卫生院护理制度汇编

护理制度汇编护理制度汇编22026年目录第一部分：核心制度篇TOC\o"1-1"\h\u1531一.值班交接班制度 424600二.查对制度 73126三、精神科护理分级管理制度 929801四、精神科安全管理工作制度 1325178五.病房巡视制度 148287六.实施保护性约束管理制度 157288七.急危重患者抢救制度 17第二部分：护理人力资源与培训篇23713八.护理人员弹性排班制度 1914841九.护士岗位管理制度 2222253十.护士执业准人管理制度 2330152十一.护士分层级管理制度 2414848十二.新入护士上岗前培训制度 2617711十三.护理人员在职继续教育培训与考评制度 2711664十四.防范和处置精神科常见意外事件培训制度 2825168十五、薪酬管理制度 29第三部分：护理质量与安全篇5976十六.护理工作制度 3126519十七.护理夜查房制度 3311591十八.护理查房制度 3527552十九.医嘱执行制度 3610824二十.紧急情况下口头医嘱执行制度 3718787二十一.模糊医嘱的澄清制度 3816969二十二.护理质量管理制度 3924227二十三.临床路径护理质量控制制度 415985二十四.住院患者手腕带标识管理制度 426899二十五.患者身份识别管理制度 4316713二十六.医疗安全不良事件报告制度 4619410二十七.防范护理安全不良事件发生的制度 4816776二十八.护士职业安全防护制度 5013991二十九.重点环节应急管理制度 5220985三十.擅自离院/外走/走失、暴力攻击、自杀自伤风险评估与报告制度 5310395三十一.压疮风险评估与报告制度 555361三十二.噎食/窒息风险评估与报告制度 587000三十三.跌倒/坠床风险评估与报告制度 6113750三十四.护理病例讨论制度 6327062三十五.护理会诊制度 6430685三十六.健康教育制度 6515493三十七.出院患者健康教育制度 6624120三十八.出院患者随访制度 6812077三十九.观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度 6925959四十.常用仪器设备及急救类医学装备使用制度 727182四十一.急救药品管理及使用制度 73第一部分核心制度篇一.值班交接班制度（一）、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证诊疗、护理工作准确、及时、安全不间断地进行。（二）、值班人员要做好病区管理工作，加强安全管理，遇有重大问题，及时向上级请示报告。（三）、值班人员要掌握患者的病情变化，按时完成各项治疗、护理工作;要严密观察危重患者病情变化;负责接收新入院患者。（四）、按时书写护士交接班记录，记录要求真实、清晰、简明扼要，有连贯性，交班者和接班者签名。（五）、值班者必须在交班前完成本班各项护理工作和记录，整理好物品，特殊情况应作详细交班。白班应为夜班做好充分的工作准备，如急救药品、器材及常规用物等。（六）、按时交接班，清点交班物品、药品，阅读交接班记录、护理记录等。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位;接班中发现患者病情、治疗、器械、毒、麻、精神药品、贵重药品、物品等问题应当面提出，由交班者负责;接班后因交接不清，而引发的问题应由接班者负责。（七）、每日进行医护联合交接班一次，由科室科主任或护士长主持，要求全体当班医护人员参加，值班护士报告24小时科室患者动态变化，包括住院患者总数，精神症状急性期患者，有自杀/自伤、暴力攻击，擅自离院，噎食/窒息等风险的患者；出院、入院、转科(院)、特级护理、一级护理、危重、死亡人数以及新入院、抢救患者的病情变化、特殊检查治疗情况。配送标本完成情况及异常检查结果回报(包括异常的体温，血压、脉博、呼吸、意识状况、瞳孔、出入量、血糖、血氧饱和度等)。对保护性约束病例、不良事件、急救生命支持设备状态、危急值报告等内容实行晨交班。对急、危重、高风险、卧床及实施保护性约束的患者进行床旁交接班。1、由夜班护士向责任护士交班。要求护士长、夜班护士、责任护士、接班护士必须参加;2、内容主要为患者神志、生命体征、体位、伤口敷料、各类导管、引流管、皮肤易受压部位、饮食服药情况、约束带数目、约束部血液循环等。（八）、严格执行交接班检查制度，做到“一巡视、四看、五清楚、五查”“一巡视”:交接班人员应共同巡视新入院、急、危重、高风险、卧床、实施保护性约束及病情有变化的患者，进行床旁交接班。接班者应了解科室患者的在位和去向。“四看”:看医嘱本、看交班报告、看重点患者体温单、看各项护理记录是否完整。“五清楚”:对毒、麻、精神药品的数量当面交接清楚，并登记签名，做到钥匙随身带:对新入院、急、危重、高风险、卧床、实施保护性约束及病情有变化的患者病情交接清楚;待执行的医嘱及各种临时治疗等交接清楚;对新入院、急、危重、高风险、卧床、实施保护性约束、正在静脉输血、输液或特殊检查的患者必须到床旁交接清楚;急救器材、药品及有关物品交接清楚。 “五查”:查看新入院患者的处治情况;查实施保护性约束患者精神、躯体及肢体情况;查急、危重及卧床患者皮肤情况;查患者排泄物处理是否妥善;查患者各种导管是否固定通畅。二.查对制度（一）、医嘱查对1、医师开具医演、处方或进行诊疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)等信息。2、医师下达医嘱要认真负责，严禁不查看患者就开具医嘱。3、护士长每周组织医嘱大查对一次，护士每班查对医嘱，中夜班查对当日医嘱。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对无误后，方可执行，凡需下一班护士执行的临时医嘱，交接班时交代清楚，并做好记录。4、护士执行医嘱时，必须认真阅读医嘱内容，对模糊不清有疑问的医嘱，护士应及时通知医生进行确认或更改;如找不到开具医嘱的医生以及仍有疑问时，护士应向科室负责人报告，确认无疑后方可执行。5、护士处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，处理医嘱者及核对者，均应签全名。医嘱执行者，要记录执行时间并签全名。6、护士除抢救患者外不得执行口头医嘱，抢救患者执行口头医嘱时，护士应复诵一遍，得到医师确认后方可执行，保留用过的空安瓿，事后和医生核对记录后方可弃去。在抢救结束后6小时内由下达口头医嘱的医师补记所下达的口头医嘱，护士签名。（二）、服药、注射、输液查对1、服药、注射、输液前必须严格执行“三查九对、一注意”。“三查”:服药、注射、输液及各种治疗执行前、中、后各查对一次;“九对”:对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期、面貌;“一注意”:注意用药后反应。2、准备药品时和使用药品前，应检查药品质量、标签、失效期和批号，如不符合要求或者标签不清的药品，不得使用。3、给药前注意询问有无过敏史。使用毒、麻、精神药品要经过反复核对，使用多种药物时注意配伍禁忌。（三）、静脉输液查对1.液体名称及有效期;2.瓶身有无裂痕，瓶盖有无松动;3.检查液体有无变色、混浊、沉淀;4.一次性医用输液器/注射器有无过期，是否清洁，有无异物,包装袋有无损坏、漏气;5.使用多种药物时注意配伍禁忌及用药后反应。（四）、高风险诊疗操作查对1.严格执行“三查九对、一注意”。2.交接患者时,应查对病区/科室、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、躯体情况。患者佩戴腕带，并将病区/科室、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断等信息在腕带上标示清楚。3.查对治疗前患者准备情况:禁食、禁饮、生命体征等。4.操作前再次核对“腕带”上的病区/科室、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断。检查麻醉用药及剂量、呼吸道畅通情况。5.专人每天检查无菌包、医疗器械齐全完好备用。