2025 微生物与免疫学肺部真菌感染查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025微生物与免疫学肺部真菌感染查房课件01前言前言站在2025年的临床视角回望，肺部真菌感染早已不是“罕见病”——随着免疫抑制剂、广谱抗生素的广泛应用，器官移植、肿瘤放化疗患者的生存期延长，以及艾滋病防控进入精准管理阶段，这类曾被视作“机会性感染”的疾病，正以每年3%～5%的发病率持续攀升。上周三的晨交班会上，呼吸与危重症医学科王主任特意强调：“今天的查房，我们要从微生物溯源到免疫应答，从诊疗路径到护理细节，把肺部真菌感染这堂课‘抠’透。”作为参与过10余例肺部真菌感染患者护理的责任护士，我深知这类患者的特殊性——他们的痰液里可能藏着曲霉菌丝，肺泡灌洗液中或许漂浮着隐球菌荚膜；他们的免疫功能像“漏雨的屋顶”，既需要针对性抗真菌治疗，又要警惕药物毒性；更关键的是，他们的每一次咳嗽、每一度体温波动，都可能是病情转折的信号。今天，我们就以2床李师傅的病例为切入点，展开这场“微生物-免疫-护理”的交叉查房。02病例介绍病例介绍李师傅，65岁，退休锅炉工，因“反复咳嗽、咳痰2月，发热伴胸痛1周”于2025年5月8日入院。患者2月前无诱因出现干咳，自行服用“头孢类抗生素”（具体不详）无效；1周前体温升至38.5℃，咳黄绿色黏痰，左胸刺痛，活动后气促。追问病史，患者有2型糖尿病史10年（空腹血糖8～10mmol/L），近3月因“类风湿关节炎”服用甲泼尼龙（20mg/日）；否认吸烟史，无养鸽、发霉环境接触史。入院查体：T38.9℃，P102次/分，R24次/分，BP135/85mmHg；神清，口唇无发绀，左下肺可闻及细湿啰音；双下肢无水肿。辅助检查是关键——血常规：WBC11.2×10⁹/L（中性粒78%），CRP65mg/L；降钙素原（PCT）0.12ng/mL（提示非典型细菌感染）；G试验（1,3-β-D葡聚糖）180pg/mL（阳性界值80pg/mL），病例介绍GM试验（半乳甘露聚糖）0.8（灰区0.5～1.0）；痰真菌涂片见分支分隔菌丝（曲霉菌可能），肺泡灌洗液（BALF）真菌培养48小时后长出烟曲霉菌落；胸部CT：左肺下叶见“晕轮征”（周围磨玻璃影环绕结节），部分实变区可见“空气新月征”。治疗上，初始予伏立康唑（首日6mg/kgq12h，次日4mg/kgq12h）抗真菌，同时调整甲泼尼龙至10mg/日，胰岛素控制血糖（空腹6～7mmol/L）。“大家看，”王主任指着CT片，“晕轮征是曲霉菌侵袭血管导致的出血性梗死，空气新月征提示坏死组织与周围肺组织分离——这两个典型征象，加上GM试验灰区、痰培养阳性，李师傅的诊断是‘侵袭性肺曲霉病（IPA）’。”12303护理评估护理评估接手李师傅的护理时，我带着“三维评估表”进了病房：生理评估症状与体征：咳嗽频繁（日间约15次/小时），痰黏难咳（痰量约20mL/日），咳时左胸疼痛（VAS评分4分）；体温波动于37.8～39.2℃（午后及夜间为主）；静息状态下SpO₂95%（鼻导管吸氧2L/min），活动后降至92%。实验室指标：重点关注G试验（动态监测，治疗后第3天降至120pg/mL）、肝肾功能（伏立康唑主要经肝代谢，入院时ALT45U/L，治疗后第5天升至68U/L）、血糖（空腹6.5～7.2mmol/L，餐后2小时8.5～9.8mmol/L）。用药反应：患者诉“服药后有点头晕”，无皮疹、恶心；输液部位（右肘静脉）无红肿渗漏。心理与社会评估李师傅老伴早逝，儿子在外地工作，平时独居。入院后反复问：“这真菌是不是比细菌难治？会不会人财两空？”夜间睡眠差（每日约4小时），总盯着监护仪看数值。社区随访记录显示，他曾因自行减停类风湿药物导致关节肿痛加重，治疗依从性一般。环境与行为评估病房通风良好，但李师傅习惯关窗（“怕风”）；床头柜放着未密封的面包（可能滋生霉菌）；咳嗽时用纸巾遮挡，但有时直接捂嘴（增加气溶胶扩散风险）。“护理评估不是填表格，”带教张老师提醒我，“要像侦探一样，把症状、指标、心理状态串成线——李师傅的高血糖、激素使用史是免疫抑制的‘温床’，咳嗽无力和痰液黏稠是感染扩散的‘推手’，焦虑情绪又会抑制免疫应答。”04护理诊断护理诊断010304020506基于评估，我们梳理出5项核心护理诊断：气体交换受损：与肺组织炎症、痰液阻塞气道有关（依据：活动后SpO₂下降，CT示实变影）。体温过高：与曲霉菌感染引起的炎症反应有关（依据：T＞38.5℃，CRP升高）。清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力有关（依据：痰量多、不易咳出，听诊湿啰音）。焦虑：与疾病预后不确定、独居缺乏支持有关（依据：反复询问病情，睡眠差）。潜在并发症：药物毒性（肝损伤、视觉异常）、呼吸衰竭、脓毒症。