医疗质量管理人员在麻醉科的安全管理策略

医疗质量管理人员在麻醉科的安全管理策略演讲人2025-12-1401医疗质量管理人员在麻醉科的安全管理策略02制度建设：构建麻醉安全“四梁八柱”03流程优化：打造麻醉全周期“安全链”04人员赋能：锻造专业过硬的“麻醉安全团队”05风险监控：织密麻醉安全“预警网络”06应急响应：筑牢麻醉安全“最后一道防线”07持续改进：驱动麻醉安全“螺旋上升”目录医疗质量管理人员在麻醉科的安全管理策略01医疗质量管理人员在麻醉科的安全管理策略引言：麻醉安全——生命托举中的“隐形防线”作为一名医疗质量管理人员，我曾在凌晨三点的手术室门外，等待一台高风险麻醉手术的结束；也曾翻阅过厚厚的麻醉不良事件报告，从每一行字迹中寻找可以避免的失误。麻醉科，作为医院内“生命守护”的前沿阵地，其安全管理质量直接关系到患者的生命安危与医疗机构的信誉。麻醉过程中，患者意识消失、保护性反射被抑制，任何微小的疏漏都可能导致灾难性后果。因此，医疗质量管理人员在麻醉科的安全管理中，既是“制度的设计师”，也是“风险的排查者”，更是“文化的传播者”。本文将从制度建设、流程优化、人员赋能、风险监控、应急响应及持续改进六个维度，系统阐述医疗质量管理人员如何构建麻醉科的安全管理体系，让“安全”成为每一次麻醉操作的底层逻辑。制度建设：构建麻醉安全“四梁八柱”02制度建设：构建麻醉安全“四梁八柱”制度是安全管理的基石。麻醉科涉及高风险操作、多学科协作及复杂应急场景，必须以制度明确权责、规范行为、约束风险。作为医疗质量管理人员，我始终认为：“好的制度能让‘坏人’不敢犯错，让‘好人’不易犯错。”1麻醉分级管理制度：基于风险的差异化管控麻醉分级管理是国际通行的安全策略，核心是根据患者病情、手术风险及麻醉技术难度，将麻醉分为不同级别，并匹配相应的资质要求与审批流程。在推动制度落地时，我们曾遇到科室部分医生对“简单麻醉”的轻视——例如，一位年轻医生在为ASA分级Ⅰ级的患者行局麻手术时，未监测生命体征，导致患者术中出现过敏反应未及时发现。这一事件促使我们细化了麻醉分级标准：-一级麻醉（麻醉风险极低）：如体表小手术、诊断性检查，要求麻醉医生具备执业医师资格，术中至少监测心电图、无创血压、血氧饱和度；-二级麻醉（麻醉风险中等）：如择期非心脏手术、老年患者手术，要求主治医师以上职称审批，术中需加呼气末二氧化碳监测；1麻醉分级管理制度：基于风险的差异化管控-三级麻醉（麻醉风险较高）：如急诊手术、合并严重系统疾病的患者，要求副主任医师以上职称牵头，术前必须完成多学科会诊，术中需有麻醉护士配合；-四级麻醉（麻醉风险极高）：如心脏手术、器官移植手术，需启动麻醉科主任负责制，提前24小时上报医务部，备足血源及抢救设备。通过分级管理，我们实现了“风险与能力匹配”，既避免了“高资历医生扎堆简单手术”的资源浪费，也杜绝了“低年资医生超范围操作”的安全隐患。2手术安全核查制度：三方协同的“安全锁”手术安全核查是世界卫生组织（WHO）推荐的手术安全核心策略，而麻醉医生作为“术中守护者”，是核查流程中不可或缺的一环。在推动制度执行时，我们发现传统核查存在“形式化”问题——例如，术前核查时，外科医生常因“急着上台”而简化流程，麻醉医生因“专注评估”而忽略细节。为此，我们优化了核查流程：-麻醉前核查：由麻醉医生主持，与患者、外科医生、手术室护士共同确认“患者身份、手术部位、麻醉方式、过敏史、禁食状态”，重点核查“麻醉同意书签署完整性”与“术前用药合理性”；-皮肤切开前核查：由外科医生发起，麻醉医生报告“患者生命体征、气道管理、输液通路、特殊准备情况”（如困难气道处理、抗凝药物停用时间），确保“麻醉就绪”后再开始手术；2手术安全核查制度：三方协同的“安全锁”-患者离开手术室前核查：由手术室护士主持，麻醉医生确认“患者意识状态、呼吸循环稳定性、镇痛效果、转运风险”，防止“患者带管离室”或“并发症未及时发现”。