三、精神科护理分级管理制度分级护理制度指医护人员根据住院患者病情和(或)自理能力对患者进行分级别护理的制度。（一）、确定患者的护理级别，应根据患者的病情、身体状况和生活自理能力为依据，将分级护理分为四个级别:特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。（二）、根据患者的病情变化动态调整护理级别。（三）、特级护理1、特级护理的依据（1）精神障碍伴有躯体疾病且病情危重，随时可能发生病情变化要进行抢救的患者。（2）严重药物反应的患者。（3）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。2、特级护理的护理要点（1）严密观察病情变化，监测生命体征。（2）根据医嘱，正确实施诊疗及护理措施。（3）保持患者的舒适和功能体位。（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，实施安全措施。（5）严格交接班，书写护理记录，病情变化及时记录，并报告医生。（四）、一级护理1、一级护理的依据（1）精神症状急性期，有自杀/自伤、暴力攻击、擅自离院、噎食|窒息等风险的患者。（2）兴奋躁动或行为紊乱的患者;生活不能自理的患者。（3）木僵、拒食、拒药的患者2、一级护理的护理要点（1）每小时巡视观察一次。严密观察患者病情，严格交接班，动态评估患者风险因素，实施安全护理措施。（2）新入院患者，连续三天:每班书写护理记录:每班测体温、脉博。呼吸、血压并询问大、小便情况。以后按要求每3天书写护理记录1次，每天测体温、脉搏1次并询问大、小便情况，每周测体重、血压1次。病情变化及时记录，并报告医生。（3）根据医嘱，正确实施诊疗及护理措施。认真观察患者饮食、服药及睡眠情况，有异常，及时报告医生。（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理。（5）提供护理相关的健康指导。（五）、二级护理1、二级护理的依据一级护理患者经治疗病情好转者。2、二级护理的护理要点（1）每2小时巡视观察一次，严格交接班，动态评估患者风险因素，实施安全护理措施。（2）密切观察病情及治疗后的反应，根据医嘱，正确实施诊疗及护理措施。（3）有计划安排患者参加工娱疗活动和康复训练，提供护理相关的健康指导。（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理。（5）每周书写护理记录1次，如病情变化及时记录，并报告医生。（六）、三级护理1、三级护理的依据经治疗症状缓解、病情稳定的患者。2、三级护理的护理要点（1）每3小时巡视观察一次，严格交接班。（2）观察、掌握患者的病情和心理状态，加强心理护理并帮助解决心理社会问题。（3）鼓励患者参加针对性的工娱疗活动和康复训练，促进社会功能的恢复。（4）对患者进行疾病、治疗、预防复发和社会适应等方面的健康指导。（5）每2周书写护理记录1次，如病情变化及时记录，并报告医生。（七）、护理标识1.特级护理用大红色卡纸标识。2.一级护理用粉红色卡纸标识。3.二级护理用蓝色卡纸标识。4.三级护理用黄色卡纸标识。四、精神科安全管理工作制度（一）、新入院患者或患者外出返院时由护理人员负责安全检查，携带物品由护理人员检查、清点后交总务护士保管。（二）、落实值班、交接班制度，接班人员认真清点患者人数，做到床旁交接班(护士长每天带领护理人员进行所有患者的床头交班)，凡夜间发生的不安全问题要向白班交待清楚，白班应将当天存在安全隐患的设施通知行政科修复完好后方能交接班。（三）、经常巡视病房，详细观察:1.治疗后患者反应;2.有无自杀、自伤、擅自离院、暴力攻击等行为;3.患者睡眠情况;4.实施保护性约束患者精神及躯体状况;4.患者病情变化等。按级别护理要求做好巡视记录。（四）、严格执行查对制度，服药时严格监督患者确实将药服下后方可离开。（五）、科室根据工作情况，每周进行1-2次全面安全检查并记录。包括床单元、床头柜、门、窗、卫生间和患者衣裤口袋、袖口、裤腰、裤脚、鞋袜等一切可能存放危险品的地方。发现危险物品及时清理、处置;发现门窗松动及时报修。（六）、科室内所有药品、剪刀等危险物品和易造成损伤之物品须严格管理使用，治疗室、办公室、急救室、保管室、开水房和浴室等应随时上锁，严加管理。（七）、加强对患者和家属的健康教育，严禁将头巾、刀、剪、绳、尖锐物品、打火机、酒精等危险物品和易造成损伤之物品带入病房。（八）、严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章制度和诊疗护理规范，遵守护理服务职业道德。五.病房巡视制度（一）、工作人员应加强责任心，提高安全防范意识。对科室重点患者做到心中有数，密切观察患者动态，按照《三级医院现场评标准(2022版)》和《宣威精神病专科医院护理分级管理制度》要求，至少每1小时巡视一次病房，要求两人或两人以上同时巡视并记录签名。（二）、精神障碍伴有严重躯体疾病且病情危重随时需要进行抢救者:严重药物反应者;实施保护性约束患者;自伤、自杀、暴力攻击、擅自离院、木僵、拒食、噎食、昏迷、谵妄状态等危重患者，安置在重症护室或者抢救室内，每30分钟巡视一次，严密观察病情，包括患者精神及躯体状况、生命体征等，准确记录出入量;加强卫生间、墙角等处的巡视。（三）、严格落实《宣威精神病专科医院分级管理制度》,按医嘱及护理分级要求巡视患者，做到“四及时”:及时观察病情、及时报告医生、及时抢救处置、及时记录。患者输液时加强巡视观察，及时、准确填写静脉输液单.（四）、巡视时，要求巡视到每一位患者床旁，查看呼吸、面色情况，严或近亲密观察患者言行、举止、情绪等变化。发现患者病情有变化，或有异常体征/不适主诉等，及时通知医生，及时处置，及时记录。（五）、设有监控设备的科室，在巡视的间歇期认真观察监控录像发现异常情况及时到床旁查看，及时报告医生处置，及时记录。六.实施保护性约束管理制度（一）、保护性约束是在患者发生或将要发生伤害自身、危害他人安全，在没有其他可替代措施的情况下，实施的保护性医疗措施。（二）、实施保护性约束的目的:1、保障患者自身的安全。2、保护其他患者的人身安全。3、保障患者得到及时有效的治疗，早日康复。4、保护医务人员的安全，维护正常医疗秩序。（三）、实施保护性约束的对象:症监1、精神障碍患者在住院期间发生或者将要发生自杀、自伤、暴力攻击、毁物、擅自离院/外走等行为者。2、各种原因患者处于意识障碍、严重兴奋躁动者。3、患者对治疗不配合，如输液、导尿、鼻饲等，为保障治疗及时有效进行者。4、患者行为异常明显，严重影响病区/科室安全管理秩序。（四）、保护性约束按照精神科执业医师的医嘱实施。保护性约束应签署《曲靖市第三人民医院实施保护性约束知情同意书》，取得患者监护人或近亲属的书面知情同意意见。特殊或者紧急情况下，可按精神科执业医师的口头医嘱实施紧急约束。医师应当在实施约束后30分钟内补记书面医嘱，1小时内告知患者的监护人或近亲属，并在病程记录中记录。（五）、实施保护性约束的患者应置于单间或重症监护室内，非医务人员不得进入，保障患者安全。精神科护士每30分钟巡查一次被约束的患者，观察患者精神及躯体状况，查看肢体是否处于功能位、约束保护带的松紧、约来部值血液循环情况、两小时活动肢体一次，并做好记录及基础护理工作。（六）、保护性约束每次持续时间一般不超过4小时，在评估高风险时，可适当延长约束时间，但最多不超过12小时，职业医师每4小时对实施保护性约束的患者进行评估，并对是否继续采取约束做出评估。患者被连续约束12小时后仍需约束时，出现由具有副主任医师以上职称的精神科执业医师对患者进行评估，是否需要继续采取约束做出评估。（七）、对被约束患者应进行床边护理交接班，内容包括患者病售患者肢体是否处于功能位、皮肤情况、约束带松紧情况、约束带数量的定品单元清洁情况，按要求准确、客观记录。（八）、实施保护性约束的工作人员应当接受约束技能等方面的训练七.急危重患者抢救制度急危重患者抢救制度指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。（一）、急危重患者指:病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害;生命体征不稳定并有恶化倾向等。