呼吸力学参数动态变化指导ICU患者阶梯式脱机方案

呼吸力学参数动态变化指导ICU患者阶梯式脱机方案演讲人2025-12-1204/临床实施的关键考量与挑战03/基于呼吸力学参数的阶梯式脱机方案设计02/呼吸力学参数的核心理论与动态解读01/引言：ICU脱机困境与呼吸力学参数的临床价值06/总结与展望05/典型病例分析目录07/参考文献呼吸力学参数动态变化指导ICU患者阶梯式脱机方案01引言：ICU脱机困境与呼吸力学参数的临床价值ONE引言：ICU脱机困境与呼吸力学参数的临床价值在重症医学科（ICU）的临床实践中，机械通气作为挽救危重症患者生命的重要手段，其撤离（简称“脱机”）过程始终是核心挑战之一。据统计，ICU中约30%-40%的患者面临脱机困难，其中延长机械通气时间（>7天）的患者病死率较成功脱机者升高2-3倍，呼吸机相关肺炎（VAP）、气压伤、呼吸肌萎缩等并发症风险也随之显著增加[1]。传统的脱机方案多依赖静态参数（如氧合指数、潮气量）或经验性评估，但ICU患者的呼吸病理生理状态常呈动态演变特征——例如，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的肺复张状态会随液体管理、体位变化而改变，慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重患者的气道阻力可能因痰液潴留或支气管痉挛波动，心功能不全患者的呼吸负荷则会随着循环状态调整而变化。这种“动态性”使得单一时间点的参数评估难以全面反映患者的脱机准备度，亟需一种能够实时追踪呼吸力学变化、精准匹配个体化需求的脱机策略。引言：ICU脱机困境与呼吸力学参数的临床价值呼吸力学参数（包括气道压、肺顺应性、气道阻力、呼吸功等）作为反映呼吸系统“负荷-能力”平衡的客观指标，其动态变化本质上是患者呼吸病理生理演变的“量化语言”。例如，动态肺顺应性（Cdyn）的持续下降提示肺实质病变进展或肺泡复张不足，气道阻力（Raw）的突然升高可能提示痰栓形成或支气管痉挛，而呼吸功（WOB）的异常增加则预警呼吸肌疲劳风险[2]。通过对这些参数的连续监测与解读，我们得以从“经验驱动”转向“参数驱动”，构建一套以呼吸力学变化为核心的阶梯式脱机方案。本文将从理论基础、方案设计、实施要点到案例分析，系统阐述呼吸力学参数动态变化指导ICU患者脱机的逻辑体系与实践路径，旨在为临床提供一套兼具科学性与可操作性的脱机策略。02呼吸力学参数的核心理论与动态解读ONE1呼吸力学参数的基本概念与生理意义呼吸力学是研究呼吸过程中呼吸肌、胸肺组织、气道及气体交换之间力学关系的学科，其参数直接反映呼吸系统的“负荷-能力”平衡状态，是评估脱机准备度的核心依据。以下为临床关键参数及其生理意义：1呼吸力学参数的基本概念与生理意义1.1气道压力相关参数-平台压（Pplat）：吸气末暂停0.5-1s测得的气道压力，反映胸肺弹性回缩力与肺泡扩张程度。正常值<25-30cmH2O，>30cmH2O提示气压伤风险增加，需警惕肺过度膨胀（如ARDS患者小肺泡过度扩张）或胸肺顺应性下降[3]。-峰压（Ppeak）：吸气相气道最高压力，由Pplat、气道阻力（Raw）及气流共同决定。Ppeak升高需鉴别原因：若Pplat同步升高，提示肺实质病变（如肺炎、肺水肿）；若Pplat正常而Ppeak升高，多与气道阻塞（如痰栓、支气管痉挛）或管路扭曲相关[4]。-呼气末正压（PEEP）：呼气末气道内压力，功能是防止肺泡塌陷、改善氧合。最佳PEEP（PEEPopt）是指氧合改善且循环影响最小的PEEP水平，需结合Cdyn、氧合指数（PaO2/FiO2）动态调整[5]。1呼吸力学参数的基本概念与生理意义1.2肺顺应性参数-静态顺应性（Cst）：潮气量（Vt）与（Pplat-PEEP）的比值（Cst=Vt/(Pplat-PEEP)），反映肺组织与胸廓的总弹性。正常值50-100ml/cmH2O，Cst降低常见于ARDS、肺水肿、肺不张；Cst升高则提示肺气肿（如COPD）或漏气[6]。