肾脏病科透析治疗计划

肾脏病科透析治疗计划一、肾脏病科透析治疗计划概述

肾脏病科透析治疗计划是指为终末期肾病（ESRD）患者制定的一系列规范化的治疗方案，旨在维持患者生命体征稳定，延缓肾功能恶化，提高生活质量。本计划涵盖透析前评估、透析方式选择、透析参数设定、并发症预防及治疗、患者教育等多个方面，旨在为患者提供全面、个体化的治疗服务。

二、透析前评估

（一）患者基本资料收集

1.详细记录患者病史，包括原发疾病、病程、既往治疗情况等。

2.收集患者基本信息，如年龄、性别、体重、身高、职业等。

3.评估患者合并症情况，如高血压、糖尿病、心血管疾病等。

（二）实验室检查

1.完善血液生化检查，包括血肌酐、尿素氮、估算肾小球滤过率（eGFR）等。

2.进行电解质及酸碱平衡检查，如血钾、血钠、血氯、碳酸氢根等。

3.检查凝血功能，包括PT、APTT、INR等。

（三）影像学检查

1.行肾脏超声检查，评估残余肾功能及尿路情况。

2.必要时进行肾脏CT或MRI检查，明确肾实质病变。

三、透析方式选择

（一）血液透析（HD）

1.适用于中重度肾衰竭患者，尤其是合并严重心血管疾病者。

2.根据患者体重、残余肾功能、合并症情况等，选择合适的透析频率（每周2-3次）。

3.确定透析机型号及透析管路材质。

（二）腹膜透析（PD）

1.适用于有腹腔手术史、心血管功能不稳定或希望居家治疗者。

2.根据患者腹腔容积、身高体重等，计算合适的透析液交换量。

3.选择合适的腹膜透析方案（如持续不卧床腹膜透析CAPD或间歇性腹膜透析IPD）。

四、透析参数设定

（一）血液透析参数

1.透析机选择：根据患者需求选择单级或复级透析机。

2.血流量设定：根据患者血管条件，一般设定为150-250ml/min。

3.透析液温度：一般设定为36-37℃。

4.透析时间：根据患者体重及目标脱水量，一般设定为4-5小时/次。

5.超滤量：根据患者干体重及水肿情况，一般设定为0.5-1.0L/次。

（二）腹膜透析参数

1.透析液容量：根据患者腹腔容积，一般设定为1.5-2.5L/次。

2.透析液渗透压：根据患者电解质情况，一般设定为275-330mOsm/L。

3.透析液交换频率：CAPD一般每日3-4次，IPD根据患者需求调整。

五、并发症预防及治疗

（一）透析相关并发症

1.低血压：通过调整超滤量、补充液体、使用升压药物等方式处理。

2.高钾血症：及时使用葡萄糖酸钙、胰岛素、胰岛素泵等治疗。

3.电解质紊乱：根据血生化结果，调整透析液成分及药物治疗。

4.感染：严格执行无菌操作，预防性使用抗生素。

（二）长期并发症

1.动静脉内瘘狭窄：定期检查内瘘通路，避免过度牵拉。

2.腹膜粘连：规范透析液使用，避免反复感染。

3.心血管事件：控制血压、血糖，使用心保护药物。

六、患者教育

（一）透析知识普及

1.讲解透析原理、方式及注意事项。

2.指导患者自我监测血压、血糖、体重等指标。

3.强调合理饮食的重要性，避免高钾、高磷食物。

（二）生活质量提升

1.提供心理支持，帮助患者树立治疗信心。

2.指导患者进行适度运动，如散步、太极拳等。

3.定期随访，及时调整治疗方案。

---

**五、并发症预防及治疗（续）**

（一）透析相关并发症（续）

1.**低血压：**

***预防措施：**

*(1)**评估干体重：**在透析前准确评估并设定患者的干体重，避免过度脱水利导致低血压。干体重的判断需结合患者透析前体重、血压、水肿情况及透析中反应综合确定。

*(2)**缓慢超滤：**控制透析过程中的超滤速率，尤其在患者心血管状况不稳定时，可适当降低超滤目标或延长透析时间。

*(3)**补充液体：**透析中若出现低血压前兆（如面色苍白、出冷汗、血压下降），应及时通过静脉通路补充生理盐水或葡萄糖溶液。补充量需根据患者血压下降程度和心率情况调整。