（二）、工作人员应保持严肃认真有序的工作态度，全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，严格执行各项规章制度，分秒必争抢救患者。（三）、抢救器械、药品及物品，必须齐全完备，做到“五定一及时”，即定品种数量、定点放置、定人管理、定时检查、定期消毒灭菌，及时维修补充。（四）、临床科室急危重患者的抢救，由现场级别和年资最高的医师主持。紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救，不受其执业范围限制。（五）、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术操作流程，熟悉突发事件应急预案，保证抢救工作的顺利进行。（六）、严密观察病情，准确及时记录抢救时间、用药剂量、给药途径、抢救过程及病情变化。（七）、严格执行交接班、查对制度及分级护理制度等医疗护理核心制度。（八）、及时与患者家属联系，告知患者病情及特殊检查注意事项及操作，以便配合抢救工作。（九）、如患者病情需要转科或转院，完善相关手续后，由经治医师和责任护士护送，并详细交接。（十）、抢救完成后6小时内据实书写医疗护理记录，记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。及时清理物品，进行消毒、登记。第二部分护理人力资源与培训篇八.护理人员弹性排班制度（一）、遵循以患者为中心的服务宗旨，在保证月工作日总量的前提下细化对患者的服务，灵活安排工作日，继而最优化配置人力资源，为患者提供更优质、更便捷、更精细的服务。（二）、各科室就目前现有的人力资源和优质护理服务工作的要求，实行新老搭配、双排班、机动排班相结合，将护士分为二至（三）、责任小组，每组人员按照医院《宣威精神病专科医院护士分层级管理制度和实施方案》和《宣威精神病专科医院责任制整体护理工作实施方案》的要求配备。（四）、排班时注意N1、N2、N3和N4层级护士合理搭配，每位责任护士分管床位数不超8张，护士对所分管的患者实行包干责任制，每位患者均有相对固定的责任护士对其全程、全面负责，提供连续的无间隙的整体护理服务。四、根据患者需要合理有效安排人力、物力，以保证满足患者的要求为原则，以患者最需要的护理内容为护士的工作内容，以患者最需要的护理时间为护士的工作时间，科室护士长每周、每天根据患者的数量及时调配护理人员。（五）、科室护士长本着因才使用、公平公正的原则，排班时充分考虑每位护理人员的特点，如责任护士的年龄、身体素质、业务水平、应急反应能力等，合理搭配，扬长避短。让高年资护士主动承担辅导低年资护士的责任，低年资护士在工作中不断获得知识和提高这样既提升了高年资护士的责任心和带教水平，又促进了年轻护士的成长。（六）、科室护士长每日上午评估患者，根据病情、护理措施不同的特点，调整责任护士所分管的患者。通过实施弹性排班，对责任护士分管的患者进行调整，重症患者由经验丰富的高年资护士负责，从而确保护理质量。同时加强业务知识培训，使护理人员熟悉每一种疾病的特点，掌握各种疾病的护理要点，以提高护理服务的全面性。（七）、排班前根据护士休假要求，在保证顺利完成护理工作的基础上尽量满足护士的需求，使护士能劳逸结合，迅速恢复体力，上班后能高效的完成各项工作任务。（八）、各科室可根据收治患者特点、护理级别比例、床位使用情况、治疗处置和基础护理高峰时段及薄弱时段，适度调整护理人员上下班时间(同时上报护理部备案)，从而改变忙闲不均、人力资源浪费又不能满足患者需求的状况。（九）、护理部现场督查、指导，对排班与实际工作不符造成的偏差者，及时采取纠正措施。检查督导内容包括:责任组与责任组之间人力再分配、突发应急事件人员的调配以及责任组与责任组之间的分工与合作，防止人浮于事，以确保工作任务的完成。九.护士岗位管理制度为进一步加强护士队伍的建设，提升护理科学管理水平、深入贯彻落实《护士条例》，充分调动护士积极性，稳定和有效发展临床护士队伍，《宣威精神病专科医院护士分层级管理制度和实施方案》结合医院实际，特制订护士岗位管理制度。（一）、各科室按照“科学管理、按需设岗、保障患者安全和临床护理质量”的原则合理设置护理岗位，明确科室护士岗位职责，任职条件、工作质量标准、工作流程和患者满意度调查方式等。（二）、根据岗位职责，结合工作性质、工作任务、责任轻重和技术难度等要素，对岗位所需护士进行分类分级，使护士的经验、技术水平、学历、专业技术职称能力与岗位的聘任条件相匹配，逐步实现护士从身份管理向岗位管理的转变。（三）、按照护理岗位的职责要求合理配置护士，不同岗位的护士数量和能力素质应满足工作需要，临床一线护士的配置应结合岗位的工作量、技术难度、专业要求和工作风险等，合理配置、动态调整，以保障护理质量和患者安全。（四）、严格落实《护理人员绩效考核方案》，将护士护理患者和完成护理工作的数量、质量、护理难度、风险度、技术要求以及患者满意度等因素作为绩效考核重点，并将考核结果与护理人员的奖励评优、晋升、薪酬分配相结合，体现多劳多得、优绩优酬，调动工作积极性。（五）完善并落实《护士在职继续教育培训与考评制度》，制定并有效落实年度护理人员在职继续教育培训和专科护士培训计划，加强新入护士、专科护士、护理管理及在职继续教育培训，护士培训以岗位需求为导向。岗位胜任力为核心，突出专业内涵，注重实践能力，提高人文素养，适应临床护理发展的需要。（六）、建立并完善护士培训制度，加强新护士、专科护理、理管理及在职培训，护士培训以岗位需求为导向，岗位胜任力核心，突出专业内涵，注重实践能力，提高人文素养，适应临护理发展的需要。十.护士执业准人管理制度根据《护士条例》、《护士执业注册管理办法》和《云南省卫生厅关于贯彻实施护士执业注册管理办法有关问题的通知》（云卫发【2008】918号）要求，结合我院实际，制定医院护士执业准入管理制度。（一）、严格按照《护士条例》和《护士执业注册管理办法》，落实护士执业注册管理，做到依法执业。（二）、必须通过护士执业资格考试经执业注册且取得《中华人民共和国护士执业证书》的护士，方可独立从事临床护理工作。（三）、在岗护士的执业注册必须在有效期内。（四）、护士执业注册必须是在本地注册，并注册执业地点在本院。新入或调入护士须及时办理执业地点变更手续后，方可在本院独立从事临床护理工作。（五）、护理进修人员必须具有护士执业资格，来医院进修学习需持有效的护士执业证书，在本院执业护士的指导下进行护理工作。（六）、护士执业应当遵守法律、法规、医疗护理工作规章制度、诊疗技术规范和职业道德。（七）、护士执业首次注册和延续注册按国家、省市相关规定办理。十一.护士分层级管理制度为加强我院护理队伍科学管理，落实责任制整体护理，调动护士工作积极性，建立和完善护理岗位管理，根据临床护士的不同能级，设立不同层级护理岗位，给子不同的工作权限，履行不同的岗位职责和工作任务、满足不同患者、不同疾病及病情的需要，确保护理质量。制定临床护士分层级管理制度（一）、分层级管理模式以提升护理管理质量为核心，以“能力优先”分级原则、根据护士的工作能力、技术水平、工作年限、职称和学历为要素进行综合评估和考核后，对护理人员实施分层级使用和管理。并做到能级对应、动态调整的原则。（二）、根据工作能力、技术水平、工作年限、职称和学历等，这将护士分为N1级护士、N2级护士、N3级护士、N4级护士。（三）、不同层级的护士明确进行护理分工，针对各个科室、各类疾病的特点和风险因素，全面分析已经存在或者潜在的护理问题，制定完善的护理工作计划。强化护理人员的安全意识，保证各项工作落实到位，做好对患者、家属等各方面的健康宣教，提升护理质量的同时，注重风险管理，减少误操作，避免风险事件的发生，和谐医患关系。（四）、实施分层级管理，使各科室的护士结构形成梯队、分布合理，促进护理学科发展。（五）、层级管理与责任制整体护理和连续性排班相结合，以保证责任制护理的延续、完整、无缝隙。在层级管理体制中，满足分级护理、基础护理和专科护理需要，确保临床护理质量，或保证同一患者得到稳定的、均质的护理服务，共同抵御风险，提高抗风险能力。（六）、在固定时间段内由相对固定的责任制小组实施层级管理，促进临床培训的逐步规范，高级别护士指导低级别护士工作，给低级别护士专业成长的空间和时间。