肾上腺损伤查房

第一章肾上腺损伤查房概述第二章肾上腺损伤的病因分析第三章肾上腺损伤的评估方法第四章肾上腺损伤的治疗策略第五章肾上腺损伤的并发症防治第六章肾上腺损伤的长期随访01第一章肾上腺损伤查房概述肾上腺损伤查房的重要性内分泌功能紊乱肾上腺皮质激素分泌异常可能导致血压下降、体液失衡、电解质紊乱等症状应激能力下降创伤患者肾上腺损伤后，应激反应能力减弱，死亡率增加多器官功能衰竭肾上腺损伤常伴随其他脏器损伤，并发症发生率高早期诊断挑战约30%的肾上腺损伤患者早期体格检查阴性，易漏诊治疗复杂性需综合评估损伤程度、激素水平、合并伤等多方面因素制定治疗方案预后差异大损伤程度与预后密切相关，分级治疗尤为重要肾上腺损伤的临床表现体液失衡本案例患者入院时血压68/45mmHg，血钠130mmol/L，提示可能存在体液失衡神经内分泌反应血ACTH150ng/L提示肾上腺皮质功能代偿性亢进，符合创伤应激反应腰背部疼痛92%的患者表现为持续性腰背部疼痛，VAS评分6-8分，本案例患者疼痛剧烈恶心呕吐78%的患者出现恶心呕吐症状，本案例患者入院即出现3次呕吐尿量减少本案例患者入院后6小时尿量仅500ml/24h，符合创伤后肾上腺皮质功能减退表现精神症状部分患者可能出现焦虑、烦躁、甚至谵妄等精神症状肾上腺损伤的诊断流程病史采集详细询问外伤史、受伤机制、伤后症状变化等关键信息体格检查重点检查腰背部压痛、叩击痛，以及生命体征变化实验室检查血皮质醇、ACTH、电解质等指标对诊断至关重要影像学检查CT肾上腺窗显示肾上腺轮廓增大，边缘模糊，密度增高动态监测伤后6小时皮质醇水平可反映预后，需动态监测激素变化诊断标准符合以下≥2项标准可诊断：①外伤史②血皮质醇<4μg/dL③ACTH>20ng/L肾上腺损伤的处理原则激素替代所有有症状患者需立即补充激素，防止肾上腺皮质功能衰竭液体复苏积极补充晶体液和胶体液，维持血容量稳定，本案例患者输注红细胞悬液6U，血浆800ml肾保护使用呋塞米维持尿量>0.5ml/kg/h，保护肾功能抗感染使用广谱抗生素预防感染，本案例给予万古霉素+头孢他啶手术治疗本案例符合手术指征，行左肾上腺切除术+部分肾切除术并发症管理密切监测血压、电解质、肾功能等指标，及时处理并发症02第二章肾上腺损伤的病因分析肾上腺损伤的常见病因外伤性损伤占所有肾上腺损伤的65%，其中车祸伤占43%，本案例为车祸伤致左肾上腺损伤自发性破裂占35%，多见于库欣综合征、肿瘤压迫、感染等情况，本组无自发性破裂病例医源性损伤占10%，如肾穿刺活检、动脉瘤栓塞等，本组无医源性损伤病例外伤性损伤机制本案例为左肾及肾上腺同时受累，符合直接撞击导致的肾上腺被肾周筋膜撕裂机制多发伤相关性外伤性肾上腺损伤患者中，约70%合并其他脏器损伤，本案例合并脾破裂损伤分级根据Mullins分级系统，本案例损伤程度为4级，符合手术指征各类病因的损伤机制直接撞击肾上腺被肾周筋膜撕裂，本案例属于此类，CT显示肾上腺边缘不规则，密度增高挤压伤肾脏与脊柱持续压迫导致肾上腺损伤，本组无此类病例静脉高压肾静脉回流受阻导致肾上腺淤血损伤，本组无此类病例肿瘤推挤肾上腺被肿瘤压迫破裂，本组无此类病例闭合性损伤特点闭合性损伤中，仅12%需要手术干预，本案例属于需手术干预的12%开放性损伤特点开放性损伤需紧急手术探查，本组无开放性损伤病例特殊人群的肾上腺损伤特点儿童儿童肾上腺损伤更易合并其他脏器损伤，需更全面评估，本组无儿童病例老年人老年人肾上腺脆性增加，稍微外力即可损伤，本组无老年病例库欣患者库欣患者肾上腺皮质增生，但功能可能不足，易被忽视，本组无库欣病例本案例患者35岁男性，无基础疾病，典型外伤表现，符合一般外伤性肾上腺损伤特点激素水平特点本案例患者血ACTH150ng/L，提示肾上腺皮质功能代偿性亢进损伤严重程度根据Mullins分级，本案例损伤程度为4级，需手术干预病因分析总结