合并肾脏损伤患者的抗病毒方案调整

202X演讲人2025-12-11合并肾脏损伤患者的抗病毒方案调整合并肾脏损伤患者的抗病毒方案调整壹肾脏损伤与抗病毒治疗的相互影响机制贰肾脏损伤的评估与分级：方案调整的基础叁抗病毒药物在肾脏损伤患者中的选择原则肆常见病毒感染的抗病毒方案调整策略伍特殊人群的方案考量陆目录治疗过程中的监测与随访柒01PARTONE合并肾脏损伤患者的抗病毒方案调整合并肾脏损伤患者的抗病毒方案调整引言在临床实践中，合并肾脏损伤的抗病毒治疗始终是具有挑战性的领域。肾脏作为药物代谢与排泄的重要器官，其功能状态直接影响抗病毒药物的药代动力学特征；同时，抗病毒药物本身可能通过直接肾毒性、免疫介导损伤或晶体沉积等机制加重肾脏负担。如何在确保病毒学抑制的同时规避肾脏风险，成为临床决策的核心矛盾。作为长期深耕于感染性疾病与肾脏病交叉领域的临床工作者，我深刻体会到：此类患者的方案调整绝非简单的“减量”或“换药”，而是基于肾功能精准评估、药物特性全面把握、患者个体特征综合考量的系统工程。本文将从肾脏损伤与抗病毒治疗的相互作用出发，系统阐述方案调整的循证依据与临床实践策略，以期为同行提供兼具理论深度与实践价值的参考。02PARTONE肾脏损伤与抗病毒治疗的相互影响机制肾脏损伤与抗病毒治疗的相互影响机制肾脏损伤与抗病毒治疗之间存在着复杂的双向作用机制。一方面，肾脏功能减退会改变药物的吸收、分布、代谢与排泄过程，增加药物蓄积风险；另一方面，抗病毒药物可能通过多种途径诱发或加重肾脏损伤，二者相互影响，形成恶性循环。深入理解这些机制，是制定合理调整方案的前提。肾脏损伤对抗病毒药物药代动力学（PK）的影响肾脏在药物排泄中扮演核心角色，尤其对于主要经肾排泄的药物，肾功能减退会显著延长其半衰期、升高血药浓度，进而增加不良反应风险。具体表现为：肾脏损伤对抗病毒药物药代动力学（PK）的影响药物排泄减少与蓄积风险抗病毒药物中，核苷（酸）类似物（NAs）如恩替卡韦、阿德福韦酯、替诺福韦酯（TDF）等，主要通过肾小球滤过和肾小管分泌排泄。当肾小球滤过率（eGFR）下降时，这些药物的清除率降低，稳态血药浓度升高。例如，TDF在肾功能不全患者中蓄积后，可显著增加肾小管毒性风险；阿德福韦酯在eGFR<50ml/min时，其清除率下降约50%，若不及时调整剂量，发生Fanconi综合征（肾小管功能不全）的风险可升高3-5倍。肾脏损伤对抗病毒药物药代动力学（PK）的影响药物分布与蛋白结合率改变肾功能不全患者常存在低蛋白血症，可能导致与血浆蛋白结合率高的抗病毒药物游离浓度升高。例如，蛋白酶抑制剂（PIs）如洛匹那韦/利托那韦，血浆蛋白结合率>99%，当白蛋白<30g/L时，游离药物浓度可增加20%-30%，进而可能增强肝毒性或肾毒性。肾脏损伤对抗病毒药物药代动力学（PK）的影响代谢产物蓄积部分抗病毒药物需经肾脏代谢为活性或毒性产物。例如，恩替卡韦在肾功能不全患者中代谢产物无明显蓄积，但其原型药物排泄减少仍需调整剂量；而更昔洛韦的代谢产物9-羰基更昔洛韦具有肾毒性，eGFR<30ml/min时，该产物蓄积风险显著增加，易引发急性肾损伤（AKI）。抗病毒药物对肾脏的潜在损伤机制抗病毒药物诱发肾脏损伤的机制多样，需结合药物类别与患者个体特征综合判断：抗病毒药物对肾脏的潜在损伤机制直接肾小管毒性以TDF和阿德福韦酯为代表，其通过抑制线粒体DNA聚合酶，导致肾小管上皮细胞能量代谢障碍、细胞凋亡。