十二.新入护士上岗前培训制度（一）、岗前培训由护理部及科室共同负责组织实施。培训时间为3-7天，安排在上岗前集中进行，培训结束考核合格后试用上岗。（二）、新入护士培训期由各科室按培训计划要求完成相关培训，经科主任、护士长和带教老师考核合格后提出书面留用意见，交护理部备案批准后报人事科。（三）、培训内容:1、理论培训内容（1）护士职业礼仪与行为规范、护理服务规范（2）精神科专科护理知识及护理常规（3）精神科常用药物相关知识及观察护理要点（4）护理核心制度、工作标准、应急预案（5）风险评估及护患沟通技能（6）护理文书书写要求2、技能操作培训内容（1）急救护理技术操作规程（2）常用护理技术操作规程（3）精神科专科护理技术操作规程（4）精神科防暴技能十三.护理人员在职继续教育培训与考评制度（一）、护理部根据医院和临床实际，制订并组织实施年度《名类护理人员培训计划》各病区/科室由护士长及带教老师组织落实科室年度培训计划。（二）、护理部和各病区/科室护士长、副护士长及带教老师组成务学师资队伍，负责全院护理人员的教学工作。（三）、培训形式:自学、线上线下专题讲座、操作示范等。（四）、培训内容:基础理论、基本知识、基本技能、专科技能业务技术、核心制度、相关法律法规和应急处置技能培训等。（五）、考核形式:理论知识笔试、操作考核及临床实际工作中播等。（六）、要求全院护士参训率和考核合格率达标，并完成年度继续育学分要求。对无故不参加培训及考试不合格者按考核规定执行。（七）、根据专科发展需要，有计划选送护理骨干参加专科护士培训进修学习和护理知识培训学习。（八）、鼓励中、青年护士参加成人教育学习，通过自学考试等方法提升学历，丰富知识。十四.防范和处置精神科常见意外事件培训制度防范和处置精神科常见意外事件是精神科护理管理中的重要组成部分,为提高护理质量，加强护理安全管理，减少和杜绝精神科常见意外事件的发生，特制定本制度。（一）、护理部制定年度培训计划，组织应急小组成员进行防范和处置精神科常见意外事件的培训及演练。（二）、各科室根据《宣威精神病专科医院应急预案汇编》制定培训及演练计划，每季度不少于一次，要求有演练脚本。全年开展防暴技能及护理技术操作培训不少于一次。（三）、新入护士培训期间，由各科室带教老师负责精神科应急事件的防范预案及处理流程相关知识的培训。（四）、培训方法采取介绍、讲解、操作演示、专人带教、小讲课等方式，目的是让相关人员熟练掌握防范和处置精神科常见意外事件的技能。（五）、培训后考核方式采取理论提问、实际技能操作和跟班工作情况来考核护理人员对防范和处置精神科常见意外事件知识的掌握情况。十五、薪酬管理制度（一）、护理人员(含聘用人员)试用期通过，从正式上班之日起执行同全院职工相同的薪酬管理制度，享受社会保险、职业防护及医疗保健等待遇。（二）、在相同岗位上护士享受同样的薪酬待遇。（三）、护理人员绩效管理是指各级护理管理者及护理人员为了达到组织目标而共同参与绩效规划、绩效辅导、绩效评价、绩效反馈、绩效改进等持续循环的过程。（四）、护理部成立护理绩效管理领导组织，制定护理人员绩效考核方案，督导各科室绩效考核的正确实施.绩效考核方案需综合考虑护理工作量、工作质量、技术难度、岗位胜任能力、患者满意度、同行满意度等多方面，体现多劳多得、优劳优酬。（五）、科室成立护理绩效管理小组，负责护理人员绩效考核具体工作。（六）、护理部每月检查各科护理绩效考核情况，发现问题及时反馈，督导整改，并根据检查情况不断修订完善绩效考核方案。（七）、科室护理管理小组督促各层级护理人员完成绩效考核中各项内容、数据的填写与收集，每月对本科室绩效考核实施情况进行自查，发现问题及时整改，并对绩效考核方案提出建设性意见与建议，协助护理部持续改进绩效考核方案。第三部分护理质量与安全篇十六.护理工作制度（一）、护理人员要树立救死扶伤，发扬人道主义精神，培养全心全意为人民服务的职业道德观念。（二）、工作中认真负责，一丝不苟，谦虚诚实，文明端庄，平等对人，对患者有高度的同情心和责任感，遵守保护性医疗制度。（三）、严格遵守相关法律法规、各项规章制度、劳动纪律、操作规程和职业道德。坚守岗位，认真执行医嘱，严防差错事故的发生。（四）、各病种按护理常规和医嘱进行治疗和护理。（五）、住院患者按护理级别进行护理，并在一览表上做出标记。（六）、合理安排治疗时间，工作中做到:“四心”:接待患者要热心，解释工作要耐心，护理工作要细心，接受意见要虚心。“四勤”:口勤，眼勤，手勤，脚勤。“五个一样”:领导在场不在场一个样，白班夜班工作质量一个样，有人检查和无人检查一个样，忙时和闲时一个样，对熟人和生人一个样。“五不交接”:工作不完成不交接，重症护理不周不交接，药物器材不全不交接，工作环境不洁不交接，工作人员仪表不整洁不交接。“十知道”:知道患者姓名、年龄、诊断、阳性体征、目前病情、主要治疗用药、心理、饮食、排泄及睡眠。“六及时”:观察病情及时，病情报告及时，执行医嘱及时，抢救工作及时，各项护理及时，配合检查及时。“六不准”:不准擅离工作岗位，不准上班做私活，不准看与业务无关的书籍，不准上班吃零食，不准与患者做交易，不准带小孩上班。“六好”:业务技术学习好，团结协作好，服务态度好，护理工作质量好，出勤好，增收节支好。十七.护理夜查房制度（一）、夜查房目的1、通过夜查房。解决和处理夜间护理工作中的重点，疑难问题，保证夜间护理工作顺利进行。2、检查护士岗位职责、规章制度、床头交接班的落实情况及各科室的工作情况。3、检查护理人员在岗情况:是否有迟到，早退及脱岗现象，是否按护士着装要求着装，是否挂牌上岗，在岗是否有带小孩，做私活现象。（二）、夜查房形式及频次:1、职能部门夜查房:由护理部组织全院护士长轮流参加查房，每次抽调1-2名护士长随同护理部不定期随机调看监控录像，每月不少于两次2、临床科室夜查房:科室护士长/副护士长负责每月抽查2次科室监控录像(如护士长/副护士长外出，需指定人员进行督查)选一个点，几个时间段，查看值班护士巡视病房工作情况，根据检查情况填写《科室护士长查看值班护士巡视情况反馈表》，按科室考核要求进行奖惩。（三）、职能部门夜查房记录及考核:1、根据检查情况，认真填写《护理夜查房情况反馈表》。2、检查结果在医院每月质量分析会进行通报，并与护理质量考核挂钩扣款。3、检查中发现夜班护士睡觉者，当事人每人每次扣款50元。夜班护士巡视病房情况进行监控录像检查中发现值班护士未按要求进行巡视的，当班人员每人每个时间点扣款10元进行考核。十八.护理查房制度（一）、护理部、护理质量监督管理科查房业务查房:由科室确定查房病例，对专科危、重患者的护理及护理程序的应用和健康教育等进行指导，解决护理疑难问题，每季度1次。（二）、业务查房:护理质量检查每月1次，对本科室护士的岗位职责、护理服务过程、分级护理质量、危重患者护理、疾病护理常规、技术操作规程、病区管理、差错事故隐患、医院感染控制、抢救用品完好情况等工作进行检查、督促、落实。（三）、业务查房:每季度1-2次，科护士长参加，科室护士长、责任护士参加，掌握特殊、危重患者病情，了解护理工作情况和医疗对护理的要求。（四）、护士长夜查房:每月不少于2次，夜班护士长不定时到科室查房，重点巡视护士岗位职责、规章制度的落实情况，解决护理工作疑难问题、临时调配护理人员，指导或参与危重患者抢救并作好值班记录。十九.医嘱执行制度（一）、凡用于患者的各类药品、检查和操作项目，医师均应下达医嘱，护士转抄和整理医嘱必须准确，及时，请楚不得涂改。（二）、护士执行医嘱时，必须认真阅读医喁内容，对模棚不清有疑问的医喝，应及时通知医生进行确认或者更改;如开具医嘱的医生未在或者仍有疑问时，应向科室负责人报告，确认无疑后方可执行。（三）、护士处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，处理医嘱者及核对者，均应签全名。医嘱执行者，要记录执行时间并签全名。（四）、护士除抢救患者外不得执行口头医嘱，抢救患者执行口头医嘱时，护士应复诵一遍。得到医师确认后方可执行，保留用过的空安瓿，事后和医生核对记录后方可弃去。在抢救结束后6小时内由下达口头医嘱的医师补记所下达的口头医嘱，护士签名。（五）、护士长每周组织医嘱大查对一次，护士每班查对医嘱，中夜班查对当日医嘱。护士交接班时检查医嘱是否处理完毕，值班期间随时查看有无新开医嘱。