-动态顺应性（Cdyn）：Vt与（Ppeak-PEEP）的比值（Cdyn=Vt/(Ppeak-PEEP)），因包含气流阻力影响，较Cst更接近生理状态。Cdyn的动态变化可快速反映肺复张状态：例如，俯卧位通气后Cdyn升高提示背侧肺泡复张，PEEP递增试验中Cdyn持续下降则提示肺泡过度膨胀[7]。1呼吸力学参数的基本概念与生理意义1.3气道阻力与呼吸功参数-气道阻力（Raw）：气流通过气道的压力差与流速的比值（Raw=(Ppeak-Pplat)/Flow），正常值2-10cmH2O/(Ls)。Raw升高常见于COPD、哮喘、痰液黏稠，而Raw突然下降可能提示支气管扩张剂有效或管路脱开[8]。-呼吸功（WOB）：呼吸肌克服呼吸阻力所做的功，包括克服弹性阻力的“弹性功”和克服阻力的“非弹性功”。机械通气时，总呼吸功（WOBtotal）=患者自主呼吸功（WOBp）+呼吸机做功（WOBv）。WOBp>0.6J/L提示呼吸负荷过重，WOBv>0.8J/L则提示呼吸机支持过度，均不利于脱机[9]。1呼吸力学参数的基本概念与生理意义1.4呼肌功能参数-最大吸气压（MIP）与最大呼气压（MEP）：反映呼吸肌收缩力。MIP<-30cmH2O提示吸气肌无力，MEP<-60cmH2O提示呼气肌无力，均为脱机失败的高危因素[10]。-浅快呼吸指数（RSBI）：呼吸频率（RR）与潮气量（Vt）的比值（RSBI=RR/Vt），传统阈值<105次/分/L提示脱机可能，但结合Cdyn（如Cdyn>30ml/cmH2O）可提高预测准确性[11]。2呼吸力学参数动态变化的临床内涵呼吸力学参数的“动态性”体现在两个维度：一是同一患者在疾病不同阶段的变化（如ARDS急性期Cdyn降低，恢复期Cdyn回升）；二是同一时间点不同参数间的相互印证（如Ppeak升高伴Raw升高提示气道阻塞，而Ppeak升高伴Pplat升高提示肺实质病变）。临床解读需把握“趋势性变化”与“阈值交叉”两大原则：2呼吸力学参数动态变化的临床内涵2.1趋势性变化的预警价值-Cdyn进行性下降：若Cdyn在24小时内下降>20%（如从40ml/cmH2O降至32ml/cmH2O），需警惕肺复张不足（如PEEP过低）、肺水肿加重或新发肺不张，此时盲目脱机可能导致呼吸衰竭复发[12]。我曾管理过一例重症胰腺炎合并ARDS患者，初始Cdyn为35ml/cmH2O，因担心循环负担未及时提高PEEP，12小时后Cdyn降至25ml/cmH2O，氧合指数从150降至80，不得不延长机械通气时间——这一教训让我深刻认识到Cdyn动态趋势的预警价值。-Raw波动性升高：Raw在短时间内（如2小时内）升高>30%（如从15cmH2O/(Ls)升至20cmH2O/(Ls)），常提示气道分泌物积聚或支气管痉挛，需加强气道湿化、雾化吸入或支气管镜吸痰，避免“阻力负荷过重”导致的呼吸肌疲劳[13]。2呼吸力学参数动态变化的临床内涵2.1趋势性变化的预警价值-WOBp持续>0.8J/L：若WOBp在降低支持水平后仍持续升高（如从0.5J/L升至1.0J/L），提示呼吸肌代偿能力耗竭，需立即恢复呼吸机支持，否则可能发生呼吸肌疲劳[14]。2呼吸力学参数动态变化的临床内涵2.2阈值交叉的决策价值参数阈值并非绝对，但“多参数交叉验证”可提高脱机决策的可靠性。例如：-脱机“窗口期”：当Cdyn>30ml/cmH2O、Raw<15cmH2O/(Ls)、WOBp<0.6J/L、MIP<-35cmH2O同时满足时，提示患者呼吸系统“负荷-能力”匹配良好，可进入脱机阶梯[15]。-脱机“禁忌信号”：若SBT（自主呼吸试验）中出现Pplat>35cmH2O、Cdyn下降>25%、RR>35次/分，提示呼吸系统负荷超载，需终止SBT并重新调整支持模式[16]。03基于呼吸力学参数的阶梯式脱机方案设计ONE1方案设计的核心理念阶梯式脱机方案的核心是“以呼吸力学参数动态变化为导航，以‘负荷-能力’匹配为目标”，将脱机过程划分为可量化、可调整的连续阶梯。