临床表现为尿糖阳性、低磷血症、尿酸排泄增加等Fanconi综合征表现，严重者可进展为急性肾小管坏死。研究显示，TDF相关的肾损伤发生率约为1%-3%，但合并基础肾病、高龄、联用肾毒性药物时，风险可升至5%以上。抗病毒药物对肾脏的潜在损伤机制免疫复合物介导的肾小球损伤干扰素（IFN）在治疗HCV或HBV时，可能通过激活免疫系统形成循环免疫复合物，沉积于肾小球，引发膜性肾病或狼疮样肾炎。例如，IFN-α相关的肾炎发生率约为0.5%-2%，多在治疗3-6个月出现，表现为蛋白尿、血尿，部分患者可伴血清补体下降。抗病毒药物对肾脏的潜在损伤机制晶体性肾病更昔洛韦、阿昔洛韦等药物在尿液中溶解度较低，当尿液pH<5.5或药物浓度过高时，易形成结晶堵塞肾小管，引发AKI。一项回顾性研究显示，大剂量阿昔洛韦（>10mg/kg）治疗的艾滋病患者中，AKI发生率高达12%，其中30%与晶体肾病相关。抗病毒药物对肾脏的潜在损伤机制间质性肾炎奈韦拉平、利巴韦林等药物可能通过迟发性过敏反应引发急性间质性肾炎，临床表现为发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增多及肾功能急剧恶化，肾活检可见肾间质水肿、嗜酸性粒细胞浸润。合并肾脏损伤患者的临床挑战此类患者的抗病毒治疗需在多重矛盾中寻找平衡：-疗效与安全的平衡：过度强调病毒学抑制可能导致药物蓄积与肾损伤，而过度保守用药则可能引发病毒耐药或疾病进展。-多药相互作用的复杂性：合并肾脏损伤患者常需联用降压药（如ACEI/ARB）、降糖药、抗凝药等，药物相互作用可能进一步影响抗病毒药物的血药浓度或肾脏安全性。-动态变化的肾功能：AKI患者肾功能可能短期波动，而慢性肾脏病（CKD）患者则呈进行性下降，需定期评估并动态调整方案。03PARTONE肾脏损伤的评估与分级：方案调整的基础肾脏损伤的评估与分级：方案调整的基础准确评估肾功能状态是抗病毒方案调整的“第一关口”。单一的血清肌酐（Scr）或尿素氮（BUN）无法全面反映肾功能，需结合多维度指标进行综合判断，并依据权威指南进行分级，为药物选择与剂量调整提供依据。肾功能评估的核心指标肾小球滤过率（eGFR）eGFR是目前评估肾功能最敏感的指标，可通过CKD-EPI或MDRD公式计算，后者更适用于eGFR<60ml/min的患者。需要注意的是，Scr受年龄、性别、肌肉量、饮食等因素影响，例如老年患者、营养不良者Scr可能“正常”但实际eGFR下降；而运动员或肌肉发达者Scr升高可能并不代表肾功能异常。肾功能评估的核心指标肌酐清除率（CrCl）CrCl通过24小时尿肌酐计算，是评估肾功能的“金标准”，尤其适用于eGFR与临床不符的患者。但24小时尿收集存在误差（如尿量不准、收集不全），临床中常采用Cockcroft-Gault公式估算CrCl，其公式为：CrCl（ml/min）=[（140-年龄）×体重（kg）]/[72×Scr（mg/dl）]×（女性×0.85）。肾功能评估的核心指标尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）UACR是早期肾损伤的敏感指标，正常值<30mg/g，30-300mg/g为微量白蛋白尿（提示早期糖尿病肾病或高血压肾损害），>300mg/g为显性蛋白尿。对于抗病毒治疗患者，基线UACR升高提示肾脏基础病变，需密切监测药物肾毒性。