转抄、整理医嘱后，需经另一护士查对无误后，方可执行，每次查对后应签名。执行输血医嘱时必须由两名护士认真核对并签名。（六）、接到医嘱指令按时执行。临时医嘱必须在规定时间15分钟内执行，要求先执行、后签名、签时间。长期医嘱对急危重患者的处置时间不超过30分钟，平诊患者处置时间不超过1小时。（七）、凡需下一班护士执行的临时医嘱，应交代清楚，并做好记录。（八）、患者转科、转院、出院或者死亡后，当班护士应停止以前所有的医嘱。二十.紧急情况下口头医嘱执行制度（一）护士除抢救患者外，不得执行口头医嘱。抢救患者执行口头医嘱时，护士应复诵一遍，得到医师确认后方可执行。（二）、保留用过的空安瓿，事后和医生核对记录后方可弃去。正确、及时书写护理记录。（三）、在抢救结束后6小时内由下达口头医嘱的医师补记所下达口头医嘱，护士签名。按规定到药房领取所用药品，补齐抢救药品基数，使其处于完好备用状态。（四）、在接获检验科电话报危急值时，接听护士须对检验结果进行复述，确认无误后方能记录。护士不得执行电话医嘱。二十一.模糊医嘱的澄清制度（一）、模糊不清、有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚，有明显错误。医嘱内容违反治疗常规和药物使用原则、医嘱内容与平常医嘱有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问的医嘱。（二）、医师开具医嘱、处方或进行诊疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)等信息。医师下达医嘱要认真负责，严禁不查看患者就开具医嘱。（三）、医嘱要求层次分明，内容清楚，整理医嘱必须准确，不得涂改。开具、执行和取消医嘱必须注明时间并签名。（四）、护士执行医嘱时，必须认真阅读医嘱内容，对模糊不清有疑问的医嘱，护士应及时通知医生进行确认或更改;如开具医嘱的医生未在或者仍有疑问时，护士应向科室负责人报告，确认无误后方可执行。（五）、执行护士在接到医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。（六）、医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时报告医生。（七）、如遇抢救患者等紧急情况，对于模糊医嘱，护士可联系就近医师，该医师有责任积极了解病情并临时给予相应的紧急处置，同时及时与患者的主管医生沟通，主管医生不在或无法取得联系时，直接报告科室主任做进一步处置。抢救结束后，及时、正确书写记录。二十二.护理质量管理制度（一）、医院实行分管副院长领导下的护理质量与安全管理委员会责任制的护理质量管理。（二）、调整与充实护理质量与安全管理委员会成员，负责全院质量监督、检查、评价、指导与持续改进工作。（三）、负责护理质量考核标准的制定和修订，完善医院护理质量管理相关标准、规章制度等。（四）、检查形式:综合检查、质量评价组检查、重点检查、夜查房检查等。（五）、护理质量管理具体要求1、每季度组织一次全院的护理质量综合检查及考核，指导护理质量评价组按计划完成检查及汇总。2、每季度召开一次护理质量与安全管理委员会会议，对护理质量进行分析，提出改进措施。3、对照《三级医院评审标准(2020年版)》、《三级精神病医院评审标准(2011版)实施细则》条款标准及要求，每半年逐项循环进行分类专项督导检查。4、落实夜查房制度，每月抽查夜班岗监控录像不少于两次，对夜班节假日等薄弱时段护理质量进行检查，检查结果当月反馈。5、每季度进行满意度调查一次，护理服务质量评价组负责调查收集及满意度分析，护理部对患者及提出的问题及时进行处理、反馈。6、不定期对全院护理岗位进行督导检查，对检查中发现的差错存在问题当月及时进行反馈，并迫踪评价。7、不断完善医疗安全不良事件的管理，对发生的事件进行调查分析。定期进行护理警示教育。8、收集护理质量与安全监测指标数据，按季度进行分析汇总，相关数据报送至医疗质量监督管理科及病案室。9、每月对质量检查结果进行汇总、分析、反馈，存在问题作为质量改进的参考依据，列为追踪检查的重点内容，要求每位护理人员对各类质量分析及反馈进行学习并签名。10、根据医院安排在每月质量分析会上反馈检查情况及存在问题并按季度、半年、全年完成质量与安全分析，报送当月扣款情况至质控办。11、科室质控小组每月对本科室的护理质量进行检查，完成每季度的7类专项自查，对存在的问题进行分析、持续改进。12、对患者及家属的投诉、纠纷及护理安全隐患，做到三不放过(事件未调查清楚不放过;当事人未受教育不放过;整改措施未落实不放过)。对问题进行调查核实和讨论分析，提出改进措施和投诉反馈。二十三.临床路径护理质量控制制度（一）、临床路径护理是指护理人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性、合理性和时间顺序性的照料计划。（二）、临床路径护理开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，严格执行诊疗护理规范。（三）、临床路径护理部分的内容应符合疾病护理常规要求。（四）、护理人员知晓相关临床路径的工作制度及流程。（五）、护理部对临床路径护理质量实施监控，针对存在问题与缺陷进行分析总结。（六）、科室成立临床路径质量控制小组，由科主任担任组长医疗、护理人员担任成员，负责临床路径医疗护理实施过程的指导效果评价和分析。（七）、各科室高度重视临床路径质量管理工作，细化工作方案，制定具体工作目标和实施步骤。落实工作责任，做到责任到人、指标到保证临床路径质量管理工作有序开展。二十四.住院患者手腕带标识管理制度（一）、所有住院患者统一佩戴蓝色手腹带，医务人员在进行各项诊疗操作前认真查对手腕带上患者的信息。（二）、腕带信息完整准确、字迹清晰;手腕带原则上佩戴在患者的左手（三）、转科患者重新更换手腕带。（四）、观察患者佩戴手腕带肢体的血运情况，保持佩戴部位皮肤完好。（五）、患者出院时撤去其手腕带。（六）、告知患者佩戴手腕带的注意事项:1、不随意取下。2、不浸泡在水中。3、局部不适及时反映。二十五.患者身份识别管理制度在医院的各项医疗护理工作中，准确的识别患者对确保医疗安全具有关键性的作用，是保证医疗护理安全的前提和保证。为进范医院患者安全目标管理工作、构建健康和谐医患关系，根据《三级医院现场评审标准(2020版)》和《落实患者十大安全目标》的要求，结合我院实际情况，确实提高医务人员对患者身份识别的准确性。同一项目，同一标准，统一执行，经医院研究决定，修订本制度，各科室(部门)遵照执行。（一）、识别患者身份的定义应用统一的标识(医保卡号、身份证号码、住院号)对我院就诊的患者进行有效的身份识别，识别标识管理贯穿在整个医疗活动中。（二）、识别患者身份的方式医护人员在整个医疗活动中，必须严格执行查对制度(三查九对)。至少同时使用姓名、性别、年龄、住院号等两种以上方法核对患者身份(禁止只使用病房号或者床号作为识别的唯一依据)，确保对正确患者实施正确的操作。（三）、识别患者身份的方法1、严格执行查对制度(三查九对);2、认真查对腕带信息;3、患者及家属共同参与识别;4、有效身份证件识别(身份证、医保卡、学生证、驾驶照、户口本等);5、逐步实现条形码管理识别患者身份。（四）、识别患者身份的具体措施1、标本采集、给药、输液、输血、发放特殊饮食等各种诊疗活动之前。医务人员必须严格执行查对制度(三查九对)，并至少同时使用两种以上患者身份识别方法，如姓名、性别、年龄、住院号等(禁止只使用病房号或者床号作为识别的唯一依据)，并核对床头卡和腕带。确认患者身份。2、实施有创诊疗活动和精神科特殊诊疗活动(如:无抽搐电休克治疗等)前，管床医生或实施者必须亲自向患者/监护人/近亲属告知。取得患者/监护人/近亲属的书面知情同意，作为最后确认患者身份的方法，确保对正确的患者实施正确的操作。3、住院患者统一使用蓝色手腕带识别标识，作为操作前，操作中、操作后诊疗活动时辨识患者身份的一种有效方法。4、不同类别识别患者身份的要求:（1）住院患者:使用蓝色手腕带作为识别患者的唯一标识，在患者转科、丢失、损坏时，应经两人核对后，及时更换或补戴;不能佩戴腕带者(如大面积烧伤、极度皮肤过敏、不合作患者等特殊情况)，采取双向式核对方法应用姓名、性别、年龄、住院号等确定患者身份。