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文档简介

护理文件书写质量考核标准科室考核者日期总分项目检查内容评分标准得分体温单（25分）眉栏页码填写整齐，页面整洁，无涂改、破损一项不符合扣一分入院、出院、转出、死亡、手术、分娩、处出、请假、拒测填写正确，无漏项新入院、转入、发热（体温≥37.5℃）、危重、术后病员每日至少测4次体温，高热病员（体温≥39.5℃）每日测6次体温，连续测至体温正常3天，一般病员每日测2次体温各种特殊标记绘制正确入院时测量身高、血压和体重并记录；住院期间血压和体重根据患者病情和医嘱测量并记录呼吸线以下栏目填写正确，尿量、液体出入量、引流液量应根据医嘱和病情将24小时总结记录于相应栏内，药物过敏史应及时在其他栏内记录体温单绘制规范、无间断、无漏项医嘱单（20分）眉栏、页码填写完整、正确，页面整洁，无遗漏、无破损一项不符合扣0.5分签名符合电子病历要求长期医嘱、临时医嘱执行正确，及时药物试验结果标记及时、正确医嘱执行单（20分）眉栏、页码填写整齐，页面整洁，无破损、放置位置正确一项不符

合扣0.5分医嘱转抄及时、正确医嘱执行后签字及时，字迹工整自服药，多条静脉通道标记清楚，停药有标识护理记录单（35分）眉栏、页码填写准确，页面整洁，无错别字，修改符合要求一项不符合扣1.5分记录频次符合要求，格式正确，病情变化者随时记录记录真实、客观、连续、反应动态变化，体现专科特点，医学术语规范，护理措施体现个体化签名清晰可辨，符合病历书写要求入院病员应有记录，记录应在4小时内完成记录内容与医嘱、护理常规、病情、护理级别相符合，有生理、心理、社会方面的观察记录抢救危重

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