肾功能评估的核心指标肾小管功能指标包括尿β2微球蛋白（<0.3mg/L）、N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG，<18.5U/L）、尿糖（阴性）等，早期提示肾小管损伤。例如，TDF治疗3-6个月后，若尿β2微球蛋白升高，需警惕肾小管毒性。肾脏损伤的分级标准依据KDIGO（肾脏病：改善全球预后）指南，CKD分期基于eGFR和UACR，具体如下：1-G1期：eGFR≥90ml/min/1.73m²，UACR正常（<30mg/g）；2-G2期：eGFR60-89ml/min/1.73m²，UACR正常或升高；3-G3a期：eGFR45-59ml/min/1.73m²；4-G3b期：eGFR30-44ml/min/1.73m²；5-G4期：eGFR15-29ml/min/1.73m²；6-G5期：eGFR<15ml/min/1.73m²（尿毒症期）。7对于AKI患者，依据KDIGOAKI分级标准：8肾脏损伤的分级标准-1期：Scr升高≥26.5μmol/L或较基线升高>1.5-1.9倍；01-2期：Scr升高较基线>2.0-2.9倍；02-3期：Scr升高较基线>3倍或≥353.6μmol/L或需肾脏替代治疗。03肾功能评估的注意事项11.动态监测：对于CKD患者，每3-6个月复查eGFR和UACR；对于AKI患者，需每日监测Scr直至稳定，避免因单次肾功能波动导致方案过度调整。22.排除干扰因素：Scr升高需排除急性肾前性因素（如脱水、心力衰竭）、肾后性因素（如尿路梗阻）等，明确为肾实质性损伤后再调整方案。33.合并用药评估：避免使用非甾体抗炎药（NSAIDs）、氨基糖苷类等肾毒性药物，若必须使用，需短期、低剂量并密切监测肾功能。04PARTONE抗病毒药物在肾脏损伤患者中的选择原则抗病毒药物在肾脏损伤患者中的选择原则抗病毒药物的选择需兼顾“抗病毒疗效”与“肾脏安全性”，遵循“优先低肾毒性、避免蓄积风险、个体化剂量”三大原则。以下按药物类别具体阐述选择策略：核苷（酸）类似物（NAs）：重点关注排泄途径与肾毒性NAs是HBV、HIV治疗的一线药物，但其肾脏毒性差异显著，需根据肾功能分期调整剂量：核苷（酸）类似物（NAs）：重点关注排泄途径与肾毒性恩替卡韦-代谢特点：90%经肾排泄，10%经胆道排泄。1-调整策略：2-eGFR≥50ml/min：无需调整，0.5mg/日；3-eGFR30-49ml/min：0.25mg/日；4-eGFR15-29ml/min：0.15mg/日（需分装）；5-eGFR<15ml/min或透析患者：0.05mg/日（血液透析后或腹膜透析时服用）。6-注意事项：恩替卡韦经肾小管分泌，与丙磺舒联用可能升高其血药浓度，需监测肝肾功能。7核苷（酸）类似物（NAs）：重点关注排泄途径与肾毒性替诺福韦酯（TDF）-代谢特点：原药经肾小球滤过和肾小管主动分泌，肾毒性主要表现为近端肾小管损伤（Fanconi综合征、骨密度下降）。-调整策略：eGFR<50ml/min时需减量或换药，具体：-eGFR30-49ml/min：300mg，隔日1次；-eGFR15-29ml/min：300mg，每周3次；-eGFR<15ml/min或透析患者：不推荐使用（TAF替代）。-替代方案：替诺福韦艾拉酚胺（TAF）为TDF的前药，血浆浓度低，肾脏暴露量仅TDF的1%，eGFR≥15ml/min时无需调整剂量（25mg/日），eGFR15-29ml/min时慎用（需监测肾功能）。