（2）门急诊患者:门诊患者使用有效身份证件(身份证、医保卡、学生证、驾驶照、户口本等)进行识别;急诊科留观患者使用手腕带作为识别患者的唯一标识。（3）特殊患者(如精神异常、三无人员、意识不清、语言交流障碍等):对精神异常、病情危重、老年、儿童、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由陪同人员陈述患者姓名并签名确认。对无法进行身份确认的三无人员。由医护人员立即编号。使用腕带作为识别患者的唯一标识，并及时报告医院保卫科。配合公安人员尽快寻找、核实患者身份。（4）重点部门:检查室必须使用手腕带作为识别患者的唯一标识。5、当班护士给患者佩戴手腕带标识实行双向式核对，手腕带信息完整准确、字迹清晰，注意观察佩戴部位皮肤有无擦伤、过敏、血运是否良好，手腕带原则上佩戴在患者左手。6、各科室可根据实际，制定本科室实施细则;职能部门履行职责，定期检查科室落实情况，进行分析总结，持续改进。二十六.医疗安全不良事件报告制度为进一步加强和规范对医疗安全不良事件上报工作的管理，完善管理制度，落实患者安全目标，提高医疗质量，加强医疗安全管理，对现运行的《医疗安全不良事件报告制度》部分内容进行修订。现将修订后的《医疗安全不良事件报告制度》印发至各科室，请各科室高度重视，认真组织学习，贯彻落实到日常工作中。（一）、在医疗护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章制度和诊疗护理规范，遵守服务职业道德。（二）、各科室有防范医疗安全不良事件发生的应急预案，严格执行医院《防范医疗安全不良事件发生的制度》，并定期进行安全警示教育，预防医疗安全不良事件的发生。（三）、遵行主动性、非处罚性、保密性和公开性的报告原则，采用书面和电话的报告形式。（四）、各科室发生医疗安全不良事件，务必及时、真实记录在医疗安全不良事件登记本中，及时书写医护记录。（五）、发生医疗安全不良事件后，及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。（六）、发生医疗安全不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。（七）、报告途径:正常上班时间，按事件类别直接报送相应职能部门；非正常上班时间，直接报送行政值班人员，由行政值班员记录。并分流到各职能部门。电话报告:正常上时间按事件类别报相应职能部门(详见医院通讯录):非正常上班时间报行政值人员。（八）、报告处置程序1、当事人/报告人应立即报告值班医生、科室主任和护士长/负责人，并填写《宣威精神病专科医院医疗安全不良事件报告表》记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般事件要求24-48内报告；重大事件情况紧急者应在处理的同时，口头或电话报告相应职能部门，由其核实结果后再上报分管院领导。科室主任和护士长/负责人组织对事件发生的过程及时调查研究，进行科内讨论，分析管理制度、工作流程及层级管理等方面存在的问题，确定事件发生的真实原因并提出改进措施，并将讨论记录复印件(原病区/科室保管)在5个工作日内上报相应职能部门。2、职能部门接到报告后，调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将可能造成的医疗纠纷消灭在萌芽状态。调查处理结束后完整填写《宣威精神病专科医院医疗安全不良事件调查分析表》于次月5日前汇总到医教科，定期汇总、分析、持续改进工作。（九）、各科室鼓励积极、主动报告医疗安全不良事件和隐息信息。对导致医疗安全不良事件的责任人能在第一时间主动报告并采取了积极有效措施补救和处理。未给患者造成损害的人员或者科室，按照医院《医疗安全不良事件报告制度》的奖罚规定，对主动报告每次予上报人20元现金奖励。（十）、隐瞒不报经查实，每例罚50元。由此引发纠纷或事故的按本院《医疗纠纷处理暂行规定》处理。二十七.防范护理安全不良事件发生的制度护理安全是精神科护理管理中的重要组成部分，为保障患者安全提高护理质量，加强护理安全管理，减少和杜绝护理不良事件的发生，把护理安全不良事件控制在最低水平，特制定本制度。（一）、严格履行工作职责，认真执行各项护理规范1、护理人员必须加强各项规章制度的学习，严格贯彻落实护理核心制度、护理风险评估制度、各类护理常规、操作规程、护理工作规范和岗位职责，牢牢掌握，熟练应用、变规章制度为行动，提高风险防范意识。2、严格执行查对制度:执行各种护理操作前、中、后落实“三查九对一注意”(核对患者面貌)，确保患者安全。3、实施“以病人为中心”的责任制整体护理，根据患者需求制定护理计划，为患者提供适宜的护理服务。4、加强各班之间的配合和协调，责任护士做好患者的巡视观察，发现问题及时报告医生处治并记录。（二）、严格落实《精神科安全管理工作制度》，加强重点环节的应急管理，为患者提供安全的住院环境。科室认真落实防范措施，责任组长及责任护士每天进行安全检查，护士长每周组织一次安全大检查，发现问题及时处理，并填写安全检查记录。（三）、加强对护理人员的安全警示教育落实《医疗安全不良事件报告制度》，加强对护理人员的安全警示教育，强化责任意识、法律意识、质量意识和风险意识。（四）、落实《护理质量管理与持续改进方案》，实行护理质量与安全管理委员会/护理部→科室质控小组/护士长/质控护士→病区/科室责任组长/责任护士的三级护理质量控制管理。运行三级护理质量控制流程，按照护理质量考核办法进行护理质量考核，将考核情况进行分析、反馈，并追踪整改措施的落实情况。二十八.护士职业安全防护制度（一）、加强自我防范意识，严格执行病区各项规章制度，做好规范操作。（二）、密切观察病情，及时发现攻击行为的前兆特征，如病人出现不满、气愤、要求过多以及幻觉、妄想症状加重等，就要提高警惕，必要时采取保护措施，做到防患于未然。（三）、接触有攻击行为的病人，要注意方法，避免激惹性言语，要与病人保持一定距离，站在易于脱离危险的方位。（四）、在日常的工作中，护士要密切配合，相互帮助，相互提醒，对于有攻击行为的病人要向下一班护士做好口头及书面交班。（五）、护士对存在钟情妄想的男病人应适当回避，对幻觉妄想的病人，护士被涉及怀疑对象时，应减少接触机会。（六）、一旦出现病人攻击，护士要临危不乱，及时有效地采取防护措施，使自己从困境解脱出来，在控制病人的同时，也要保护自己，减少伤害，并及时向其他医护人员呼救。（七）、洗手1、常规洗手应使用肥皂或洗手液，在感染或传染病流行期间，应使用消毒液洗手。2、直接接触病人前后(包括病人的伤口、血液、体液、分泌物、排泄物以及周围环境及物品等)；3、进入和离开病房前后；4、无菌操作前后；5、接触清洁、无菌物品之前或处理污染物后；6、穿脱隔离衣前后，脱手套后；7、接触不同的病人或从病人身体的污染部位移动到清洁部位时；8、处理药物或配餐前。（八）、锐器伤的防护1、进行有创性操作时，光线充足，严格按规程操作。2、使用安瓿时，先用砂轮划痕并垫棉球或纱布。3、抽吸药液后单手操作套上针帽；4、手持针头或锐器时勿将针尖或锐器面对他人5、禁止用手直接接触使用后的锐器。6、禁止将使用后的针头重新套上针帽；禁止用双手分离污染的针头和注射器，禁止用手折弯或弄直针头。7、使用后的锐器及时放入锐器盒。8、为不合作的病人做治疗、护理时，须有他人的协助。9、选用有安全装置的护理器材。10、发生锐器伤后立即做好局部处理。建档，定期体检，接种疫苗。建立损伤后登记上报制度；建立锐器伤处理流程；建立受伤护士的监控系统，追踪伤者的健康状况；做好心理疏导，有效采取预防补救措施。（九）、紧急处理方法1、挤：保持镇静，立即用手从伤口的近心端向远心端挤压，挤出伤口的血液，禁止进行伤口局部挤压或按压。2、洗：用肥皂水彻底清洗伤口，并在流动水下反复冲洗；用等渗盐水冲洗黏膜。3、抹：用0.5%碘伏或75%乙醇消毒伤口，并包扎。4、报：向主管部门报告并及时填写锐器伤登记表。5、估：根据病人血液中含病毒、细菌的多少和伤口的深度、暴露时间、范围等进行评估，做相应处理。6、进行血清学检测，必要时建立追踪档案，采取相应措施。二十九.