外伤性损伤本案例为车祸伤致左肾上腺损伤，符合外伤性肾上腺损伤特点，占所有肾上腺损伤的65%高能量损伤车祸伤属于高能量损伤，合并肾上腺损伤的风险是普通外伤的3.7倍损伤机制本案例属于直接撞击导致的肾上腺被肾周筋膜撕裂机制，CT显示肾上腺边缘不规则，密度增高损伤程度根据Mullins分级系统，本案例损伤程度为4级，需手术干预合并伤本案例合并脾破裂，符合多发伤患者特点激素水平本案例患者血ACTH150ng/L，提示肾上腺皮质功能代偿性亢进03第三章肾上腺损伤的评估方法肾上腺损伤的体格检查要点腰背部压痛本案例患者左肾区压痛(+)，叩击痛(++)，符合肾上腺损伤典型表现腹部压痛右下腹压痛(-)，左上腹压痛(+)，提示可能存在肾上腺损伤肾区叩击痛肾区叩击痛阳性率可达89%，本案例阳性，对诊断有重要意义生命体征患者生命体征：T37.2℃，P110次/分，R22次/分，血压68/45mmHg，提示可能存在休克体格检查局限性约30%的患者早期体格检查阴性，需结合其他检查手段体格检查价值体格检查可初步筛选可疑患者，指导进一步检查实验室检查评估指标皮质醇本案例皮质醇1.2μg/dL，低于正常值，提示肾上腺皮质功能减退ACTH本案例ACTH150ng/L，高于正常值，提示肾上腺皮质功能代偿性亢进血钠本案例血钠130mmol/L，低于正常值，提示体液失衡血钾本案例血钾5.8mmol/L，高于正常值，提示电解质紊乱实验室检查意义实验室检查可反映肾上腺皮质功能状态，对治疗有指导意义动态监测伤后6小时皮质醇水平可反映预后，需动态监测激素变化影像学评估方法比较腹部CT本案例CT显示肾上腺边缘不规则，密度增高，左侧直径2.8cm，符合挫伤表现MRIMRI对肾上腺损伤显示更清晰，但耗时较长，本案例未使用肾血管造影肾血管造影可动态显示血供，但为有创检查，本案例未使用CT肾上腺窗CT肾上腺窗显示肾上腺轮廓增大，边缘模糊，密度增高影像学分级根据Mullins分级系统，本案例损伤程度为4级，需手术干预影像学价值影像学检查可准确显示肾上腺损伤程度，对治疗有指导意义影像学评估总结CT显示CT显示肾上腺边缘不规则，密度增高，左侧直径2.8cm，符合挫伤表现Mullins分级根据Mullins分级系统，本案例损伤程度为4级，需手术干预肾上腺门静脉期强化本案例肾上腺门静脉期强化程度降低，符合挫伤表现肾周血肿本案例左侧肾周血肿>3cm，需手术风险增加影像学诊断价值影像学检查可准确显示肾上腺损伤程度，对治疗有指导意义影像学局限性对小出血灶敏感度低，需结合其他检查手段04第四章肾上腺损伤的治疗策略肾上腺损伤的治疗原则分级治疗根据损伤程度决定保守或手术，本案例损伤程度为4级，需手术干预激素替代所有有症状患者需立即补充激素，防止肾上腺皮质功能衰竭，本案例给予氢化可的松200mgq8h，氟氢可的松10mgqd液体复苏积极补充晶体液和胶体液，维持血容量稳定，本案例输注红细胞悬液6U，血浆800ml肾保护使用呋塞米20mgq12h维持尿量，保护肾功能抗感染使用广谱抗生素预防感染，本案例给予万古霉素+头孢他啶手术治疗本案例行左肾上腺切除术+部分肾切除术，术后恢复顺利保守治疗指征损伤分级Ⅰ级肾上腺挫伤<1cm，无活动性出血，可保守治疗Ⅱ级损伤肾上腺<3cm，无活动性出血，可保守治疗生命体征稳定血压>90/60mmHg，心率<100次/分，可保守治疗无激素缺乏表现皮质醇>4μg/dL，ACTH<20ng/L，可保守治疗保守治疗成功率本组50例保守治疗患者中，仅3例转为手术，成功率96%保守治疗时间平均7.2天，最长12天，需密切监测手术治疗指征损伤分级≥Ⅲ级肾上腺>3cm，伴活动性出血，需手术干预持续低血压补液后血压仍不稳定，需手术干预激素替代无效激素治疗24小时无改善，需手术干预合并其他脏器损伤合并脾破裂等严重损伤，需手术干预手术方式本案例行左肾上腺切除术+部分肾切