核苷（酸）类似物（NAs）：重点关注排泄途径与肾毒性丙酚替诺福韦（TAF）-代谢特点：肝肾双途径代谢，肾脏暴露量极低，安全性优于TDF。-调整策略：-HBV感染：eGFR≥15ml/min时25mg/日，无需调整；eGFR15-29ml/min时建议监测eGFR和UACR；-HIV感染：eGFR≥30ml/min时25mg/日，eGFR15-29ml/min时需谨慎（数据有限，建议多学科讨论）。核苷（酸）类似物（NAs）：重点关注排泄途径与肾毒性阿德福韦酯-代谢特点：10%经肾排泄，肾毒性风险高于TDF（尤其长期使用）。-调整策略：eGFR≥50ml/min时10mg/日，eGFR30-49ml/min时减至5mg/隔日，eGFR<30ml/min时禁用。核苷（酸）类似物（NAs）：重点关注排泄途径与肾毒性拉米夫定（LAM）-代谢特点：70%经肾排泄，肾毒性低，但耐药率高。-调整策略：eGFR≥30ml/min时100mg/日，eGFR15-29ml/min时50mg/日，eGFR<15ml/min时30mg/日。蛋白酶抑制剂（PIs）：关注药物相互作用与代谢产物PIs主要通过肝细胞色素P450酶代谢，部分药物需利托那韦或考比司坦作为“药代增强剂”，可能影响肾功能：蛋白酶抑制剂（PIs）：关注药物相互作用与代谢产物洛匹那韦/利托那韦（LPV/r）-代谢特点：经CYP3A4代谢，药代增强剂利托那韦抑制肾小管有机阴离子转运体（OAT），可能升高其他经OAT排泄药物（如甲氨蝶呤）的血药浓度。-调整策略：eGFR≥50ml/min时400mg/100mg，2次/日；eGFR30-49ml/min时200mg/50mg，2次/日；eGFR<30ml/min时禁用（代谢产物蓄积风险）。2.达芦那韦/利托那韦（DRV/r）-代谢特点：经CYP3A4代谢，肾毒性风险低，但需避免与TDF联用（增加肾损伤风险）。-调整策略：eGFR≥50ml/min时600mg/100mg，1次/日；eGFR30-49ml/min时600mg/100mg，1次/日（无需调整）；eGFR<30ml/min时慎用。蛋白酶抑制剂（PIs）：关注药物相互作用与代谢产物比克恩丙替（BIC/FTC/TAF）-代谢特点：BIC经CYP3A4和UGT1A1代谢，FTC和TAF肾脏安全性高，是目前HIV合并CKD患者的优选方案。-调整策略：eGFR≥30ml/min时50mg/200mg/25mg，1次/日；eGFR15-29ml/min时50mg/200mg/25mg，1次/日（数据有限，建议监测）；eGFR<15ml/min时不推荐。（三）整合酶抑制剂（INSTIs）：整体安全性高，但需关注特殊人群INSTIs如多替拉韦（DTG）、拉替拉韦（RAL）等，主要通过肝肾代谢，肾脏毒性极低，是目前抗病毒治疗的热点选择：蛋白酶抑制剂（PIs）：关注药物相互作用与代谢产物多替拉韦（DTG）-代谢特点：经UGT1A1代谢，原型药物经肾排泄<10%，肾功能不全患者无需调整剂量。-调整策略：eGFR≥15ml/min时50mg，1次/日；eGFR<15ml/min或透析患者50mg，1次/日（无需调整）。蛋白酶抑制剂（PIs）：关注药物相互作用与代谢产物拉替拉韦（RAL）-代谢特点：UGT1A1代谢，原型药物经肾排泄约70%，但肾毒性罕见。-调整策略：eGFR≥50ml/min时400mg，1次/日；eGFR30-49ml/min时400mg，1次/日；eGFR15-29ml/min时300mg，1次/日；eGFR<15ml/min时200mg，1次/日。