重点环节应急管理制度（一）、精神科护理重点环节包括:患者服药、治疗、标本采采集，洗澡、开饭、外出参加工娱疗活动、外出检查、外出治疗、危急值管理和实施保护性约束等。（二）、落实组织管理，科室护士长组织加强重点环节的交接班和人员管理，根据病房的具体情况，科学合理安排人力资源。（三）、落实护理核心制度，严格执行护理操作规程。（四）、落实措施，履行职责，护理部、科室针对重点环节，工作特点，组织各岗位护理人员学习精神科紧急情况下的应急预案，熟练掌握应急处理流程，落实具体有效的护理措施，保障患者的安全。（五）、科室护士长根据责任护士的能力和经验，有针对性的安排重点患者的护理工作，及时检查和评价护理效果，加强对重点患者的交接、查对和病情观察，正确、及时书写护理记录。（六）、在突发重点环节事件应急处理中，实行统一领导、统一指挥。（七）、护理部、科室根据重点环节管理中出现的问题，及时组织分析、讨论、总结，持续改进工作。三十.擅自离院/外走/走失、暴力攻击、自杀自伤风险评估与报告制度患者入院时，由医生评估告知开具医嘱，当班护士(主班/中管班/夜管班)根据医嘱对有擅自离院/外走/走失、暴力攻击、自杀自伤高风险患者按要求填写《擅自离院预防措施单》/《暴力攻击预防措施单》/《自杀/自伤预防措施单》一次，并采取相应措施，同时正确、及时填写护理记录单;责任护士根据医嘱继续按要求每一周填写《擅自离院预防措施单》(暴力攻击预防措施单》/《自杀/自伤预防措施单》一次，同时正确、及时填写护理记录单;每班落实预防措施，病情变化及时报告医生处治，并及时书写护理记录单。（一）、报告处置程序:1、责任护士根据医嘱按要求每一周填写《擅自离院预防措施单》/《暴力攻击预防措施单》/《自杀/自伤预防措施单》持续追踪，每班落实预防措施，病情变化及时报告医生处治，并及时书写护理记录单。科室护士长、护理部加强监管。2、一旦患者发生擅自离院、暴力攻击或者自杀自伤事件，当事人/报告人立即报告值班医生、科室护士长和主任，并填写《宣威精神病专科医院医疗安全不良事件报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24-48小时内报告;重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话报告护理部，由其核实结果后再上报分管院领导。科室护士长负责组织对事件发生的过程及时调查研究，进行科内讨论，分析管理制度及层级管理等方面存在的问题，确定事件发生的真实原因并提出整改措施，并将讨论记录复印件(原件病区/科室保管)在5个工作日内上报护理部。3、护理部接到报告后，调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改及时消除不良事件造成的影响，尽量将可能造成的医疗纠纷消灭在萌芽状态。调查处理结束后完整填写《宣威精神病专科医院医疗安全不良事件调查分析表》于次月5日前汇总到医教科，定期汇总、分析持续改进工作。4、各科室鼓励护理人员积极、主动报告医疗安全不良事件和隐患信息。对导致医疗安全不良事件的责任人能在第一时间主动报告并采取了积极有效措施补救和处理，未给患者造成损害的人员或者科室，按照医院《医疗安全不良事件报告制度》的奖罚规定，对主动报告每次予上报人20元现金奖励。5、隐瞒不报经查实，每例罚50元。由此引发纠纷或事故的按本院《医疗纠纷处理暂行规定》处理。6、患者出院或者死亡后，相关表格随病历及时归档。三十一.压疮风险评估与报告制度患者入院时，由当班护士(主班/中管班/夜管班)填写《住院患者护理评估单》，正确、全面评估患者病情，对有压疮危险因素的高风险患者，及时与患者家属/监护人沟通，并在《压疮风险评估告知书》上签字按手印，正确、及时填写护理记录单;责任护士根据《住院患者护理评估单》，高风险患者按要求填写《压疮风险评估与预防措施单》，并采取相应措施。（一）、压疮风险的评估:发生压疮有多种因素:昏迷、意识不清;高龄，活动受限;体型消瘦、恶液质;皮肤水肿;饮食摄入不足、肠外营养;石膏绷带;全身营养状况差;长期卧床;血液循环障碍;强迫体位或者大手术后等原因。患者入院时，当班护士及时完成初次评估(Braden压疮风险评估单)。评分标准:总分值23分;(1)评分在15-18分提示轻度危险，每2周全面评估一次;(2)13-14分提示中度危险，每1周全面评估一次;(3)10-12分提示高度危险，每3天全面评估一次;(4)≤9分提示极度危险，每天全面评估一次;(5)分值>18分停止评估。病情变化时由责任护士重新评估。（二）、报告处置程序:1、责任护士按照规定填写《压疮风险评估与预防措施单》持续追踪，并逐级上报:轻度危险(15-18分)向责任组长报告;中度危险(13-14分)向科室护士长报告；高度危险(10-12分)≤9分提示极度危险，由科室护士长上报护理部持续追踪，同时采取预防发生压疮的干预措施:分值>18分停止评估。病情变化时由责任护士重新评估。压疮监控实施护理部—科室护士长—责任护士的三级监控，有监管记录。2、一旦患者发生压疮，当事人/报告人应立即报告值班医生。科室护士长和主任，并填写《宣威精神病专科医院医疗安全不良事件报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的揩施等内容，一般不良事件要求24-48小时内报告;重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话报告护理部，由其核实结果后再上报分管院领导。科室护士长负责组织对事件发生的过程及时调查研究，进行科内讨论，分析管理制度、工作流程及层级管理等方面存在的问题，确定事件发生的真实原因并提出改进措施，并将讨论记录复印件(原件病区/科室保管)在5个工作日内上报护理部。3、护理部接到报告后，调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将可能造成的医疗纠纷消灭在萌芽状态。调查处理结束后完整填写《宣威精神病专科医院医疗安全不良事件调查分析表》于次月5日前汇总到医教科，定期汇总、分析、持续改进工作。4、各科室鼓励护理人员积极、主动报告医疗安全不良事件和隐患信息。对导致医疗安全不良事件的责任人能在第一时间主动报告并采取了积极有效措施补救和处理，未给患者造成损害的人员或者科室，按照医院《医疗安全不良事件报告制度》的奖罚规定，对主动报告每次予上报人20元现金奖励。5隐满不报经查实，每例罚50元。由此引发纠纷或事故的按照《医疗纠纷处理暂行规定》处理。6、符合难免压疮申报条件的患者，责任护士在24h内填写压疮申报表，科室护士长报告护理部核查签名确认，并提出指导意见科室护士长每周有监管记录，护理部持续追踪。（1）.难免压疮申报条件:Braden压疮风险评估评分≤12分+必备条件、其他条件2项或者2项以上(详见难免压疮申报表)。（2）.院外压疮:统一填写难免压疮申报表。（3）.申报难免压疮时需交的资料:①难免压疮申报表复印件:难免压疮申报表原件放病历中(分险评估单的后面)，顺延填写监管记录。患者出院/死亡/转科后，当责任护士将此表格填写完成，原件随病历归档，复印件交护理部。②住院患者护理评估单复印件③压疮风险评估与预防措施单复印件④压疮风险评估告知书复印件⑤危急值检查报告单复印件⑥上述资料由病区/科室护士长统一交护理部。7、患者出院或者死亡后，相关表格随病历及时归档。三十二.噎食/窒息风险评估与报告制度患者入院时，由当班护士(主班/中管班/夜管班)填写《住院患者护理评估单》，正确、全面评估患者病情，对有噎食/窒息危险因素的高风险患者，及时与患者家属/监护人沟通，并在《噎食/窒息风险评估告知书》上签字按手印，正确、及时填写护理记录单;责护护士根据《住院患者护理评估单》，高风险患者按要求填写《噎食/窒息风险评估预防措施单》，并采取相应措施。（一）、噎食/窒息风险的评估:发生噎食/窒息有多种因素:1.年龄≥65岁;2.既往有噎食/窒息史;3.意识障碍;4.身体衰弱;5.长期卧床，生活不能自理;6.有以下疾病(脑血管意外、重症肌无力、格林巴利、低血糖、老年痴呆、帕金森病、糖尿病);7.目前使用以下药物:(镇静安眠药、镇静抗癫痫药、麻醉止痛药、镇静剂、抗精神病药物、其他);8.饮水实验阳性9.其他原因(如留置胃管)等。