妇幼保健机构等级创建经验分享（质量管理科）

质量管理科20XX/01/0120XX汇报人：**添加文档标题妇幼保健机构等级创建经验分享202**年3月17日**CONTENTS01创建做什么？02实际条款的解读03怎么做？04日常统计学评价报告1.定计划2.学标准3.修制度4.做培训5.执行6.督导7.追踪8.沟通9.达标所有环节必须留痕迹！！一、做什么（重要环节）二、怎么做

（一）定计划具体月份有时限年度计划—尽量做到有频次有指标周计划——每周汇总进度内部讨论通过OA、短信、微信群的方式通知。重要会议要求中干回复。达成一致1.1.2.1是由政府举办、不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位。（★）【C】1.由政府举办，不得以任何形式变更妇幼保健院所有权性质，不以营利为目的。2.妇幼保健院为第一设置名称（以本院执业许可证为准）。3.妇幼保健院性质明确，履行公共卫生服务职能。秦德明院

办院

办AAC1.医院许可证C2.医院对口支援、基层指导、政府指令性任务、救灾等资料【B】符合“C”，并按照《关于卫生事业补助政策的意见》的规定，妇幼保健院的人员、公务和业务经费补助由政府提供，并按标准定额和公共卫生事业机构承担工作任务情况核定。设备购置、修缮等必要的发展建设经费由政府安排。李

明财务科财务科1.财政预算下发的文件2.预算报告3.年终财物拨款流水账【A】符合“B”，并近2年政府提供的人员、公务和业务经费逐步增加。李

明财务科财务科经费比较表1.1.2.2控制特需服务规模。【C】1.特需服务门诊量占总门诊量的比例≤10%。2.住院特需服务床位数占实际开放床位数的比例≤10%。何廷德医教科临床保健科室BB1.院内确定特许门诊床位数定义标准2.床位统计数【B】符合“C”，并有控制特需服务规模的措施与动态管理机制。何廷德医教科医教科1.医院特需服务动态管理办法2.动态管理机制3.每月特需服务清单、统计表4.半年评估一次等前不等后（三）修制度——修那些？制定哪些？要有统一的文书管理制度:公文、医疗保健的、行后的；要有统一管理、审核部门依据呢？？国家法律法规，指南，规范等

1.将评审附件提到的79个文件下载后。2.结合条款内和外出听课专家们提到的法律、法规等，收集汇总成《法律法规》汇编，共计165个文件。3.下发全院，共科室对照执行。条款内容所需资料负责科室完成情况检查人时间1.1.4.1【B】有促进科室提供主动服务的制度与措施制度医教科

1.2.3.1【C】2.“四大业务部”职能任务明确，工作制度与人员岗位职责健全，并落实。3.建立“四大业务部”组织架构、协调机制、服务流程、质量标准、考核办法等运行机制。1.工作制度与人员岗位职责（报告部长、科主任、群体保健科室）2.完善群体保健部服务流程李明

1.3.6.1【C】有向卫生计生行政部门报送数据与其他信息的制度与流程制度与流程信统科

1.3.6.1【B】落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。制度信统科

3.1.3.1【C】1.科主任为第一责任人，有科主任、护士长与质量控制人员组成的科室质量与安全管理小组，有年度工作计划及监测重点。各科室成立管理小组，质控办整理后下文质控办

3.2.1.1【A】确定全院各医疗保健科室的临床路经及特定（单）病种质量监控指标的频率、范围和方法，并实施监测。制订监测规定和程序质控办

逐条梳理标准提到有制度、流程等文件▲1谁来制定、修订。院级层面的制度、应急预案由相关职能科室依据法律法规、政策文件制定和修订——交分管领导、主要领导审核——报院部统一部门复核（格式、错字等）——提交院办公室下文。

岗位说明书（岗位职责）、诊疗常规、操作流程等由对应科室制定、修订——分管职能科室审核——交分管领导、主要领导审核——报院部统一部门复核（格式、错字等）——提交院办公室下文。科室应急预案、制度流程等由科室讨论制定、修订——科主任或护士长审核——分管职能科室审核备案——提交分管领导审定。写你所做、做你所写——专家会结合你的制度来查你所做

最容易出的问题原文下载，其他医院的名称、科别、人名等未修改，不符合实际。本院不能开展的诊疗技术，诊疗常规却包含，专家认为不符合实际会重点追踪。制度、流程等早已过时，但未更新。比如有地方粘贴的成人心肺复苏还是2010年版。制度名称、内容与标准要求不符。诸如此类......评审标准评审要点4.7.1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立专门部门统一接受投诉，及时处理并反馈。4.7.1.1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立专门部门统一管理服务对象和医务人员投诉，及时处理并反馈。（★）