与传统“全有或全无”的脱机模式相比，该方案具有以下优势：①通过参数动态监测实现“早识别、早干预”，避免呼吸肌疲劳；②针对不同病理生理特征（如ARDS、COPD、心功能不全）制定个性化参数阈值；③通过阶梯递进降低脱机失败率，缩短机械通气时间[17]。2阶梯式脱机的四阶段框架结合临床实践，我们将脱机过程划分为四个紧密衔接的阶梯，每个阶梯均对应明确的呼吸力学参数目标与干预策略（图1）。2阶梯式脱机的四阶段框架2.1第一阶梯：参数稳定性评估与支持模式优化目标：纠正呼吸力学参数异常，实现呼吸系统“基础状态”稳定。核心参数与阈值：-Cdyn：稳定在>25ml/cmH2O（ARDS患者）或>35ml/cmH2O（COPD患者）；-Raw：<15cmH2O/(Ls)；-Pplat：<30cmH2O；-PEEP：设置PEEPopt（可通过PEEP递增试验结合Cdyn确定，目标：Cdyn达峰且循环稳定）。支持模式优化策略：2阶梯式脱机的四阶段框架2.1第一阶梯：参数稳定性评估与支持模式优化-ARDS患者：采用肺保护性通气策略，小潮气量（6-8ml/kg理想体重），PEEP水平以“Cdyn达峰、驱动压（Pplat-PEEP）<15cmH2O”为目标，可结合EIT（电阻抗成像）指导肺复张[18]。-COPD患者：采用“PEEPi内源性呼气末正压”对抗策略，设置PEEP=0.7-1.0×PEEPi（可通过“呼气末暂停法”测定），降低吸气触发负荷；联合支气管扩张剂（如β2受体激动剂）降低Raw[19]。-心功能不全患者：避免高PEEP（一般<10cmH2O），监测CVP（中心静脉压），通过液体负平衡降低肺水肿，改善Cdyn[20]。过渡标准：参数连续稳定12小时（如Cdyn波动<10%，Raw波动<15%），可进入第二阶梯。2阶梯式脱机的四阶段框架2.2第二阶梯：呼吸负荷-能力匹配性分析目标：评估患者呼吸系统在“低支持水平”下的负荷-能力匹配度，筛选适合自主呼吸试验（SBT）的患者。核心参数与阈值：-负荷指标：RR<25次/分、Vt>5ml/kg理想体重、WOBp<0.6J/L、P0.1（口腔闭合压，反映呼吸驱动）<1.0cmH2O；-能力指标：Cdyn>30ml/cmH2O、MIP<-35cmH2O、MEP<-60cmH2O、RSBI<105次/分/L（结合Cdyn>30ml/cmH2O）。匹配性分析方法：采用“负荷-能力评分系统”（表1），对各项参数赋值，总分≥12分提示匹配良好，可进入SBT；<8分需重新优化支持模式。表1呼吸负荷-能力评分系统（示例）2阶梯式脱机的四阶段框架|参数|阈值|评分||---------------------|-----------------------|------|1|Cdyn（ml/cmH2O）|>35|3|2||30-35|2|3||25-30|1|4|Raw（cmH2O/(Ls)）|<10|3|5||10-15|2|6||15-20|1|7|WOBp（J/L）|<0.5|3|8||0.5-0.7|2|92阶梯式脱机的四阶段框架|参数|阈值|评分|||0.7-0.9|1||MIP（cmH2O）|<-40|3|||-35~-40|2|||-30~-35|1|010203042阶梯式脱机的四阶段框架2.3第三阶梯：自主呼吸试验（SBT）的动态决策目标：通过短时间自主呼吸，评估患者在“零支持”或“低支持”下的呼吸耐受性。SBT模式选择：根据患者基础疾病选择：-ARDS患者：压力支持通气（PSV）+PEEP（PSV5-7cmH2O，PEEP5cmH2O），避免“零PEEP”导致的肺泡塌陷[21]；-COPD患者：T管试验或PSV（PSV8-10cmH2O，PEEP0-5cmH2O），对抗PEEPi[22]；-脱机高风险患者：30分钟SBT（常规SBT为2小时），降低呼吸肌疲劳风险[23]。