为强化执行，我们将核查结果纳入科室绩效考核，并通过“手术安全核查智能系统”实时监控——一旦发现漏项或超时，系统自动提醒医务部介入干预。实施一年后，我科“手术部位错误”“手术对象错误”等不良事件发生率降至零。1.3不良事件上报与根本原因分析（RCA）制度：从“惩罚”到“改进”的文化转型过去，麻醉不良事件上报常陷入“瞒报、漏报、迟报”的困境，医务人员因担心追责而选择“内部消化”，导致同类问题反复发生。作为质量管理人员，我深知：“安全文化的核心不是‘不出错’，而是‘不怕错、能改错’。”为此，我们建立了“非惩罚性不良事件上报系统”：2手术安全核查制度：三方协同的“安全锁”-上报范围：不仅包括严重不良事件（如心跳骤停、术中死亡），也涵盖“近失事件”（NearMiss）——例如，一例椎管内麻醉误入血管的案例，虽未造成患者损伤，但仍需上报；-上报流程：医务人员可通过手机端、PC端匿名上报，系统自动生成事件编号，质量管理人员在24小时内启动RCA；-分析工具：采用“鱼骨图”“5Why分析法”追溯根本原因——例如，一例“术后恶心呕吐（PONV）”事件，表面原因是“未预防性使用止吐药”，根本原因却是“麻醉医生对PONV风险评估量表不熟悉”“科室未将PONV预防纳入麻醉质控指标”。2手术安全核查制度：三方协同的“安全锁”通过这一制度，我科不良事件上报率从2021年的12例/年提升至2023年的58例/年，而“同类事件重复发生率”从35%降至8%。更令人欣慰的是，医务人员从“怕上报”转变为“主动报”——曾有一位规培医生上报了自己“忘记检查麻醉机回路”的近失事件，我们通过分析优化了“麻醉机五步核查法”，避免了潜在风险。流程优化：打造麻醉全周期“安全链”03流程优化：打造麻醉全周期“安全链”麻醉安全贯穿于术前、术中、术后全周期，任何环节的流程漏洞都可能成为“导火索”。医疗质量管理人员需以“患者视角”审视流程，以“精益管理”理念优化细节，让安全“无死角”。1术前评估流程：从“经验判断”到“数据驱动”术前评估是麻醉安全的“第一道关口”，传统评估依赖医生个人经验，易受主观因素影响。我们曾遇到一例“隐藏性困难气道”患者：术前评估时，患者自诉“扁桃体炎术后”，医生未进一步行Mallampati分级，导致术中插管失败，紧急改为气管切开，患者术后出现喉头水肿。这一事件促使我们重构了术前评估流程：-标准化评估工具：引入“ASA分级”“Mallampati分级”“Cormack-Lehane分级”“心功能分级”等国际通用量表，要求麻醉医生在电子病历系统中勾选结果，系统自动生成“麻醉风险评分”；-信息化整合数据：对接医院HIS系统，自动调取患者“既往麻醉史、手术史、用药史、实验室检查结果”，对“异常指标”（如凝血功能异常、肝肾功能不全）自动预警；1术前评估流程：从“经验判断”到“数据驱动”-多学科协作机制：对于合并“高血压、糖尿病、心脏病”等基础疾病的患者，系统自动推送“多学科会诊申请”，麻醉科、心内科、内分泌科共同制定“围手术期管理方案”。通过流程优化，我科“术前评估漏项率”从18%降至3%，困难气道预测准确率从72%提升至91%。2术中监测流程：从“被动记录”到“主动预警”术中监测是麻醉安全的“核心防线”，但传统监测依赖“人工定时记录”，易出现“数据滞后”“异常未及时发现”等问题。我们曾处理过一例“术中低血压”事件：患者行腹腔镜胆囊切除手术时，因气腹导致血压骤降至70/40mmHg，麻醉护士因忙于记录其他数据，3分钟后才发现异常，患者已出现急性肾损伤前兆。