【C】1.有专门部门统一管理投诉。2.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。3.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。【B】符合“C”，并1.实行“首诉负责制”，科室、相关职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。2.配置完善的录音录像设施的投诉接待室。符合“B”，并1.建立发言人制度.。2.持续改进有成效。首问负责制注意：一是制定、修订的名称完全符合标准。二是要逐条梳理，不能放过标准里提到的每一个制度、流程和常规。（有的制度里可以包含几个，但要所有人知晓，迎检人员特别熟悉，能尽快提供给专家）结合《三级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）》，我院自2017年起每年对临床保健、行后制度，岗位说明书、应急预案，诊疗常规等修订和新增，并形成电子版，2018年——2020年每年汇总印制成册。4年来共修订或补充制度1495个、岗位职责660多个、165个应急预案......全院现行的制度等管理文件逐步适应相关工作，在各种特色重点专科申报、上级检查等事项中都发挥了重要作用。（四）做培训——院内院外专家来院培训培训包括院级和科级两方面，包括及理论和实际操作。原则上标准要求的都应有培训，并且要留下痕迹。一是让职工知道相关制度、流程；二是让他们掌握并执行；三是职能科室在督查时，有的放矢；四是不能把标准里明确备注需培训的内容漏掉。逐条梳理，汇总提到有“培训、考核、掌握、知晓等”字眼的条款，并分解下发到相关科室，要求院、科制定培训计划，并落实在创建督导中。制度执行应急演练应知应会安全例会（五）执行对照标准，一一落实（六）督导、追踪成立组织——院级层面科级层面行后、医技科室1名内审员，临床保健至少医生、护士各1名。内审员协助科主任进行创建工作，他应该比主任、护士长更熟悉，但主任仍然是第一责任人，应当统领创建工作。实施督导落实任务到科室、分解到月份▲3精确到月、半月请区卫建委组织专家指导、评价通报落实到由分管院领导、科室、人追踪有时限。督查原始记录此处添加详细文本描述，建议与标题相关并符合整体语言风格，语言描述尽量简洁生动。尽量将每页幻灯片的字数控制在200字以内，据统计每页幻灯片的最好控制在5分钟之内。此处添加详细文本描述，建议与标题相关并符合整体语言风格（七）沟通

创建的过程

本就是探索和改变的过程

在改变别人的同时

必然会有分歧和误解

只有良好、有效的沟通

才是解决问题的最好方法召开沟通协调会壹目录文本肆目录文本叁目录文本贰目录文本（八）达标——我院共组织7次院内自评工作项目类别

第一章至第五章标准条款核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%核心条款C等级一定要100%达标，是一票否决项。（规则未改前）3.1.1.2院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会人员构成合理，职责明确。【C】1.院长任院质量与安全管理委员会主任，统一领导和协调各相关委员会（根据需要设置，包括但不限于：医疗保健质量与安全管理委员会、护理质量管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会等）工作，确保有效的沟通。2.经批准开展人类辅助生殖技术的妇幼保健院，应设立独立的人类辅助生殖技术临床应用与伦理委员会。3.委员会至少每半年召开一次工作会议，有记录。

【B】符合“C”，并各委员会人员构成合理，每季度召开一次会议，由相关职能部门负责日常工作，履行职责活动有记录。三、具体条款解读支撑材料清单

C解读参考

1.医院质量与安全管理委员会文件及各管理委员会成立（调整）文件（最新版）。2.各委员会会议资料。

B解读参考

1.各委员会会议资料。2.委员会下设职能部门履职记录（包括通知、会议记录、会议纪要、改进追踪记录）

3.1.3.1科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。

【C】1.科主任为第一责任人，有科主任、护士长与质量控制人员组成的科室质量与安全管理小组，有年度工作计划及监测重点。2.对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。【B】符合“C”，并1.各业务科室主任负责关键质量指标，如重返与安全类、特定（单）病种质控指标等。至少包括，但不限于：(1)医疗保健科室应将住院时间超过30天与出院后0至30天内再入院的患者作为大查房重点，有评价分析记录；(2)手术科室应将“非计划再次手术”作为手术质量管理“危急值”，实施监测、原因分析、反馈、整改和控制活动；(3)患者安全目标（见第三章第5节）监控指标；(4)特定（单）病种质量监控指标。2.各医技科室主任对“检查结果报告”可信度负责，按照规范/指南实施室内质控与参加室间质控。【A】符合“B”，并各科质控小组收集本科室质量与安全数据，运用质量管理工具展示管理成效的变化趋势，有季度通报、半年小结、年度总结报告，并对公开的数据质量和结果的可靠性承担责任。3.1.3.1支撑材料C等级：1.科主任为第一责任人，有科主任、护士长与质量控制人员组成的科室质量与安全管理小组（医院及科室文件，工作制度、计划、工作记录、科室质控小组的工作制度和职责）2.科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施（质控报告、会议记录和质控交班PPT）B等级：1.各业务科室主任负责关键质量指标（质控报告）2.提供相应数据支持（医技科室室间质评）A等级：质控报告、季度通报、半年小结、年度总结报告。内容体现有质量管理工具的运用和管理成效的变化趋势。科室质量管理小组实施方案▲4运用图表等质量管理工具，体现质量与安全的数据变化趋势科室原始查检记录一要有，二要真。评审专家最喜欢看的内容之一，她们会结合原始会议记录、质控报告等，看质控是否真实、问题分析是否到位、改进是否有效等。职能科室的追踪3.2.5建立医疗保健质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。3.2.5.1建立医疗保健质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。【C】1.院长负责确定院内医疗保健质量控制、安全管理信息数据库，具体项目范围见第六章。2.院长负责确定主要监测数据，包括结构质量、过程质量和结果质量，确定每一项监测数据的范围、方法和频率。3.院长指定部门负责收集和分析相关信息，信息数据集中归口管理，方便管理人员调阅使用。4.院长指定专人负责数据分析，包括与自身、外部、标准进行比较。【B】符合“C”，并1.对监测数据、安全（不良）事件、差错、事故等信息开展根本原因分析，并利用分析结果评价改进效果。2.将内部监测数据验证，纳入科室/部门负责人岗位职责中，对数据质量承担责任。3.院长对向外公布的数据质量和结果的可靠