*(4)**药物干预：**对于透析中反复发生或严重的低血压，可在医生指导下预先使用升压药物，如去甲肾上腺素、多巴胺等，并根据透析中血压变化调整剂量。

*(5)**避免诱因：**提醒患者在透析前避免长时间站立、剧烈运动或情绪激动等可能诱发低血压的因素。确保透析环境温度适宜，避免透析中受凉。

***处理措施：**

*(1)**立即停止超滤：**一旦确认发生低血压，应立即暂停或显著降低超滤速率。

*(2)**监测生命体征：**密切监测患者的血压、心率、呼吸及意识状态。

*(3)**快速补液：**如患者能耐受，可快速静滴生理盐水或葡萄糖溶液。

*(4)**采取体位：**协助患者平卧，抬高双腿，以增加回心血量。

*(5)**药物支持：**根据医嘱给予升压药物。

2.**高钾血症：**

***预防措施：**

*(1)**饮食控制：**严格限制高钾食物的摄入，如香蕉、橘子、土豆、西红柿、菠菜等。需指导患者阅读食品标签，了解钾含量。

*(2)**药物调整：**避免使用或谨慎使用保钾利尿剂（如螺内酯）。根据血钾水平调整钾结合剂（如碳酸钙、醋酸钙）的使用。

*(3)**监测血钾：**透析前后及透析过程中定期监测血钾水平，尤其是对于有高钾风险的患者。

*(4)**透析参数优化：**在血液透析中，可适当增加透析液钾离子浓度（如从2mmol/L升至3-4mmol/L），利用离子浓度梯度促进钾离子清除。

***处理措施：**

*(1)**紧急处理（血钾>6.5mmol/L或有心律失常风险时）：**

*(a)**钙剂拮抗：**立即静脉注射葡萄糖酸钙（10ml，10分钟内推注），以稳定心肌细胞膜，防止高钾导致的心律失常。

*(b)**胰岛素和葡萄糖：**静脉注射胰岛素（如普通胰岛素0.1U/kg）加上25%葡萄糖溶液（10-20ml），促进细胞外钾离子向细胞内转移。

*(c)**β-受体激动剂：**静脉滴注葡萄糖酸钙、胰岛素、葡萄糖联合β-受体激动剂（如多巴胺或异丙肾上腺素），进一步促进钾离子转移，并增加肾血流量，加速钾离子排泄。需在严密监护下使用。