为此，我们升级了术中监测流程：-智能化监测系统：引入“麻醉信息管理系统（AIMS）”，实时采集“心电图、无创/有创血压、血氧饱和度、呼气末二氧化碳、体温、麻醉药物浓度”等参数，系统自动生成“趋势图”与“预警阈值”；-分层级预警机制：对“轻度异常”（如血压下降20%），系统以“黄色警报”提醒麻醉医生；对“重度异常”（如血氧饱和度<90%），系统以“红色警报”强制暂停手术，并启动“抢救流程”；2术中监测流程：从“被动记录”到“主动预警”-关键节点质控：设定“麻醉诱导后10分钟”“手术开始后30分钟”“拔管前”等关键监测节点，要求麻醉医生实时记录“气道管理、液体平衡、体温保护”等情况，确保“每一步操作有据可查”。实施智能化监测后，我科“术中低血压发现时间”从平均4.2分钟缩短至1.5分钟，“术后认知功能障碍（POCD）”发生率从12%降至6%。3术后随访流程：从“一次性服务”到“全程管理”术后随访是麻醉安全的“最后一公里”，但传统随访常因“工作繁忙”而流于形式，导致“术后并发症未及时发现”。我们曾遇到一例“硬膜外麻醉后迟发性血肿”患者：术后第2天，患者出现下肢麻木、大小便失禁，但因随访时仅简单询问“有无疼痛”，未行神经系统检查，延误了治疗时机，导致患者永久性神经损伤。这一事件推动我们建立了“标准化术后随访体系”：-随访时间节点：设定“术后2小时、24小时、72小时、30天”四个随访节点，不同节点对应不同随访重点——例如，术后2小时重点观察“麻醉平面消退情况、运动功能恢复”，术后30天通过电话随访“远期并发症（如慢性疼痛）”；-随访内容标准化：制定《麻醉术后随访checklist》，涵盖“生命体征、神经系统功能、疼痛评分、恶心呕吐情况、穿刺点情况”等20项条目，要求随访医生逐项勾选并签字；3术后随访流程：从“一次性服务”到“全程管理”-闭环管理机制：对于随访发现的“异常情况”（如穿刺点红肿、肢体活动障碍），系统自动生成“整改通知单”，由麻醉科主任指定医生跟进处理，直至患者康复，形成“随访-处理-反馈”的闭环。通过流程优化，我科“术后并发症漏诊率”从25%降至5%，患者满意度从88分提升至96分。人员赋能：锻造专业过硬的“麻醉安全团队”04人员赋能：锻造专业过硬的“麻醉安全团队”再完善的制度、再优化的流程，最终都需要人来执行。麻醉科的高风险特性要求团队具备“精湛的技术、敏锐的判断、默契的协作”。医疗质量管理人员需通过“分层培训、模拟演练、文化浸润”，让每一位成员都成为“安全的守护者”。1分层级培训体系：从“新手”到“专家”的成长路径麻醉医生的成长周期长、风险压力大，必须建立“按需施教、靶向提升”的分层培训体系。根据我科实际情况，我们构建了“三级培训模型”：-一级培训（规培医生/进修医生）：聚焦“基础理论与基本技能”，通过“小讲课+技能工作坊”强化“气管插管、椎管内穿刺、动脉穿刺”等核心操作；要求完成“模拟教学中心”的“困难气道插管、心肺复苏”等模块训练，考核合格后方可参与临床麻醉；-二级培训（主治医师）：聚焦“复杂病例处理与团队协作”，通过“病例讨论会+麻醉并发症MDT”提升“高风险患者麻醉管理能力”；要求每年参与“外科大手术麻醉”不少于20例，担任“主麻”不少于10例；-三级培训（副主任医师/主任医师）：聚焦“技术创新与科研能力”，鼓励开展“超声引导下神经阻滞、靶控输注（TCI）”等新技术；要求主持或参与“麻醉安全相关科研项目”，每年在核心期刊发表论文不少于1篇。1分层级培训体系：从“新手”到“专家”的成长路径为提升培训效果，我们引入“OSCE（客观结构化临床考试）”考核模式，通过“标准化患者+模拟场景”评估医生的综合能力。例如，在“术中大出血”考核场景中，要求医生在模拟状态下完成“快速补液、血管活性药物使用、自体血回收”等一系列操作，考官从“反应速度、操作规范性、团队沟通”三个维度评分。实施分层培训后，我科“年轻医生独立操作成功率”从65%提升至89%，“复杂麻醉并发症发生率”从14%降至7%。