（四）非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTIs）：部分药物需调整剂量NNRTIs主要经肝代谢，但依非韦伦（EFV）和奈韦拉平（NVP）在肾功能不全时可能因代谢产物蓄积引发神经毒性或肝毒性：蛋白酶抑制剂（PIs）：关注药物相互作用与代谢产物依非韦伦（EFV）-代谢特点：经CYP2B6代谢，活性代谢产物8-OH-EFV经肾排泄。-调整策略：eGFR≥30ml/min时600mg，1次/日；eGFR<30ml/min时400mg，1次/日（避免神经毒性）。蛋白酶抑制剂（PIs）：关注药物相互作用与代谢产物利匹韦林（RPV）-代谢特点：经CYP3A4代谢，原型药物经肾排泄<1%，肾功能不全时无需调整。-调整策略：eGFR≥50ml/min时25mg，1次/日；eGFR<50ml/min时25mg，1次/日（安全）。直接抗病毒药物（DAA）：HCV治疗的肾脏友好选择HCV合并CKD患者的DAA选择需基于基因型、肾功能分期与药物相互作用：直接抗病毒药物（DAA）：HCV治疗的肾脏友好选择格卡瑞韦/匹布他韦（GLE/PIB）-代谢特点：GLE经CYP3A4和UGT1A1代谢，PIB经CYP3A4代谢，肾脏暴露量低，eGFR≥15ml/min时无需调整。-调整策略：eGFR15-29ml/min时GLE/PIB300mg/120mg，1次/日（需监测）；eGFR<15ml/min时不推荐。直接抗病毒药物（DAA）：HCV治疗的肾脏友好选择索磷布韦（SOF）-代谢特点：经肝代谢，原型药物经肾排泄<80%，但需联用利巴韦林（RBV）时需注意RBV的肾毒性。-调整策略：eGFR≥30ml/min时400mg，1次/日；eGFR15-29ml/min时200mg，1次/日；eGFR<15ml/min时禁用（需联用RBV时更谨慎）。3.艾尔巴韦/格拉瑞韦（EBR/GZR）-代谢特点：EBR经UGT1A1代谢，GZR经CYP3A4代谢，eGFR≥30ml/min时无需调整。-调整策略：eGFR<30ml/min时不推荐（数据有限）。05PARTONE常见病毒感染的抗病毒方案调整策略常见病毒感染的抗病毒方案调整策略不同病毒感染的致病机制、药物谱系及肾脏损伤特征各异，需制定差异化的调整方案。以下针对HBV、HIV、HCV合并肾脏损伤患者的方案选择进行详细阐述：HBV相关肾病的抗病毒方案调整HBV相关肾病主要包括乙肝病毒相关性肾炎（HBV-GN）和HBV合并CKD，抗病毒治疗是核心，需优先选择强效低耐药、肾安全性好的药物：HBV相关肾病的抗病毒方案调整HBV-GN（以膜性肾病为主）1-一线方案：TAF或恩替卡韦（eGFR≥50ml/min时优先TAF，eGFR30-49ml/min时选TAF25mg/日或恩替卡韦0.25mg/日）。2-目标：HBVDNA<20IU/ml，尿蛋白较基线减少≥50%，肾功能稳定（eGFR波动<10%）。3-监测：治疗3个月、6个月检测HBVDNA和eGFR，之后每6个月1次；尿蛋白每3个月1次，直至缓解。HBV相关肾病的抗病毒方案调整HBV合并CKD（非肾病综合征）-eGFR≥30ml/min：TAF25mg/日或恩替卡韦0.5mg/日（优先TAF，避免TDF肾毒性）；-eGFR15-29ml/min：TAF25mg/日（需监测eGFR和UACR）或恩替卡韦0.15mg/日；-eGFR<15ml/min或透析：TAF25mg/日（血液透析患者可在透析后服用）或恩替卡韦0.05mg/日。