3.2.1.1c-3医疗质量管理制度

一、医疗质量管理制度1、医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。2、医院要建立健全质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。4、质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。5、医院要加强对全体人员进行质量管理教育，组织其参加质量管理活动。6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。7、质量的检查结果与评优、奖惩相结合，并纳入医院评审。二、医疗质量管理实施细则1、医务科要加强与各质量管理小组的联系，到科室了解医疗质量问题，检查督促有关规章制度的执行。2、为确保医疗质量，抓好下列重点：（1）各项医疗核心制度的落实，如查房制度、危急重患者抢救制度、疑难病例讨论制度、门诊首诊负责制、查对制度、值班制度、请示报告制度、差错事故登记制度等。（2）完善和落实各项诊疗常规和技术操作常规。（3）危重患者的抢救。（4）新医师和进修医师培训。（5）节假日、下班时间危重患者的抢救。3、重视和做好严重医疗差错、医疗事故、医疗纠纷的调查、讨论、总结与改进措施的落实。4、每月审阅分析统计室的质量管理信息统计资料。5、科室通过落实重点制度，加强对日常工作的质量控制，检查和督促，并认真作好记录，科室质量管理小组要总结分析本科医疗质量情况，提出改进措施。6、科室结合工作实际，加强对医务人员的“三基”学习、培训和考核。7、各科结合实际，每年对规章制度、诊疗常规、操作规程进行检查、改进。8、每半年至一年组织全院性医疗质量交叉检查，主要检查病历、处方、检验申请、报告单、消毒隔离、无菌操作、差错事故纠纷、规章制度的健全及落实、主要医疗指标完成情况。9、对高质量或质量缺陷、差错事故的典型事例进行解剖分析，给予表扬或批评，并以正反两面典型教育全体医务人员，树立医疗质量是医院工作的核心观念。10、建立质量惩罚制度，每月查出的质量缺陷与奖金挂钩。三、医疗安全管理措施1、为加强医院的医疗质量建设，加强医患沟通，防范医疗差错、事故，避免医患纠纷，不断提高医疗质量，保障医疗安全，特制我院医疗质量安全管理措施。2、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量意识。全院医务人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量第一”的观点。3、强化风险管理，提高风险意识做到警钟长鸣。要逐步强化科室的风险管理，通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障患者安全的同时加强自我保护。4、完善院、科两级医疗质量体系建设，发挥两级体系的监督作用。逐步完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，持续改进医疗质量。5、坚持以患者为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。临床工作要坚持以患者为中心（做到对患者骂不还口，打不还手），为患者提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度。6、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。加强医护人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求，严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。7、落实病情告知和医患沟通，减少医患纠纷。医院和患者是委托治疗关系，应尽可能地将患者的病情、治疗方案、需作的特殊检查、治疗、治疗费用、治疗风险及其它应告知内容告知监护人，加强沟通，以减少医患纠纷。8、加强病房巡视，防范未然。患者在病态支配下大多缺乏主观主诉，难以沟通和表达实际、真切的感受，往往要靠医务人员细心观察、耐心发现其病情变化。特别是患者的“三防”行为更具有隐蔽性和主观故意，通过加强病房巡视，注意患者服药情况，加强患者外送检查、外出活动等环节的监控，防范于未然，将医疗安全隐患消除在萌芽状态。9、重视医疗文件的内在质量。医疗文件是医护人员临床思维的凭证，是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用，在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。10、正确对待家属同意治疗意见的签字。《住院知情同意书》的签订实际上是双向性的，一方面是使患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。11、加强职能部门深入临床一线的检查、协调和监督作用。医院职能部门要经常深入病房检查规章制度落实情况，了解科室运作中存在的问题和安全隐患，现场协调解决；医务科、护理部要掌握各临床科室诊疗活动开展的情况，及时发现和化解医疗纠纷的苗头和隐患，要改变过去单纯的宣传、教育、检查和发生医疗纠纷后再做回顾性调查、总结经验教训的被动管理办法，而是采取亲临一线，及时发现问题，立即处理，把医疗、护理中的不安全因素及时消灭在萌芽状态的主动管理办法。12、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。医务科、护理部要加强对临床科室开展新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。同时，要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。四、医疗安全防范措施1、牢固树立“医疗安全第一”的观念，坚持医疗管理中安全有效的原则，杜绝事故，减少差错和缺陷。2、努力提高医疗安全意识，强化观念，严格执行卫生法律、行政法规、部门规章、基本医疗制度、诊疗护理规范和常规。3、严格执行首诊负责制、会诊转诊制、危重患者抢救制、值班、交接班制度、三级查房制度和疑难病例讨论等医疗制度。4、严格执行重庆市病历书写规范，及时、真实、完整、正确书写病历。严格执行知情同意的原则，切实履行告知义务，健全和执行患方签字制度，尊重患者或家属的知情权、选择权、决定权。5、科主任、主任（副主任）医师定期门诊，主治、高年资医师门诊把关。科室要制定相应的安全医疗防范措施，强调岗位责任制，人人在岗在位，随叫随到。6、护理部、药房严格执行查对制度，严防发错药、配错药、用错药、打错针、搞错剂量、贴错标签、写错用法，不发配伍禁忌或不符合规定、皮试阳性或需做皮试而未经皮试的药物。发现错误的处方或医嘱要退回，由医师更正后方能发药。7、保障抢救药品供应。急救器材、药品定量、定位、定人管理，使之处于应急状态。8、麻醉、剧毒、贵重药品按规定保管。9、严格执行院感的有关规定。10、严格执行血型鉴定、交叉配血、血液入库、发血、输血等相关规定，避免和减少医源性的事故发生。11、医技科室必须做好室内、室间质控。加强与临床联系，避免因缺乏沟通而造成纠纷。12、加强对进修生、实习生管理，严格执行进修生、实习生带教的有关规定。13、严格执行医疗事故防范预案、医疗事故处理预案和医院急救预案，防患于未然。14、坚持医疗缺陷、事故登记、报告、讨论、处理制度。15、每年修订医疗安全保障方案，一切从医院实际出发，切实加强医疗安全防范措施。16、严格执行病历保管、借阅、复印制度。17、坚持开好每季安全医疗例会，分析缺陷、差错、事故所致医疗纠纷原因，及时提出整改意见，把医疗安全落实到实处。五、差错、事故登记报告、处理制度1、各科室必须建立差错、事故登记制度，对所发生的差错、事故一周内讨论，分析原因，吸取教训，制定预防措施，如发现有隐瞒漏报漏登，视情