*(2)**使用阳离子交换树脂：**口服或保留灌肠钠型或钙型阳离子交换树脂（如聚苯乙烯磺酸钠、钙），树脂会与血液中的钾离子交换，随肠道或尿液排出。

*(3)**血液透析/血液滤过：**对于严重高钾血症或上述措施效果不佳者，血液透析或血液滤过是最有效的治疗方法，可以快速清除体内钾离子。

3.**电解质紊乱（续）：**

***高磷血症：**

***预防措施：**

*(1)**饮食管理：**严格限制高磷食物的摄入，如动物内脏、坚果、干豆类、全谷物、可乐等。鼓励选择低磷食品。

*(2)**磷结合剂使用：**指导患者规律服用磷结合剂。需告知患者在进餐时或餐中服用效果最佳，以结合食物中的磷。根据血磷水平调整剂量。

*(3)**透析参数调整：**增加血液透析的频率或单次透析时间，有助于清除磷。

***处理措施：**遵医嘱调整磷结合剂的种类和剂量。严重高磷血症可能需要配合活性维生素D治疗（注意监测血钙），但需谨慎，避免高钙血症。

***低钙血症：**

***预防措施：**

*(1)**保证维生素D摄入：**鼓励适量晒太阳（注意安全，避免晒伤），必要时在医生指导下补充维生素D（如活性维生素D制剂，如骨化三醇、帕立骨化醇）。

*(2)**磷结合剂选择：**使用含钙磷结合剂（如碳酸钙）时，需监测血钙水平，避免过量补充。

*(3)**透析液钙浓度：**根据患者血钙水平，可适当调整透析液钙浓度（通常在1.25-1.75mmol/L范围）。

***处理措施：**轻度低钙血症可通过补充维生素D和调整透析液钙浓度解决。严重低钙血症或出现手足搐搦时，需立即静脉补充葡萄糖酸钙。

***低钠血症：**

***预防措施：**

*(1)**液体入量控制：**根据患者干体重、水肿情况及透析前体重，精确控制每日液体入量。

*(2)**限制钠盐摄入：**指导患者减少食盐使用，避免加工食品和含钠调味品。

*(3)**透析超滤：**合理设定透析超滤量，避免过度脱水利导致血钠过低。

***处理措施：**轻中度低钠血症可通过控制液体入量、限钠饮食及透析参数调整纠正。严重低钠血症（如血钠<125mmol/L）可能需要谨慎补钠，需在医生严密监测下进行，避免发生渗透性脱髓鞘等并发症。

4.**感染：**

***预防措施：**

*(1)**严格无菌操作：**无论是血液透析的血管通路维护，还是腹膜透析的导管护理，都必须严格遵守无菌操作规程。

*(2)**通路/导管护理：**定期进行内瘘/外瘘消毒和评估，保持皮肤清洁干燥。腹膜透析患者需每日规范清洁和更换透析液袋及导管出口处敷料。

*(3)**患者教育：**指导患者识别感染早期症状（如发热、寒战、通路红肿热痛、出口处渗液等），并及时报告。

*(4)**环境清洁：**保持透析中心或家庭透析环境的清洁卫生。

*(5)**疫苗接种：**鼓励患者根据自身情况接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗等。

*(6)**皮肤护理：**保持内瘘周围皮肤清洁，避免使用刺激性强的消毒剂。

***处理措施：**

*(1)**及时识别：**一旦怀疑感染，立即进行血常规、体温、通路/出口处分泌物培养等检查。

*(2)**经验性抗感染治疗：**根据最常见的病原体（通常为金黄色葡萄球菌），在培养结果回报前，可先给予经验性抗生素治疗（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌检测阴性时，可选用万古霉素或克林霉素）。

*(3)**调整透析方案：**可能需要暂停血液透析或暂时减少腹膜透析频率，以减轻感染负荷。

*(4)**局部处理：**对内瘘或出口处感染，进行局部清创、换药，必要时拆除或更换内瘘。

*(5)**抗生素疗程：**腹腔感染需根据培养及药敏结果调整抗生素，并确保足够疗程（通常需2-4周）。血液透析相关感染需根据通路类型（非隧道型或隧道型）选择不同治疗方案。

