合并结石或高龄病人。此外，病人随访依从性参差不齐，一定程度上增加了潜在恶变病例在动态监测中被遗漏的风险，凸显了当前随访策略在精准预警