3.2团队协作能力培养：打造“1+1>2”的麻醉团队麻醉手术不是“单打独斗”，而是“麻醉医生+外科医生+手术室护士+麻醉护士”的团队作战。团队沟通不畅是导致麻醉安全事件的常见原因——例如，一例“术中突发过敏性休克”事件，因麻醉医生未及时告知外科医生“暂停手术”，导致手术创面广泛渗血，患者出血量达2000ml。为此，我们开展了“团队资源管理（TRM）”培训：1分层级培训体系：从“新手”到“专家”的成长路径-沟通技巧训练：采用“SBAR沟通模式”（Situation背景、Background病情、Assessment评估、Recommendation建议），规范团队沟通语言——例如，麻醉医生向外科医生汇报：“患者（背景）行腹腔镜胆囊切除，现气腹压力14mmHg，血压骤降至80/50mmHg（情况），考虑气腹相关迷走神经反射（评估），建议立即降低气腹压力，加快补液速度（建议）”；-模拟团队演练：每月开展1次“大型模拟急救演练”，场景包括“术中大出血、恶性高热、羊水栓塞”等，要求团队在“高压、限时”环境下完成“病情判断、分工协作、抢救措施”等流程，演练后通过“视频回放+集体复盘”查找沟通漏洞；-角色互换体验：组织“麻醉医生体验外科手术”“外科医生体验麻醉管理”活动，让双方理解彼此的工作难点与需求——例如，外科医生在体验“全身麻醉诱导”后，深刻体会到“保持患者血流动力学稳定”的重要性，从而更愿意配合麻醉医生的“暂停手术”建议。1分层级培训体系：从“新手”到“专家”的成长路径通过团队协作培训，我科“术中沟通不良事件”从8例/年降至2例/年，“抢救成功率”从85%提升至96%。3安全文化建设：让“安全意识”融入血脉No.3安全文化是安全管理的“灵魂”，只有当“安全成为每个人的自觉行为”，才能真正实现“长效安全”。作为质量管理人员，我始终认为：“文化的改变比制度的改变更难，但一旦改变，效果也更持久。”我们通过“三个一”行动推动安全文化建设：-每日安全晨会：每天早交班时，用10分钟分享“前一天的安全案例”——可以是本科室的近失事件，也可以是外院的典型教训；例如，分享一例“全喉切除患者术中脱管”事件，强调“困难气道患者术中需固定气管导管，并使用呼吸末监测”的重要性；-每月安全之星评选：对“主动上报不良事件”“及时发现并处理安全隐患”“在模拟演练中表现突出”的个人或团队给予表彰，颁发“安全之星”证书及奖金，树立“安全光荣”的导向；No.2No.13安全文化建设：让“安全意识”融入血脉-年度安全承诺签名：每年年初，组织全体麻醉医生签订《麻醉安全承诺书》，承诺“严格执行核心制度”“主动报告安全隐患”“积极参与安全培训”，并在科室内公示，形成“互相监督、共同进步”的氛围。如今，“安全”已成为我科每个人的“口头禅”——无论是工作10年的主任，还是刚入科的规培医生，都会在术前默默检查一遍麻醉设备，在术中时刻关注患者的生命体征，在术后认真完成随访记录。这种“人人讲安全、事事为安全”的文化，是我们最宝贵的安全财富。风险监控：织密麻醉安全“预警网络”05风险监控：织密麻醉安全“预警网络”风险监控是安全管理的“眼睛”，只有通过“实时监测、动态分析、提前预警”，才能将“事后补救”转变为“事前预防”。医疗质量管理人员需建立“指标化、数据化、智能化”的风险监控体系，让风险“无处遁形”。1麻醉安全质量指标体系：量化安全的“标尺”“没有度量，就没有改进。”我们借鉴美国麻醉医师协会（ASA）的“麻醉质量指标库”，结合科室实际情况，构建了“三级麻醉安全质量指标体系”：01-结构指标：反映“硬件配置与人员资质”，如“麻醉医生与手术台配比”“麻醉机、监护仪设备完好率”“麻醉医生资质达标率”；02-过程指标：反映“操作流程规范性”，如“术前评估完成率”“手术安全核查执行率”“麻醉记录单完整率”“椎管内麻醉穿刺成功率”；03-结果指标：反映“患者结局与安全事件”，如“术中严重并发症发生率（心跳骤停、术中死亡）”“术后并发症发生率（PONV、POCD、椎管内血肿）”“非计划再次手术率”“患者满意度”。