*(6)**监测疗效：**密切监测患者体温、症状及体征变化，根据治疗效果调整治疗方案。

（二）长期并发症（续）

1.**动静脉内瘘狭窄/血栓形成：**

***预防措施：**

*(1)**正确使用内瘘：**教会患者如何正确进行自我检查（触摸震颤、听血管杂音），避免压迫、过度牵拉或热敷内瘘。

*(2)**保护内瘘：**透析前后妥善固定穿刺针，避免移位导致血管损伤。透析结束后确保穿刺点按压止血充分。

*(3)**避免使用侧支循环：**穿刺时避免损伤或过度使用侧支血管，以维持主要通路的血流量。

*(4)**定期检查：**每次透析及日常注意检查内瘘狭窄或血栓形成的早期迹象（如震颤减弱、杂音消失、穿刺点渗血、肿胀、疼痛等）。

*(5)**控制相关因素：**控制好血糖、血压，减少血管损伤风险。

***处理措施：**

*(1)**药物溶栓：**对于早期血栓形成，可在血管超声引导下进行局部溶栓治疗。

*(2)**血管扩张：**对于狭窄，可尝试使用药物（如前列腺素E1）或球囊扩张术。

*(3)**手术干预：**对于严重狭窄或血栓形成，无法通过微创手段解决时，可能需要手术取栓或重建血管通路。

*(4)**通路转换：**若原通路无法恢复，需及时建立新的血管通路。

2.**腹膜透析相关并发症：**

***腹膜粘连：**

***预防措施：**

*(1)**规范操作：**严格执行无菌原则进行透析液灌入、交换和排出，减少导管相关感染风险。

*(2)**避免过度冲洗：**透析液交换时避免使用过高流速或过长时间冲洗，减少对腹膜的机械损伤。

*(3)**保持透析液清洁：**确保透析液袋和管路清洁，防止污染。

*(4)**合理饮食：**避免高脂、高蛋白饮食，减少腹腔内脂肪堆积和炎症反应。

***腹膜透析液渗漏/腹膜炎：**

***预防措施：**参见“感染预防措施”中关于腹膜透析导管的护理部分。重点是严格无菌操作、保持出口处清洁干燥、规范更换敷料和透析液。

***处理措施：**

*(1)**诊断：**立即测量体温，检查透析液白细胞计数（WBC）和培养，评估腹痛、腹水性状等。

*(2)**停止透析：**确诊腹膜炎后，应立即停止腹膜透析，将剩余透析液放出。

*(3)**腹腔冲洗：**根据病情和药敏结果，使用无菌生理盐水或抗生素溶液进行腹腔冲洗，通常需要冲洗数次。

*(4)**抗生素治疗：**根据药敏结果选用敏感抗生素，静脉注射并可能联合腹腔内注射。

*(5)**支持治疗：**补液、止痛，必要时根据腹水情况腹腔注人生理盐水或白蛋白。

*(6)**导管管理：**评估导管保留或拔除的可能性。轻症可能保留，重症或反复发作需考虑拔管。

3.**心血管事件：**

***预防措施：**

*(1)**血压管理：**严格控制血压在目标范围内（通常建议<130/80mmHg，但需个体化）。

*(2)**容量管理：**精确控制液体入量，避免容量过负荷。

*(3)**血脂管理：**对于血脂异常患者，在医生指导下使用降脂药物。

*(4)**生活方式干预：**建议患者戒烟限酒，进行适度运动，保持健康体重。

*(5)**控制血糖：**对于糖尿病肾病患者，严格控制血糖。

*(6)**使用心保护药物：**遵医嘱长期使用ACEI/ARB类药物，可能有助于延缓心血管并发症进展。

***处理措施：**

*(1)**紧急处理：**发生心绞痛、心肌梗死等急性心血管事件时，立即启动急救流程，必要时进行介入治疗。

*(2)**调整透析方案：**根据心血管状况调整透析参数，如降低超滤率、缩短透析时间等。

*(3)**药物治疗：**及时调整或加用抗凝、抗血小板、降压、强心、利尿等药物。

**六、患者教育（续）**

（一）透析知识普及（续）

1.**透析设备操作与维护（主要针对PD患者）：**