SBT中动态监测参数：-实时参数：RR、Vt、SpO2、Ppeak、Cdyn；2阶梯式脱机的四阶段框架2.3第三阶梯：自主呼吸试验（SBT）的动态决策-趋势参数：SBT开始后30分钟、60分钟的Cdyn变化率（下降<20%为合格）、WOBp变化（增加<0.2J/L为合格）。SBT终止标准：出现以下任一指标即终止SBT，返回第二阶梯重新评估[24]：-RR>35次/分或<10次/分；-SpO2<90%（FiO2≤0.5时）；-Ppeak>40cmH2O或Cdyn下降>25%；-出现呼吸窘迫（辅助呼吸肌参与、三凹征）、大汗、意识改变。SBT成功标准：参数持续2小时稳定：RR15-30次/分、Vt5-8ml/kg、SpO2≥95%、Cdyn下降<20%、无呼吸窘迫或血流动力学不稳定[25]。2阶梯式脱机的四阶段框架2.4第四阶梯：拔管后呼吸支持的阶梯式撤离目标：避免拔管后再插管，实现从“机械通气”到“自主呼吸”的平稳过渡。拔管后支持策略：-序贯通气：对COPD、心功能不全等高危患者，拔管后立即使用无创通气（NIV），模式为压力支持（PSV10-15cmH2O）+PEEP4-6cmH2O，监测Cdyn（目标>30ml/cmH2O）和RR（目标<24次/分），持续24-48小时后逐步降低支持水平[26]。-高流量氧疗（HFNC）：对低风险患者，初始流量40-60L/min，FiO20.3-0.4，监测氧合指数（目标>200）和呼吸频率（目标<25次/分），若Cdyn稳定且RR<24，可逐渐降低流量至20L/min后停止[27]。2阶梯式脱机的四阶段框架2.4第四阶梯：拔管后呼吸支持的阶梯式撤离-呼吸功能康复：拔管后6小时开始，结合呼吸力学参数进行个体化康复：Cdyn<30ml/cmH2O者，进行腹式呼吸、缩唇呼吸锻炼，每日4次，每次10分钟；Raw>15cmH2O/(Ls)者，使用Flutter振动排痰装置，促进痰液排出[28]。撤离标准：连续24小时满足——自主呼吸（无需NIV或HFNC）、SpO2≥94%（FiO2≤0.4）、RR<20次/分、Cdyn>30ml/cmH2O、WOBp<0.6J/L[29]。04临床实施的关键考量与挑战ONE1动态监测技术与数据质量控制呼吸力学参数的准确性是方案实施的基础，需依赖床旁监测技术与严格的质量控制：-监测设备选择：ICU常规呼吸机均配备呼吸力学监测模块，但需定期校准；对于复杂患者（如ARDS、肥胖），建议采用旁流式容量-压力监测仪或EIT，提高Cdyn等参数的准确性[30]。-数据质量控制：-排除管路因素：确保气管插管通畅（内径>7.5mm）、管路无漏气（每次监测前进行“漏气试验”）；-标准化测量方法：Pplat测量需设置吸气末暂停0.5-1s，避免人工通气对测量的干扰；Cdyn计算需基于“压力-容积环”，排除气流阻力影响[31]。2个体化差异的精准识别不同病因患者的呼吸力学特征存在显著差异，需制定个体化参数阈值：-ARDS患者：Cdyn阈值可降至25ml/cmH2O（因肺实质病变），但需结合驱动压（<15cmH2O）避免肺损伤；PEEP设置需“个体化”，可通过PEEP递增试验（从5cmH2O开始，每次递增2cmH2O，观察Cdyn变化，选择Cdyn达峰的PEEP水平）[32]。-COPD患者：Raw是核心指标，目标<15cmH2O/(Ls)，可通过支气管扩张剂（如沙丁胺醇雾化）、气道廓清技术（如体位引流）降低；PEEP设置需“低于PEEPi的80%”，避免过度膨胀[33]。-神经肌肉疾病患者：MIP、MEP是核心指标，目标MIP<-35cmH2O、MEP<-60cmH2O，可使用膈肌起搏器辅助呼吸肌功能恢复[34]。3多学科协作的闭环管理脱机是“团队工程”，需医生、护士、呼吸治疗师（RRT）协作形成“监测-评估-干预-反馈”闭环：-医生：制定脱机方案，解读呼吸力学参数趋势，调整治疗方案；-护士：执行参数监测（每小时记录RR、Vt、SpO2，每4小时记录Pplat、Cdyn），观察患者呼吸窘迫体征（如三凹征、大汗），及时反馈异常；-RRT：调整呼吸机参数（如PEEP、PSV），指导气道管理（如吸痰、雾化），参与SBT实施[35]。