041麻醉安全质量指标体系：量化安全的“标尺”每月初，我们通过“麻醉质控管理系统”提取指标数据，生成《麻醉安全质量月报》，对“异常指标”（如“术后PONV发生率”超过10%）进行“根因分析”，并制定改进措施。例如，2023年第二季度，“椎管内麻醉后头痛发生率”达8%，通过分析发现“穿刺针型号选择不当”是主要原因，我们随即规范了“不同穿刺部位穿刺针型号选择标准”，第三季度该指标降至2%。2风险预警模型：从“数据”到“洞察”的跃升No.3传统风险监控多依赖“阈值报警”，难以识别“隐性风险”。我们与信息科合作，开发了“麻醉风险智能预警模型”，通过“机器学习算法”分析历史数据，识别“高风险患者”与“高风险环节”：-患者风险预测：输入患者“年龄、ASA分级、基础疾病、手术类型”等10项特征，模型自动计算“麻醉风险评分”（0-100分），对评分>70分的患者，提前24小时提醒麻醉科主任“重点关注”，并启动“多学科会诊”；-环节风险预警：对“麻醉诱导、气管插管、手术关键步骤”等环节进行风险建模，例如，“腹腔镜气腹建立后10分钟”是“血压波动”的高发时段，系统自动在该时段推送“加强监测”提醒；No.2No.12风险预警模型：从“数据”到“洞察”的跃升-个体化风险提示：对于“有过敏史、困难气道、肥胖”等特殊患者，模型自动生成“个体化麻醉建议”，如“肥胖患者建议使用“视频喉镜插管，避免困难气道”。实施风险预警模型后，我科“高风险麻醉患者并发症发生率”从22%降至11%，风险识别灵敏度提升至85%。3定期风险评估：从“被动应对”到“主动防控”除了“实时监控”，我们每季度开展一次“麻醉科全面风险评估”，采用“FMEA（失效模式与效应分析）”方法，对“术前评估、术中管理、术后随访”全流程进行“风险识别-风险评估-风险控制”：-风险评估：从“发生率（O）”“严重度（S）”“可探测度（D）”三个维度对每个失效模式进行评分，计算“风险优先数（RPN=O×S×D）”，RPN>100的为重点改进项目；-风险识别：通过“头脑风暴法”梳理各环节的“潜在失效模式”，例如，“术前评估遗漏‘患者服用抗凝药’”“术中麻醉机回路脱落未及时发现”；-风险控制：针对高RPN项目制定改进措施，例如，针对“术前评估遗漏抗凝药”，我们开发了“抗凝药物使用史自动提醒功能”，对接电子病历系统，当患者使用“华法林、利伐沙班”等药物时，系统自动弹出提醒。23413定期风险评估：从“被动应对”到“主动防控”通过定期风险评估，我科“流程风险点”从2021年的28个降至2023年的12个，“风险防控主动性”显著提升。应急响应：筑牢麻醉安全“最后一道防线”06应急响应：筑牢麻醉安全“最后一道防线”即使有完善的制度、优化的流程、专业的团队，麻醉过程中仍可能突发“意外事件”。医疗质量管理人员需建立“标准化、高效化、常态化”的应急响应体系，确保“关键时刻拉得出、用得上、打得赢”。1应急预案体系：从“混乱”到“有序”的行动指南“凡事预则立，不预则废。”我们针对麻醉常见突发事件，制定了“20项专项应急预案”，涵盖“心跳骤停、恶性高热、过敏性休克、困难气道、局麻药中毒”等场景，并明确“组织架构、处置流程、职责分工、物资保障”：01-标准化处置流程：每个预案均采用“流程图”形式，清晰标注“第一步：评估病情（ABCDE法则）→第二步：启动抢救（呼叫帮助、启动抢救小组）→第三步：实施措施（心肺复苏、药物使用、设备支持）→第四步：记录与报告”；02-职责分工明确化：例如，“心跳骤停应急预案”中，麻醉医生负责“心肺复苏与药物使用”，外科医生负责“手术止血与创面管理”，手术室护士负责“药品与器械准备”，麻醉护士负责“生命体征监测与记录”；031应急预案体系：从“混乱”到“有序”的行动指南-物资保障定置化：在每间手术室内设置“急救车”，内装“肾上腺素、利多卡因、琥珀胆碱”等急救药品，“除颤仪、喉镜、气管导管”等急救设备，并实行“五定”管理（定人管理、定点放置、定期检查、定期消毒、定期补充），确保“随时可用”。