*(1)**设备介绍：**详细讲解透析机的组成部分、基本操作流程（如开机、选择模式、设置参数、关机）。

*(2)**管路连接：**演示并指导患者如何正确连接透析液袋、腹腔引流管、废液袋。

*(3)**机器报警处理：**列出常见报警代码及其含义，指导患者遇到报警时的基本处理方法（如检查连接、更换袋子等）和紧急情况下的联系方式。

*(4)**设备清洁消毒：**指导患者如何清洁消毒透析机表面和操作台。

*(5)**备用设备与应急联系：**告知患者备用透析机的存放位置、使用方法以及紧急情况下的联系人和联系方式。

2.**药物管理：**

*(1)**药物种类与用途：**向患者解释其正在使用的药物名称、作用（如降压药、降糖药、磷结合剂、维生素D、铁剂、促红细胞生成素等）。

*(2)**服药时间与方式：**明确指导每种药物的服用时间（如餐前、餐中、餐后）、剂量、次数和特殊注意事项（如是否需要随餐服用磷结合剂）。

*(3)**药物储存：**指导患者如何正确储存药物，避免受潮或变质。

*(4)**药物相互作用：**提醒患者注意不同药物之间可能存在的相互作用，如有疑问及时咨询医生或药师。

*(5)**漏服处理：**告知患者漏服药物时的处理原则。

3.**透析中注意事项：**

*(1)**体位舒适：**指导患者在透析过程中选择舒适体位，避免长时间压迫某一部位。

*(2)**活动与休息：**告知患者在透析过程中可以根据自身情况适当活动（如握拳、脚踝运动），但避免剧烈活动。

***饮食配合：**再次强调透析日和非透析日的饮食要求，以及如何在透析过程中安排饮食（如血液透析通常在透析后进食）。

***识别异常情况：**教会患者识别透析中可能出现的异常情况，如低血压、呼吸困难、皮肤瘙痒加重等，并及时告知医护人员。

（二）生活质量提升（续）

1.**心理支持与应对：**

*(1)**建立信任关系：**医护人员主动与患者沟通，倾听其担忧和困惑，建立良好的信任关系。

***心理疏导：**提供关于慢性病管理的心理支持，帮助患者接受现实，积极面对治疗。

***病友交流：**组织或鼓励患者参加病友会，分享经验，互相支持，减轻孤独感。

***应对技巧：**教会患者应对负面情绪的方法，如放松训练、正念练习等。

2.**社会参与与工作：**

*(1)**社会适应：**鼓励患者根据自身健康状况，尽可能参与社会活动，保持与亲友的联系。

***工作指导：**对于有工作能力的患者，评估其工作耐受性，提供必要的建议和支持（如选择合适的工作环境、合理安排作息）。

3.**运动与康复：**

*(1)**运动益处：**向患者解释规律运动的益处，如改善心血管功能、控制体重、缓解焦虑等。

*(2)**运动选择：**推荐适合透析患者的运动方式，如散步、太极拳、瑜伽、水中运动等，强调循序渐进、量力而行。

*(3)**运动时间与强度：**建议在透析间期进行运动，避免透析前剧烈运动导致低血压。运动强度以不引起明显疲劳或不适为宜。

*(4)**运动监测：**指导患者在运动中注意身体反应，如有不适立即停止。

4.**长期随访与计划：**

*(1)**定期复查：**强调定期复诊、监测各项指标的重要性。

*(2)**治疗调整：**告知患者治疗方案可能需要根据其病情变化进行调整，保持沟通。

***应急预案：**教会患者识别紧急情况并知道如何联系医疗团队。

***生活目标设定：**鼓励患者设定现实可行的短期和长期生活目标，提升生活掌控感和积极性。

---

一、肾脏病科透析治疗计划概述

肾脏病科透析治疗计划是指为终末期肾病（ESRD）患者制定的一系列规范化的治疗方案，旨在维持患者生命体征稳定，延缓肾功能恶化，提高生活质量。本计划涵盖透析前评估、透析方式选择、透析参数设定、并发症预防及治疗、患者教育等多个方面，旨在为患者提供全面、个体化的治疗服务。