05护理目标与措施气体交换受损——目标：3日内活动后SpO₂≥93%氧疗护理：维持鼻导管2L/min吸氧，活动时增加至3L/min；每日2次监测动脉血气（重点关注PaO₂、SaO₂）。体位管理：指导半卧位（床头抬高30），咳嗽时按压患侧胸部（减少疼痛）；每日2次协助翻身拍背（从下往上，避开疼痛区域）。体温过高——目标：3日内体温峰值≤38℃动态监测：每4小时测体温（高热时每2小时），记录热型（李师傅为弛张热）；观察有无寒战（提示感染加重）。在右侧编辑区输入内容物理降温：体温＞38.5℃时予温水擦浴（避开心前区、腹部），冰袋置于腋下/腹股沟（每次15分钟）；避免酒精擦浴（糖尿病患者皮肤敏感）。在右侧编辑区输入内容（三）清理呼吸道无效——目标：5日内痰量减少至10mL/日，痰液变稀易咳出湿化气道：每日2次雾化吸入（生理盐水2mL+乙酰半胱氨酸300mg），雾化后立即拍背；鼓励每日饮水1500～2000mL（心肾功能正常时）。药物辅助：遵医嘱予对乙酰氨基酚（325mg/次），服药后30分钟复测体温并记录出汗情况（防虚脱）。在右侧编辑区输入内容体温过高——目标：3日内体温峰值≤38℃咳嗽训练：教“分段咳嗽法”——深吸气后屏气2秒，分2次短促咳嗽（减少胸痛）；准备“咳痰辅助枕”（软枕按压腹部增加腹压）。观察痰液：记录痰色（由黄绿转白）、量、性状（由黏转稀），异常时留取标本送检（避免口腔污染）。焦虑——目标：1周内HAMA评分（焦虑量表）＜14分支持系统：联系李师傅儿子视频通话，指导其每日早、晚各1次电话关心；请责任医师参与床头沟通（明确“治疗2周复查CT评估疗效”）。认知干预：用“真菌小课堂”形式讲解：“曲霉菌就像‘坏种子’，伏立康唑是‘除草剂’，我们一起把它‘除掉’。”展示同类患者康复案例（隐去隐私）。放松训练：教“4-7-8呼吸法”（吸气4秒，屏息7秒，呼气8秒），睡前播放轻音乐（患者选了《二泉映月》）。01020306并发症的观察及护理并发症的观察及护理“IPA患者的并发症就像‘暗礁’，”王主任查房时强调，“护理的关键是‘早发现、早干预’。”我们重点监测以下3类：药物毒性反应伏立康唑最常见肝损伤（ALT/AST升高）和视觉异常（视物模糊、色觉改变）。护理上：每日询问：“看东西清楚吗？有没有变黄或发暗？”每周复查肝功能（李师傅治疗第7天ALT升至82U/L，予易善复护肝，第10天降至65U/L）；提醒患者：“服药后避免开车或操作机器。”03040201呼吸衰竭当患者出现“三凹征”（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）、SpO₂持续＜90%（吸氧状态下）、意识模糊时，立即通知医生。我们每2小时评估呼吸频率、深度，夜间加强巡视（李师傅曾在凌晨2点因痰液阻塞出现SpO₂88%，及时吸痰后纠正）。脓毒症曲霉菌入血可引发脓毒症（表现为血压下降、乳酸升高、意识改变）。护理中：观察皮肤温度（湿冷提示外周灌注不足）；配合留取血培养（寒战初期采血，提高阳性率）。每小时监测血压（李师傅基础BP135/85mmHg，若降至＜90/60mmHg需警惕）；07健康教育健康教育“出院不是终点，”张老师常说，“真菌可能‘卷土重来’，健康教育要‘刻进患者骨子里’。”我们为李师傅制定了“三维教育清单”：疾病知识用图卡讲解：“您的糖尿病和激素就像‘土壤’，曲霉菌是‘种子’，控制好血糖、减少激素用量，就是‘改良土壤’。”强调“抗真菌药需足疗程（至少6～12周），不能自行停药”。用药指导A伏立康唑需与食物间隔2小时（避免影响吸收），若漏服＜2小时立即补服，＞2小时跳过（不可加倍）；B定期复查肝功能（出院后每2周1次）、G试验（每月1次）；C出现“尿黄、眼黄、看东西模糊”立即就诊。生活方式环境管理：家中通风每日3次（每次30分钟），避免接触发霉物品（如旧书、地毯）；不用加湿器（易滋生真菌），可用湿拖布清洁。1饮食调理：低糖（每日主食＜250g）、高蛋白（鸡蛋、鱼肉），多吃富含维生素C的水果（猕猴桃、橙子）；避免生鱼片、未洗净的蔬菜（可能带真菌孢子）。2活动与监测：每日监测体温（晨、晚各1次），记录咳嗽次数、痰量；避免剧烈运动（可散步30分钟/日），戴口罩去医院（防交叉感染）。3出院前一天，李师傅拉着我的手说：“闺女，我记着您说的‘三不’——不擅自停药、不碰发霉东西、不舒服及时来。”那一刻，我知道健康教育真正“落地”了。408总结总结这场查房像一面镜子，照见了肺部真菌感染护理的“多面性”：它需要我们精通微生物特性（比如曲霉菌的血管侵袭性），熟知免疫机制（激素如何抑制中性粒细胞功能），更要以“人”为中心——李师傅的焦虑、独居的困境、对疾病的恐惧，都需要护理的温度去化解。2025年的临床护理，早已不是“执行医嘱”的单一角色。我们是微生物的“侦察兵”（观察痰液变化），是免疫的“守护者”（监测激素与血糖），更是患者的“心理支柱”（用共情