5.2应急演练常态化：从“纸上谈兵”到“实战过硬”“预案不能只挂在墙上，更要刻在脑子里。”我们每月开展1次“应急模拟演练”，采用“盲演+复盘”模式，提升团队的“实战能力”：-盲演：不提前告知演练场景，模拟“真实突发情况”——例如，某天下午，正在行“腹腔镜子宫肌瘤剔除术”的患者突然出现“体温骤升41、肌肉强直、二氧化碳分压急剧升高”，麻醉团队需在“未知场景”下快速识别“恶性高热”并启动抢救；1应急预案体系：从“混乱”到“有序”的行动指南-复盘：演练结束后，通过“视频回放”查找“处置延迟、沟通不畅、操作不规范”等问题，例如，一例演练中发现“除颤仪电极片粘贴位置错误”，我们随即组织“除颤仪使用专项培训”，确保人人掌握；-跨科协作演练：每季度与外科、ICU、检验科开展“大型联合演练”，例如，“术中大出血抢救演练”，模拟“患者肝破裂出血，需紧急输血、转入ICU”，检验科需在30分钟内完成“交叉配血”，ICU需准备好“呼吸机、血液净化设备”，提升“多学科协同作战能力”。通过常态化演练，我科“应急响应时间”从平均8分钟缩短至4分钟，“抢救成功率”从82%提升至98%。3应急物资与设备管理：从“备用”到“可靠”的保障应急物资与设备是应急响应的“武器”，若管理不当，可能导致“关键时刻掉链子”。我们建立了“全生命周期管理”机制：-设备维护：对“麻醉机、除颤仪、呼吸机”等关键设备，实行“每日三查”（班前查、班中查、班后查），由设备管理员记录“运行参数、故障情况”，每月由工程师进行“深度保养”，确保“设备完好率100%”；-药品管理：对“急救药品”，实行“效期预警”管理，系统提前3个月提示“近效期药品”，提前1个月自动下架，避免“过期药品使用”；建立“急救药品使用登记本”，记录“药品名称、使用数量、使用原因、剩余数量”，确保“账物相符”；-应急通道管理：确保“手术室-ICU-血库”的应急通道“畅通无阻”，在通道内设置“应急照明”“导向标识”，并定期检查“电梯运行情况”，确保“危重患者转运时间最短”。持续改进：驱动麻醉安全“螺旋上升”07持续改进：驱动麻醉安全“螺旋上升”安全管理不是“一劳永逸”的工作，而是“永无止境”的旅程。医疗质量管理人员需建立“PDCA循环”机制，通过“发现问题-分析问题-解决问题-总结经验”，推动麻醉安全“持续改进、螺旋上升”。1PDCA循环在麻醉安全管理中的应用PDCA（Plan-Do-Check-Act）是持续改进的经典工具，我们将其应用于麻醉安全管理的各个环节：-Plan（计划）：通过“不良事件上报、风险监控、患者反馈”等渠道，识别“改进机会”，例如，通过分析“2023年上半年不良事件”，发现“术后PONV发生率”偏高，将其列为“改进项目”；-Do（实施）：制定“改进措施”，例如，“推广‘多模式镇痛’，减少阿片类药物使用”“术前常规使用‘5-HT3受体拮抗剂’预防PONV”；-Check（检查）：通过“数据监测”评估改进效果，例如，统计“2023年下半年PONV发生率”，与上半年对比，分析“措施有效性”；1PDCA循环在麻醉安全管理中的应用-Act（处理）：对“有效的措施”标准化、制度化，例如，将“多模式镇痛”纳入《麻醉常规操作流程》；对“无效的措施”分析原因，调整方案，例如，若“5-HT3受体拮抗剂”使用后PONV发生率仍