二、透析前评估

（一）患者基本资料收集

1.详细记录患者病史，包括原发疾病、病程、既往治疗情况等。

2.收集患者基本信息，如年龄、性别、体重、身高、职业等。

3.评估患者合并症情况，如高血压、糖尿病、心血管疾病等。

（二）实验室检查

1.完善血液生化检查，包括血肌酐、尿素氮、估算肾小球滤过率（eGFR）等。

2.进行电解质及酸碱平衡检查，如血钾、血钠、血氯、碳酸氢根等。

3.检查凝血功能，包括PT、APTT、INR等。

（三）影像学检查

1.行肾脏超声检查，评估残余肾功能及尿路情况。

2.必要时进行肾脏CT或MRI检查，明确肾实质病变。

三、透析方式选择

（一）血液透析（HD）

1.适用于中重度肾衰竭患者，尤其是合并严重心血管疾病者。

2.根据患者体重、残余肾功能、合并症情况等，选择合适的透析频率（每周2-3次）。

3.确定透析机型号及透析管路材质。

（二）腹膜透析（PD）

1.适用于有腹腔手术史、心血管功能不稳定或希望居家治疗者。

2.根据患者腹腔容积、身高体重等，计算合适的透析液交换量。

3.选择合适的腹膜透析方案（如持续不卧床腹膜透析CAPD或间歇性腹膜透析IPD）。

四、透析参数设定

（一）血液透析参数

1.透析机选择：根据患者需求选择单级或复级透析机。

2.血流量设定：根据患者血管条件，一般设定为150-250ml/min。

3.透析液温度：一般设定为36-37℃。

4.透析时间：根据患者体重及目标脱水量，一般设定为4-5小时/次。

5.超滤量：根据患者干体重及水肿情况，一般设定为0.5-1.0L/次。

（二）腹膜透析参数

1.透析液容量：根据患者腹腔容积，一般设定为1.5-2.5L/次。

2.透析液渗透压：根据患者电解质情况，一般设定为275-330mOsm/L。

3.透析液交换频率：CAPD一般每日3-4次，IPD根据患者需求调整。

五、并发症预防及治疗

（一）透析相关并发症

1.低血压：通过调整超滤量、补充液体、使用升压药物等方式处理。

2.高钾血症：及时使用葡萄糖酸钙、胰岛素、胰岛素泵等治疗。

3.电解质紊乱：根据血生化结果，调整透析液成分及药物治疗。

4.感染：严格执行无菌操作，预防性使用抗生素。

（二）长期并发症

1.动静脉内瘘狭窄：定期检查内瘘通路，避免过度牵拉。

2.腹膜粘连：规范透析液使用，避免反复感染。

3.心血管事件：控制血压、血糖，使用心保护药物。

六、患者教育

（一）透析知识普及

1.讲解透析原理、方式及注意事项。

2.指导患者自我监测血压、血糖、体重等指标。

3.强调合理饮食的重要性，避免高钾、高磷食物。

（二）生活质量提升

1.提供心理支持，帮助患者树立治疗信心。

2.指导患者进行适度运动，如散步、太极拳等。

3.定期随访，及时调整治疗方案。

---

**五、并发症预防及治疗（续）**

（一）透析相关并发症（续）

1.**低血压：**

***预防措施：**

*(1)**评估干体重：**在透析前准确评估并设定患者的干体重，避免过度脱水利导致低血压。干体重的判断需结合患者透析前体重、血压、水肿情况及透析中反应综合确定。

*(2)**缓慢超滤：**控制透析过程中的超滤速率，尤其在患者心血管状况不稳定时，可适当降低超滤目标或延长透析时间。

*(3)**补充液体：**透析中若出现低血压前兆（如面色苍白、出冷汗、血压下降），应及时通过静脉通路补充生理盐水或葡萄糖溶液。补充量需根据患者血压下降程度和心率情况调整。

*(4)**药物干预：**对于透析中反复发生或严重的低血压，可在医生指导下预先使用升压药物，如去甲肾上腺素、多巴胺等，并根据透析中血压变化调整剂量。

*(5)**避免诱因：**提醒患者在透析前避免长时间站立、剧烈运动或情绪激动等可能诱发低血压的因素。确保透析环境温度适宜，避免透析中受凉。

***处理措施：**

*(1)**立即停止超滤：**一旦确认发生低血压，应立即暂停或显著降低超滤速率。

*(2)**监测生命体征：**密切监测患者的血压、心率、呼吸及意识状态。

*(3)**快速补液：**如患者能耐受，可快速静滴生理盐水或葡萄糖溶液。

*(4)**采取体位：**协助患者平卧，抬高双腿，以增加回心血量。

*(5)**药物支持：**根据医嘱给予升压药物。

2.**高钾血症：**

***预防措施：**

*(1)**饮食控制：**严格限制高钾食物的摄入，如香蕉、橘子、土豆、西红柿、菠菜等。需指导患者阅读食品标签，了解钾含量。

*(2)**药物调整：**避免使用或谨慎使用保钾利尿剂（如螺内酯）。根据血钾水平调整钾结合剂（如碳酸钙、醋酸钙）的使用。

*(3)**监测血钾：**透析前后及透析过程中定期监测血钾水平，尤其是对于有高钾风险的患者。

*(4)**透析参数优化：**在血液透析中，可适当增加透析液钾离子浓度（如从2mmol/L升至3-4mmol/L），利用离子浓度梯度促进钾离子清除。

***处理措施：**

*(1)**紧急处理（血钾>6.5mmol/L或有心律失常风险时）：**

*(a)**钙剂拮抗：**立即静脉注射葡萄糖酸钙（10ml，10分钟内推注），以稳定心肌细胞膜，防止高钾导致的心律失常。

*(b)**胰岛素和葡萄糖：**静脉注射胰岛素（如普通胰岛素0.1U/kg）加上25%葡萄糖溶液（10-20ml），促进细胞外钾离子向细胞内转移。

*(c)**β-受体激动剂：**静脉滴注葡萄糖酸钙、胰岛素、葡萄糖联合β-受体激动剂（如多巴胺或异丙肾上腺素），进一步促进钾离子转移，并增加肾血流量，加速钾离子排泄。需在严密监护下使用。