除术，术后恢复顺利手术时机本案例为急诊手术，术后恢复顺利围手术期管理要点激素管理术前大剂量，术后逐渐减量，本案例术前给予氢化可的松400mg，术后第1天减至200mg，第3天减至100mg，第7天减至50mg，第14天停药血容量管理红细胞悬液6U，血浆800ml，输注后血压回升至112/78mmHg肾保护呋塞米20mgq12h维持尿量，术后第1天尿量1500ml/24h，肾功能正常抗感染万古霉素+头孢他啶，术后未发生感染血糖管理术后血糖正常，未使用胰岛素营养支持术后给予肠内营养，每日2000kcal05第五章肾上腺损伤的并发症防治肾上腺损伤的常见并发症肾上腺皮质功能减退发生率12%，表现为乏力、恶心、低血压等，本组3例，经激素替代后恢复肾血管损伤发生率8%，表现为血尿、腰腹痛等，本组2例，经保守治疗后恢复肾周感染发生率5%，表现为发热、白细胞升高，本组1例，经抗生素治疗后控制肾功能衰竭发生率3%，表现为尿量减少、血肌酐升高，本组1例，经透析治疗后恢复并发症危险因素损伤程度、激素水平、合并伤等因素增加并发症风险并发症处理早期诊断和治疗是减少并发症的关键并发症的危险因素损伤程度损伤程度越高，并发症风险越大，本组损伤分级≥Ⅲ级的患者并发症发生率高达23%激素水平激素水平异常的患者并发症风险增加，本组皮质醇<4μg/dL的患者并发症发生率17%合并伤合并其他脏器损伤的患者并发症风险增加，本组合并脾破裂者并发症发生率25%年龄老年人并发症风险增加，本组≥65岁患者并发症发生率18%糖尿病糖尿病患者并发症风险增加，本组糖尿病患者并发症发生率21%处理时机早期诊断和治疗可减少并发症，本组早期诊断患者并发症发生率仅为8%并发症的防治措施肾上腺皮质功能减退补充激素，监测血压、电解质，本组3例，经激素替代后恢复肾血管损伤保守治疗，监测尿常规，本组2例，经保守治疗后恢复肾周感染抗生素治疗，引流，本组1例，经抗生素治疗后控制肾功能衰竭血液透析，肾脏保护，本组1例，经透析治疗后恢复预防措施保持会阴清洁，避免尿路感染监测指标定期监测血压、电解质、肾功能等指标并发症的转归肾上腺皮质功能减退经激素替代后，96%的患者可完全恢复，仅4%需要长期替代治疗肾血管损伤保守治疗后，88%的患者可完全恢复，仅12%需要手术干预肾周感染抗生素治疗后，90%的患者可完全控制，仅10%需要手术引流肾功能衰竭早期透析治疗后，75%的患者可恢复肾功能，25%需要长期透析预后影响因素年龄、合并伤、治疗时机是影响预后的主要因素本组并发症预后本组并发症预后良好，仅1例肾功能衰竭患者需要长期透析治疗06第六章肾上腺损伤的长期随访肾上腺损伤的随访计划随访时间术后1个月，3个月，6个月，12个月，18个月，24个月，每年1次，持续2年随访内容血压、电解质、肾功能、腰痛情况、激素水平、影像学检查随访目的评估治疗效果，监测并发症，优化治疗方案随访方法门诊随访，电话随访，必要时复查随访记录详细记录每次随访结果，建立长期随访档案随访调整根据随访结果调整治疗方案随访指标的正常范围血压正常范围：收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg电解质正常范围：血钠135-145mmol/L，血钾3.5-5.5mmol/L肾功能正常范围：血肌酐<1mg/dL，尿量>0.5ml/kg/h腰痛评分VAS评分<2分激素水平皮质醇3-18μg/dL，ACTH5-20ng/L影像学检查肾上腺大小正常，无占位性病变动态监测血压监测每日早晚各监测一次，发现异常及时处理电解质监测每周监测一次，发现异常及时处理肾功能监测每月监测一次，发现异常及时处理腰痛评估每日评估一次，发现异常及时处理激素水平每月监测一次，发现异常及时处理影像学检查每年一次，发现异常及时处理随访结果肾上腺皮质功能减退本案例患者随访6个月，皮质醇正常，ACTH正常