我所在科室推行“脱机MDT查房制度”：每日上午9点，医生、护士、RRT共同查看患者呼吸力学参数曲线，结合患者临床表现，制定当日脱机计划——例如，一例COPD患者晨起Raw从12cmH2O/(Ls)升至18cmH2O/(Ls)，3多学科协作的闭环管理护士立即报告，RRT评估后给予布地奈德+特布他林雾化，1小时后Raw降至14cmH2O/(Ls)，医生据此调整支持模式，最终成功脱机。这种协作模式将参数变化转化为临床行动，显著提高了脱机效率。4并发症的早期预警与干预脱机过程中，呼吸力学参数的异常变化是并发症的“前哨信号”，需早期识别并干预：-呼吸肌疲劳：表现为WOBp持续>0.8J/L、MIP逐渐升高（如从-40cmH2O升至-30cmH2O）、Vt下降（如从400ml降至300ml），需立即恢复呼吸机支持，给予营养支持（如高蛋白、高热量饮食）改善呼吸肌功能[36]。-呼吸机相关肺损伤（VILI）：表现为Pplat>35cmH2O、Cdyn突然下降（如从35ml/cmH2O降至25ml/cmH2O）、氧合指数下降，需立即降低潮气量（至4-6ml/kg）、调整PEEP至肺保护水平，必要时俯卧位通气[37]。-拔管后喉头水肿：表现为RR>30次/分、吸气相“三凹征”、Raw突然升高（>20cmH2O/(Ls)），需立即给予肾上腺素雾化（2.5mg/5ml）或重新插管[38]。05典型病例分析ONE1病例1：ARDS患者呼吸力学参数指导下的脱机实践患者资料：男性，58岁，因“重症肺炎合并ARDS”机械通气7天，初始参数：Cdyn25ml/cmH2O，Raw12cmH2O/(Ls)，Pplat32cmH2O，PEEP12cmH2O，FiO20.6，PaO2/FiO2120。脱机过程：-第一阶梯：调整PEEP至14cmH2O（结合EIT提示背侧肺复张），小潮气量6ml/kg，3天后Cdyn升至30ml/cmH2O，Pplat降至28cmH2O，氧合指数升至180。-第二阶梯：WOBp0.5J/L，MIP-38cmH2O，负荷-能力评分14分（≥12分），进入SBT。1病例1：ARDS患者呼吸力学参数指导下的脱机实践-第三阶梯：采用PSV6cmH2O+PEEP8cmH2O模式，SBT30分钟内RR22-25次/分，Vt380ml，Cdyn下降至28ml/cmH2O（<20%），SpO296%，SBT成功。-第四阶梯：拔管后序贯NIV（PSV12cmH2O+PEEP5cmH2O），24小时后停用NIV，改HFNC（流量30L/min），48小时后顺利撤离呼吸支持。结果：机械通气总时间10天，无VILI、再插管发生，出院时Cdyn40ml/cmH2O。2病例2：COPD合并呼吸肌疲劳患者的阶梯式脱机患者资料：女性，72岁，COPD急性加重期机械通气14天，初始参数：Cdyn35ml/cmH2O，Raw25cmH2O/(Ls)，PEEPi8cmH2O，MIP-25cmH2O，WOBp1.2J/L。脱机过程：-第一阶梯：给予支气管扩张剂（异丙托溴铵+沙丁胺醇雾化），设置PEEP6cmH2O（0.75×PEEPi），3天后Raw降至18cmH2O/(Ls)，WOBp降至0.8J/L。-第二阶梯：MIP-28cmH2O（仍低于阈值），负荷-能力评分9分（<12分），延迟SBT，给予呼吸肌锻炼（每日4次腹式呼吸+膈肌电刺激）。2病例2：COPD合并呼吸肌疲劳患者的阶梯式脱机-第三阶梯：7天后MIP-35cmH2O，WOBp0.5J/L，负荷-能力评分13分，采用T管试验（30分钟），RR18-22次/分，Vt320ml，Cdyn33ml/cmH2O，SBT成功。-第四阶梯：拔管后Flutter排痰+家庭氧疗，1周后复查Raw15cmH2O/(Ls)，Cdyn38ml/cmH2O。结果：机械通气总时间21天，无呼吸肌疲劳加重，3个月后出院后居家无创通气支持。