*(2)**使用阳离子交换树脂：**口服或保留灌肠钠型或钙型阳离子交换树脂（如聚苯乙烯磺酸钠、钙），树脂会与血液中的钾离子交换，随肠道或尿液排出。

*(3)**血液透析/血液滤过：**对于严重高钾血症或上述措施效果不佳者，血液透析或血液滤过是最有效的治疗方法，可以快速清除体内钾离子。

3.**电解质紊乱（续）：**

***高磷血症：**

***预防措施：**

*(1)**饮食管理：**严格限制高磷食物的摄入，如动物内脏、坚果、干豆类、全谷物、可乐等。鼓励选择低磷食品。

*(2)**磷结合剂使用：**指导患者规律服用磷结合剂。需告知患者在进餐时或餐中服用效果最佳，以结合食物中的磷。根据血磷水平调整剂量。

*(3)**透析参数调整：**增加血液透析的频率或单次透析时间，有助于清除磷。

***处理措施：**遵医嘱调整磷结合剂的种类和剂量。严重高磷血症可能需要配合活性维生素D治疗（注意监测血钙），但需谨慎，避免高钙血症。

***低钙血症：**

***预防措施：**

*(1)**保证维生素D摄入：**鼓励适量晒太阳（注意安全，避免晒伤），必要时在医生指导下补充维生素D（如活性维生素D制剂，如骨化三醇、帕立骨化醇）。

*(2)**磷结合剂选择：**使用含钙磷结合剂（如碳酸钙）时，需监测血钙水平，避免过量补充。

*(3)**透析液钙浓度：**根据患者血钙水平，可适当调整透析液钙浓度（通常在1.25-1.75mmol/L范围）。

***处理措施：**轻度低钙血症可通过补充维生素D和调整透析液钙浓度解决。严重低钙血症或出现手足搐搦时，需立即静脉补充葡萄糖酸钙。

***低钠血症：**

***预防措施：**

*(1)**液体入量控制：**根据患者干体重、水肿情况及透析前体重，精确控制每日液体入量。

*(2)**限制钠盐摄入：**指导患者减少食盐使用，避免加工食品和含钠调味品。

*(3)**透析超滤：**合理设定透析超滤量，避免过度脱水利导致血钠过低。

***处理措施：**轻中度低钠血症可通过控制液体入量、限钠饮食及透析参数调整纠正。严重低钠血症（如血钠<125mmol/L）可能需要谨慎补钠，需在医生严密监测下进行，避免发生渗透性脱髓鞘等并发症。

4.**感染：**

***预防措施：**

*(1)**严格无菌操作：**无论是血液透析的血管通路维护，还是腹膜透析的导管护理，都必须严格遵守无菌操作规程。

*(2)**通路/导管护理：**定期进行内瘘/外瘘消毒和评估，保持皮肤清洁干燥。腹膜透析患者需每日规范清洁和更换透析液袋及导管出口处敷料。

*(3)**患者教育：**指导患者识别感染早期症状（如发热、寒战、通路红肿热痛、出口处渗液等），并及时报告。

*(4)**环境清洁：**保持透析中心或家庭透析环境的清洁卫生。

*(5)**疫苗接种：**鼓励患者根据自身情况接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗等。

*(6)**皮肤护理：**保持内瘘周围皮肤清洁，避免使用刺激性强的消毒剂。

***处理措施：**

*(1)**及时识别：**一旦怀疑感染，立即进行血常规、体温、通路/出口处分泌物培养等检查。

*(2)**经验性抗感染治疗：**根据最常见的病原体（通常为金黄色葡萄球菌），在培养结果回报前，可先给予经验性抗生素治疗（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌检测阴性时，可选用万古霉素或克林霉素）。

*(3)**调整透析方案：**可能需要暂停血液透析或暂时减少腹膜透析频率，以减轻感染负荷。

*(4)**局部处理：**对内瘘或出口处感染，进行局部清创、换药，必要时拆除或更换内瘘。

*(5)**抗生素疗程：**腹腔感染需根据培养及药敏结果调整抗生素，并确保足够疗程（通常需2-4周）。血液透析相关感染需根据通路类型（非隧道型或隧道型）选择不同治疗方案。