患者入院时，当班护士及时完成初次评估(噎食/窒息风险评估单)。评分标准:总分值14分;评估分值≥5分，为高风险噎食/窒息患者，应每1周评估一次并密切观察;评估分值<5分停止评估。病情变化时由责任护士重新评估。（二）、报告处置程序:1、责任护士按照规定填写《噎食/窒息风险评估与预防措施单》持续追踪，并逐级上报:评估分值≥5分提示高风险噎食/窒息患者向责任组长报告，同时采取预防发生噎食/窒息的干预措施，并且密切观察，每1周评估一次;评估分值<5分提示安全，停止评估。病情变化由责任护士重新评估。科室护士长、护理鲜加强监管。2、一旦患者发生噎食/室息事件，当事人/报告人应立即报告值班医生、科室护士长和主任，并填写《宣威精神病专科医院医疗安全不良事件报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措范等内容，一般不良事件要求24-48小时内报告;重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话报告护理部，由其核实结果后再上报分管院领导。科室护士长负责组织对事件发生的过程及时调查研究，进行科内讨论，分析管理制度、工作流程及层级管理等方面存在的问题，确定事件发生的真实原因并提出改进措施，并将讨论记录复印件(原件病区/科室保管)在5个工作日内上报护理部。3、护理部接到报告后，调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将可能造成的医疗纠纷清灭在萌芽状态。调查处理结束后完整填写《宣威精神病专科医院医疗安全不良事件调查分析表》于次月5日前汇总到医教科，定期汇总、分析、持续改进工作。4、各科室鼓励护理人员积极、主动报告医疗安全不良事件和隐息信息。对导致医疗安全不良事件的责任人能在第一时间主动报告并采取了积极有效措施补救和处理，未给患者造成损害的人员或者清科室，按照医院《医疗安全不良事件报告制度》的奖罚规定，对主动报告每次予上报人20元现金奖励。5、隐瞒不报经查实，每例罚50元。由此引发纠纷或事故的按本院《医疗纠纷处理暂行规定》处理。6、患者出院或者死亡后，相关表格随病历及时归档。三十三.跌倒/坠床风险评估与报告制度患者入院时，由当班护士(主班/中管班/夜管班)填写《住院患者护理评估单》，正确、全面评估患者病情，对有跌倒/坠床危险因素的高风险患者，及时与患者家属/监护人沟通，并在《跌倒/坠床风险评估告知书》上签字按手印，正确、及时填写护理记录单;责任护士根据《住院患者护理评估单》，高风险患者按要求填写《跌倒/坠床风险评估与预防措施单》，并采取相应措施。（一）、跌倒/坠床风险的评估:发生跌倒/坠床有多种因素:年龄≥65岁;住院前1年内有不明原因跌倒/坠床史;视力异常;活动障碍、肢体偏瘫;体能虚弱;头昏、晕眩、体位性低血压;服用影响意识和活动的药物(镇静剂、降压药、降糖药、抗癫痫药、抗心律失常药、利尿药、散瞳剂、抗精神病药物等);住院期间无陪护;气垫床使用等原因。患者入院时当班护士及时完成初次评估(跌倒/坠床风险评估单)。评分标准:总分值15分;评估分值≥5分为高风险跌倒/坠床患者，应每1周评估一次;分值<5分停止评估。病情变化时由责任护士重新评估。（二）、报告处置程序:1、责任护士按照规定填写《跌倒/坠床风险评估与预防措施单》持续追踪，并逐级上报:评估分值≥5分为高风险跌倒/坠床患者，向病区/科室护士长报告，同时采取预防发生跌倒/坠床的干预措施;分值<5分停止评估。病情变化时由责任护士重新评估。科室护士长、护理部加强监督。2、一旦患者发生跌倒/坠床事件，当事人/报告人应立即通知值班医生、科室护士长和主任，并填写《宣威精神病专科医院医疗安全不良事件报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程采取的措施等内容，一般不良事件要求24-48小时内报告;重大事件，情况紧急者应在处理的同时口头或电话报告护理部，由其核实结果后再上报分管院领导。科室护士长负责组织对事件发生的过程及时调查研究进行科内讨论，分析管理制度、工作流程及层级管理等方面存在的问题，确定事件发生的真实原因并提出改进措施，并将讨论记录（复印件病区/科室保管)在5个工作日内上报护理部。3、护理部接到报告后，调查分析事件发生的原因、影响因素管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将可能造成的医疗纠纷消灭在萌芽状态。调查处理结束后完整填写《宣威精神病专科医院医疗安全不良事件调查分析表》于次月5日前汇总到医教科，定期汇总、分析持续改进工作。4、各科室鼓励护理人员积极、主动报告医疗安全不良事件隐患信息。对导致医疗安全不良事件的责任人能在第一时间主动报告采取了积极有效措施补救和处理，未给患者造成损害的人员或者科室按照医院《医疗安全不良事件报告制度》的奖罚规定，对主动报告每次上报人20元现金奖励。5、隐瞒不报经查实，每例罚50元。由此引发纠纷或事件的按本院《医疗纠纷处理暂行规定》处理。6、患者出院或者死亡后，相关表格随病历及时归档。三十四.护理病例讨论制度（一）、护理病例讨论主要范畴:疑难病例、抢救病例、危重患者、有纠纷的病例、病情复杂且护理难度大的病例及死亡病例，同时围绕护理病历书写的质量及法律法规等问题开展讨论。（二）、护理病例的讨论重点:1、讨论疑难、重大抢救、特殊病例:根据面临的疑难特殊问题及时分析，提出合理护理方案，及时解决问题，提高护理技术水平。2、讨论罕见、死亡病例:结合患者情况，总结护理实践成功经验，找出不足之处，不断提高护理实践能力。（三）、特殊病例及时进行讨论，死亡病例根据具体情况进行重点分析与护理有关的经验教训，不断提高护理质量。（四）、科室讨论由责任护士/责任组长提出申请，由护士长/主管护师及以上职称人员主持讨论，讨论前责任护士及责任组长做好充分准备。由责任护士汇报护理病例的主要内容及关键的处理措施，责任组长补充。主持者记录讨论的重点，提出下一步的护理计划和措施。（五）、特殊病例由科室护士长上报护理部，由护理部组织病例讨论，必要时请相关医生参加。讨论科室事先准备好患者的护理病例资料，做好病例陈述分工，积极参与，认真分析总结，提出整改措施，护理部做好会议记录和总结。三十五.护理会诊制度（一）、护理会诊的目的:是为了解决危重、复杂、疑难患者的护理问题，切实，有效地提高护理质量。（二）、护理会诊工作由护理部负责组织、协调，指定人员承担院内会诊工作。定期进行总结、反馈和整改。提前1至3天通知相关科室准备会诊病例的病情摘要、护理措施等，明确会诊的目的。参加会诊人员按会诊目的及要求，做好充分准备。会诊地点常规设在申请护理会诊的科室。（三）、对于临床危重、复杂、疑难病例的护理，病区/科室首先组织科内讨论，讨论后仍难以处理，报告护理部决定是否申请院内或者院外护理会诊。（四）、申请会诊科室认真填写护理会诊申请单，护士长签字后送交护理部。（五）、院内会诊由科室护士长或者责任护士/责任组长汇报情况，会诊小组提出处理意见，并记录在会诊单上，科室执行处理情况详细记录在护理记录单上。会诊记录单一式两份，护理部一份，科室留存一份。（六）、参加护理会诊的人员由医院护理质量与安全管理委员会成员、质控护士和专科护士(经专科护士培训取得合格证，并具有一定临床工作能力)组成。（七）、普通会诊24小时内完成，紧急护理会诊2小时内完成。院外护理会诊须经分管领导同意，由护理部向被请医院护理部提出会诊邀请。三十六.健康教育制度（一）、责任护士按护理程序搜集资料，评估患者的健康状况。了解其心理需求，进行心理护理和遵医嘱行为教育，及时向主管医生反馈患者信息;协助医生开展综合性的健康教育，督促和指导患者实现行为目标;为患者提供出院指导和康复指导，如疾病复发的预防和护理方法、院外服药的注意事项、社会功能康复训练随访等;开展效果评价。（二）、责任护士按标准健康教育计划对患者及家属进行健康教育，发放宣传资料，提高患者及家属对健康知识的知晓率。健康教育指导应具有个性化，教育内容应适宜文化层次不同的患者和家属，应通俗易懂有效果，患者知晓率≥50%。（三）、科室根据医疗专科特色，设立健康教育宣传栏或宣传册等，并适时更新宣传内容;召开护患(家属)工休座谈会，办健康教育讲座、联谊会等，以形式多样的方式对患者