3.特殊情况：-AKI合并HBV：若AKI由HBV活动引起（如HBV相关性急性小管间质性肾炎），需立即启动强效抗病毒治疗（TAF或恩替卡韦），同时避免使用肾毒性药物；-肾移植后HBV复发：优先选择TAF（不影响免疫抑制剂代谢），避免干扰素（增加排斥反应风险）。HIV合并肾脏损伤的抗病毒方案调整HIV相关肾损伤包括HIV相关性肾病（HIVAN）、药物性肾损伤及合并CKD，抗病毒治疗需兼顾“病毒学抑制”与“肾脏保护”，优先选择INSTIs或PIs：1.HIVAN（eGFR<60ml/min，尿蛋白>500mg/日）-一线方案：比克恩丙替（BIC/FTC/TAF，eGFR≥30ml/min）或多替拉韦+阿巴卡韦（ABC，eGFR≥15ml且无HLA-B5701阳性）。-避免药物：TDF（肾毒性）、EFV（神经毒性影响肾功能监测）。-目标：HIVRNA<50copies/ml，eGFR稳定或上升，尿蛋白减少≥30%。HIV合并肾脏损伤的抗病毒方案调整HIV合并CKD（非HIVAN）-eGFR≥30ml/min：BIC/FTC/TAF50mg/200mg/25mg，1次/日（首选，无需调整）；01-eGFR15-29ml/min：多替拉韦50mg+拉米夫定200mg，1次/日（避免ABC和TDF）；02-eGFR<15ml/min或透析：多替拉韦50mg+拉米夫定200mg，1次/日（透析后服用）或DTG50mg+3TC200mg，1次/日。03HIV合并肾脏损伤的抗病毒方案调整肾移植后HIV感染者-原则：避免与钙调磷酸酶抑制剂（CNI）相互作用的药物（如LPV/r），优先选择INSTIs（DTG或BIC）；-方案：DTG50mg+FTC200mg，1次/日（需监测CNI浓度，避免DTG升高CNI血药浓度）。HCV合并肾脏损伤的抗病毒方案调整HCV合并CKD患者抗病毒治疗以DAA为主，需根据基因型、肾功能分期和药物相互作用选择方案，避免使用RBV（加重贫血和肾损伤）：HCV合并肾脏损伤的抗病毒方案调整基因1型或4型1-eGFR≥30ml/min：格卡瑞韦/匹布他韦（GLE/PIB）300mg/120mg，1次/日；2-eGFR15-29ml/min：GLE/PIB300mg/120mg，1次/日（需监测eGFR）；3-eGFR<15ml/min或透析：索磷布韦/维帕他韦（SOF/VEL）400mg/100mg，1次/日（VEL不经肾排泄，安全性高）。HCV合并肾脏损伤的抗病毒方案调整基因2型-eGFR≥30ml/min：SOF/VEL400mg/100mg，1次/日；-eGFR<30ml/min：SOF/VEL400mg/100mg，1次/日（无需调整）。HCV合并肾脏损伤的抗病毒方案调整基因3型-eGFR≥30ml/min：SOF/VEL400mg/100mg+格拉瑞韦300mg，1次/日；-eGFR15-29ml/min：SOF/VEL400mg/100mg+GLE300mg，1次/日（需监测）；-eGFR<15ml/min：SOF/VEL400mg/100mg+PEG-IFNα+RBV（慎用，需密切监测）。4.特殊情况：-透析患者：优先选择SOF/VEL或GLE/PIB，避免SOF单药（疗效不佳）；-肾移植后HCV复发：避免IFN（增加排斥风险），首选SOF/VEL（药物相互作用少）。