*(6)**监测疗效：**密切监测患者体温、症状及体征变化，根据治疗效果调整治疗方案。

（二）长期并发症（续）

1.**动静脉内瘘狭窄/血栓形成：**

***预防措施：**

*(1)**正确使用内瘘：**教会患者如何正确进行自我检查（触摸震颤、听血管杂音），避免压迫、过度牵拉或热敷内瘘。

*(2)**保护内瘘：**透析前后妥善固定穿刺针，避免移位导致血管损伤。透析结束后确保穿刺点按压止血充分。

*(3)**避免使用侧支循环：**穿刺时避免损伤或过度使用侧支血管，以维持主要通路的血流量。

*(4)**定期检查：**每次透析及日常注意检查内瘘狭窄或血栓形成的早期迹象（如震颤减弱、杂音消失、穿刺点渗血、肿胀、疼痛等）。

*(5)**控制相关因素：**控制好血糖、血压，减少血管损伤风险。

***处理措施：**

*(1)**药物溶栓：**对于早期血栓形成，可在血管超声引导下进行局部溶栓治疗。

*(2)**血管扩张：**对于狭窄，可尝试使用药物（如前列腺素E1）或球囊扩张术。

*(3)**手术干预：**对于严重狭窄或血栓形成，无法通过微创手段解决时，可能需要手术取栓或重建血管通路。

*(4)**通路转换：**若原通路无法恢复，需及时建立新的血管通路。

2.**腹膜透析相关并发症：**

***腹膜粘连：**

***预防措施：**

*(1)**规范操作：**严格执行无菌原则进行透析液灌入、交换和排出，减少导管相关感染风险。

*(2)**避免过度冲洗：**透析液交换时避免使用过高流速或过长时间冲洗，减少对腹膜的机械损伤。

*(3)**保持透析液清洁：**确保透析液袋和管路清洁，防止污染。

*(4)**合理饮食：**避免高脂、高蛋白饮食，减少腹腔内脂肪堆积和炎症反应。

***腹膜透析液渗漏/腹膜炎：**

***预防措施：**参见“感染预防措施”中关于腹膜透析导管的护理部分。重点是严格无菌操作、保持出口处清洁干燥、规范更换敷料和透析液。

***处理措施：**

*(1)**诊断：**立即测量体温，检查透析液白细胞计数（WBC）和培养，评估腹痛、腹水性状等。

*(2)**停止透析：**确诊腹膜炎后，应立即停止腹膜透析，将剩余透析液放出。

*(3)**腹腔冲洗：**根据病情和药敏结果，使用无菌生理盐水或抗生素溶液进行腹腔冲洗，通常需要冲洗数次。

*(4)**抗生素治疗：**根据药敏结果选用敏感抗生素，静脉注射并可能联合腹腔内注射。

*(5)**支持治疗：**补液、止痛，必要时根据腹水情况腹腔注人生理盐水或白蛋白。

*(6)**导管管理：**评估导管保留或拔除的可能性。轻症可能保留，重症或反复发作需考虑拔管。

3.**心血管事件：**

***预防措施：**

*(1)**血压管理：**严格控制血压在目标范围内（通常建议<130/80mmHg，但需个体化）。

*(2)**容量管理：**精确控制液体入量，避免容量过负荷。

*(3)**血脂管理：**对于血脂异常患者，在医生指导下使用降脂药物。

*(4)**生活方式干预：**建议患者戒烟限酒，进行适度运动，保持健康体重。

*(5)**控制血糖：**对于糖尿病肾病患者，严格控制血糖。

*(6)**使用心保护药物：**遵医嘱长期使用ACEI/ARB类药物，可能有助于延缓心血管并发症进展。

***处理措施：**

*(1)**紧急处理：**发生心绞痛、心肌梗死等急性心血管事件时，立即启动急救流程，必要时进行介入治疗。

*(2)**调整透析方案：**根据心血管状况调整透析参数，如降低超滤率、缩短透析时间等。

*(3)**药物治疗：**及时调整或加用抗凝、抗血小板、降压、强心、利尿等药物。

**六、患者教育（续）**

（一）透析知识普及（续）

1.**透析设备操作与维护（主要针对PD患者）：**

*(1)**设备介绍：**详细讲解透析机的组成部分、基本操作流程（如开机、选择模式、设置参数、关机）。

*(2)