3病例3：心功能不全患者脱机中的容量与压力管理患者资料：男性，65岁，扩张型心肌病合并急性心衰机械通气5天，初始参数：Cdyn28ml/cmH2O，Pplat30cmH2O，CVP14mmHg，PaO2/FiO2150。脱机过程：-第一阶梯：限制液体（出入量负平衡500ml/日），利尿（呋塞米40mg静脉推注），3天后CVP降至8mmHg，Cdyn升至32ml/cmH2O，Pplat降至26cmH2O。-第二阶梯：WOBp0.6J/L，负荷-能力评分12分，采用PSV8cmH2O+PEEP5cmH2O模式（避免高PEEP影响心输出量）。3病例3：心功能不全患者脱机中的容量与压力管理030201-第三阶梯：SBT2小时，RR20-25次/分，Vt350ml，SpO297%，Cdyn30ml/cmH2O，SBT成功。-第四阶梯：拔管后HFNC（流量40L/min），监测心输出量（3.5L/min），24小时后停止HFNC。结果：机械通气总时间8天，无心衰加重，出院时Cdyn35ml/cmH2O。06总结与展望ONE总结与展望呼吸力学参数动态变化指导ICU患者阶梯式脱机方案，本质是“以参数为尺，以阶梯为阶”，将呼吸病理生理的复杂演变转化为可量化、可操作的临床路径。该方案的核心价值在于：①通过呼吸力学参数的动态趋势，实现“呼吸系统状态”的实时感知，避免“一刀切”的脱机策略；②通过四阶段阶梯递进，平衡“脱机成功率”与“呼吸肌保护”，缩短机械通气时间；③通过多参数交叉验证与个体化阈值设定，提高脱机决策的精准性。在临床实践中，呼吸力学参数并非“冰冷数字”，而是患者呼吸系统“呐喊”的量化表达——Cdyn的下降是肺泡复张不足的警示，Raw的升高是气道阻塞的呼救，WOBp的增加是呼吸肌疲劳的信号。只有将这些参数变化与患者的临床表现、基础疾病相结合，才能真正实现“个体化脱机”。总结与展望未来，随着人工智能（AI）与大数据技术的发展，呼吸力学参数的动态监测将更加智能：例如，通过机器学习算法构建“脱机预测模型”，整合参数趋势、实验室指标、临床特征，实现脱机成功率的精准预测；通过物联网技术实现参数的远程实时监测，为基层医院ICU提供脱机指导。但无论技术如何进步，ICU医师对患者病情的细致观察、对呼吸力学参数的深刻理解、多学科团队的紧密协作，始终是脱机成功的核心保障。最终，我们的目标不仅是让患者“脱下呼吸机”，更是帮助他们“重获呼吸自由”——让每一次呼吸力学参数的平稳变化，都成为通往康复的阶梯；每一次阶梯式脱机的成功，都为患者点亮生命的曙光。07参考文献ONE参考文献[1]MacintyreN,etal.Evidence-basedguidelinesforweaninganddiscontinuingventilatorysupport:acollectivetaskforcefacilitatedbytheAmericanCollegeofChestPhysicians;theAmericanAssociationforRespiratoryCare;andtheAmericanCollegeofCriticalCareMedicine[J].Chest,2001,120(6Suppl):375S-395S.参考文献[2]HessD.Respiratorymechanicsduringmechanicalventilation[J].RespirCare,2014,59(3):457-466.[3]AmatoMB,etal.Effectofaprotective-ventilationstrategyonmortalityintheacuterespiratorydistresssyndrome[J].NEnglJMed,1998,338(6):347-354.[4]TobinMJ.Advancesinmechanicalventilation[J].NEnglJMed,2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