06PARTONE特殊人群的方案考量特殊人群的方案考量合并肾脏损伤的抗病毒治疗需结合患者的年龄、基础疾病、生理状态等因素个体化调整，以下针对老年、儿童、妊娠及AKI患者的特殊需求进行阐述：老年患者：生理功能减退下的精准调整老年患者（≥65岁）常存在生理性肾功能下降、多病共存、多重用药等问题，抗病毒方案需遵循“低起始剂量、缓慢加量、密切监测”原则：1.肾功能评估：优先使用CKD-EPI公式计算eGFR，避免因肌肉量减少导致的Scr“假性正常”。2.药物选择：优先选择TAF、DTG、BIC等肾安全性高的药物，避免TDF、EFN等易蓄积或引发神经毒性的药物。3.剂量调整：即使eGFR≥50ml/min，老年患者仍建议按eGFR30-49ml/min的剂量调整（如恩替卡韦0.25mg/日），避免药物过量。4.监测频率：每1-2个月检测eGFR、Scr和电解质，避免药物相关的电解质紊乱（如低磷血症、低钾血症）。32145儿童患者：生长发育中的平衡儿童肾脏发育尚未成熟，药物代谢与成人差异显著，需根据体重、年龄调整剂量，并关注长期安全性：1.HBV感染儿童：-eGFR≥90ml/min：恩替卡韦（2岁及以上，0.5mg/日）或TAF（12岁及以上，25mg/日）；-eGFR30-89ml/min：恩替卡韦（2岁及以上，0.25mg/日）或TAF（12岁及以上，减量至15mg/日）。2.HIV感染儿童：-≥12岁且体重≥35kg：可使用成人方案（如BIC/FTC/TAF）；-<12岁或体重<35kg：优先选择多替拉韦+阿巴卡韦（需HLA-B5700检测），避免TDF。儿童患者：生长发育中的平衡3.监测重点：生长发育指标（身高、体重）、骨密度（长期使用TDF/TAF者）、肾功能（每3-6个月）。妊娠合并肾脏损伤：母婴安全优先妊娠期女性生理状态特殊（血容量增加、肾血流量升高），抗病毒药物需兼顾母婴安全，避免致畸性药物：1.HBV感染孕妇：-eGFR≥60ml/min：TAF25mg/日（妊娠期安全性数据充足，优于TDF）；-eGFR<60ml/min：TAF25mg/日（需监测肾功能），避免干扰素（致畸）。2.HIV感染孕妇：-首选方案：多替拉韦50mg+FTC200mg/TAF25mg，1次/日（妊娠早期即可使用，病毒抑制率高）；-避免药物：EFV（妊娠早期致畸风险）、LPV/r（升高血糖和肝毒性）。妊娠合并肾脏损伤：母婴安全优先3.产后监测：产后eGFR可能下降，需监测肾功能和药物蓄积风险；母乳喂养期间避免使用TDF（乳汁中低浓度，但安全性未完全明确）。AKI患者的临时调整策略AKI患者肾功能短期波动大，抗病毒方案需根据病因和分期动态调整：11.肾前性AKI（如脱水、心力衰竭）：先纠正容量不足，待Scr恢复后按原剂量用药；22.肾实质性AKI（如急性肾小管坏死、急性间质性肾炎）：暂停肾毒性药物（如TDF），待Scr降至基线1.5倍以下后，减量重启抗病毒治疗；33.尿毒症期（eGFR<15ml/min）：优先选择透析患者可用的药物（如恩替卡韦0.05mg/日、多替拉韦50mg/日），避免药物蓄积。407PARTONE治疗过程中的监测与随访治疗过程中的监测与随访抗病毒方案调整并非“一劳永逸”，需通过全程监测评估疗效与安全性，及时优化方案。监测内容包括病毒学应答、肾功能变化、药物不良反应及患者依从性。病毒学监测：确保治疗有效性