2025 血栓性血小板减少性紫癜查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025血栓性血小板减少性紫癜查房课件01前言前言作为血液科的护理组长，我对血栓性血小板减少性紫癜（TTP）的认知，是从一次“手忙脚乱”的抢救开始的。记得2018年，科里收了一位28岁的女性患者，当时她因“皮肤瘀斑伴意识模糊3天”入院，血小板仅15×10⁹/L，血涂片满视野破碎红细胞——那是我第一次直面TTP的凶险。这些年，随着ADAMTS13活性检测的普及和血浆置换技术的优化，我们对TTP的识别与救治效率大幅提升，但它“起病急、进展快、死亡率高”的特点，仍时刻提醒着我们：这是一场与时间赛跑的“生命保卫战”。TTP属于血栓性微血管病（TMA）的一种，核心病理机制是血浆中ADAMTS13酶活性严重缺乏（<5%），导致超大vWF多聚体（UL-vWF）聚集，诱发广泛微血栓形成，进而引发血小板消耗性减少、微血管病性溶血、神经精神症状、肾损伤及发热“五联征”（实际临床中“五联征”同时出现率不足40%）。前言据2023年《中国血栓性血小板减少性紫癜诊疗指南》数据，我国TTP年发病率约为2-3/100万，但因早期症状易被误诊为ITP、DIC或脑血管病，实际漏诊率仍高达30%。对于护理团队而言，从细微处捕捉病情变化、精准落实治疗配合、科学预防并发症，是降低患者死亡率（未治疗者90%，规范治疗后降至10-20%）的关键环节。今天，我将结合本科室2024年12月收治的一例典型TTP患者的全程护理，与大家分享我们的实践与思考。02病例介绍病例介绍患者王XX，女，32岁，公司财务，因“反复鼻出血2周，意识恍惚1天”于2024年12月5日急诊入院。现病史：2周前无诱因出现鼻出血，每次持续5-10分钟，按压可止，未重视；1周前双下肢出现散在瘀斑，伴乏力、头晕；1天前家属发现其反应迟钝，呼之能应但回答不切题，遂急诊就诊。既往史：体健，无长期服药史，否认自身免疫病、肝病及输血史；末次月经12月1日（周期规律）；近3月因备孕未避孕（后查血HCG阴性）。急诊检查：血常规：PLT18×10⁹/L（正常100-300），Hb82g/L（正常120-150），网织红细胞5.2%（正常0.5-1.5%）；病例介绍血涂片：破碎红细胞占比12%（正常<1%）；生化：LDH1800U/L（正常<240），总胆红素35μmol/L（正常<20），间接胆红素28μmol/L；凝血功能：PT12秒（正常11-14），APTT36秒（正常25-35），D-二聚体0.5mg/L（正常<0.5）；尿常规：蛋白（+），隐血（++）；头颅CT：未见出血或梗死灶；ADAMTS13活性：2%（正常>50%），抗体阳性。诊断：获得性TTP（免疫介导型）。治疗经过：病例介绍入院后2小时启动治疗：血浆置换（PEX，每日1次，置换量1.5倍血浆容量）+甲泼尼龙80mg静滴Qd+利妥昔单抗375mg/m²（第1、8、15、22天）；第3天PLT升至52×10⁹/L，LDH降至1200U/L，意识转清；第7天PLT120×10⁹/L，LDH450U/L，ADAMTS13活性升至18%；第14天完成4次利妥昔单抗输注，PLT稳定在150×10⁹/L以上，LDH正常，准予出院，门诊随访。03护理评估护理评估面对TTP患者，护理评估需“多维度、动态化”，既要抓住微血栓损伤的核心（脑、肾、心等靶器官），又要关注治疗相关风险（如血浆置换的容量波动、免疫抑制剂的感染风险）。结合本例患者，我们从以下5个层面展开：生理评估（入院24小时内）生命体征：T37.8℃（低热），P105次/分（代偿性心动过速），R20次/分，BP135/85mmHg（轻度升高，与微血栓致肾缺血有关）；意识状态：嗜睡，呼之能睁眼，回答问题简短且不准确（如“今天星期几？”答“星期一”，实际为周五），双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射灵敏；皮肤黏膜：双下肢散在瘀斑（最大5cm×3cm），鼻腔可见陈旧血痂，口腔颊黏膜有2处0.5cm×0.5cm血疱；神经系统：四肢肌力Ⅴ级（正常），肌张力正常，病理征阴性；泌尿系统：尿量1500ml/24h（正常），尿色深黄，无肉眼血尿；消化系统：无腹痛、呕血，大便潜血阴性；循环系统：心前区未闻及杂音，双下肢无水肿。心理评估患者入院时因意识模糊对病情无清晰认知，但清醒后表现出明显焦虑：“我怎么会得这种病？会不会留后遗症？还能怀孕吗？”家属（丈夫）反复询问：“血浆置换安全吗？激素会不会发胖？”提示患者及家属存在严重的疾病不确定感。社会支持评估患者为家庭经济支柱（月收入1.5万元），丈夫从事销售工作，时间相对灵活，能全程陪护；医疗费用主要通过职工医保报销（自付比例约30%），家庭表示“只要能治好，费用不是问题”，支持系统良好。治疗相关风险评估血浆置换风险：中心静脉置管（右侧颈内静脉）可能引发感染、血栓；置换过程中枸橼酸抗凝可能导致低钙血症（手足麻木、抽搐）；激素风险：血糖升高、消化道溃疡；利妥昔单抗风险：输注反应（发热、皮疹）、免疫力下降。动态评估重点TTP病情变化以“小时”计，需每2小时评估意识、出血倾向、尿量及生命体征，每日复查PLT、LDH、肾功能，动态调整护理策略。04护理诊断护理诊断020304050601有出血的危险与血小板减少（PLT18×10⁹/L）、微血栓致血管脆性增加有关；基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，我们梳理出5项核心护理诊断：急性意识障碍与脑微血管血栓形成、脑缺血缺氧有关；知识缺乏（特定疾病）缺乏TTP病因、治疗及自我监测的相关知识。潜在并发症：急性肾损伤（AKI）与肾微血管血栓导致肾灌注不足有关；焦虑与疾病进展快、治疗方案复杂及预后不确定有关；05护理目标与措施护理目标与措施（一）有出血的危险——目标：住院期间无≥2级出血（根据WHO出血分级）措施：环境与行为干预：病房铺防滑垫，移除锐器（如床头柜尖角包裹棉垫），叮嘱患者绝对卧床（避免碰撞），如厕时有人搀扶；黏膜保护：软毛牙刷刷牙（或生理盐水棉球擦拭口腔），禁止用牙签；鼻腔干燥时涂液体石蜡（避免抠鼻）；用药护理：避免肌注（改用静注或口服），静脉穿刺后按压5-10分钟（直至无渗血）；监测与预警：每4小时观察皮肤瘀斑数量、大小变化，记录鼻出血、牙龈出血频率；若PLT<20×10⁹/L，遵医嘱输注血小板（本例未输注，因TTP血小板减少为消耗性，输注可能加重微血栓）。护理目标与措施（二）急性意识障碍——目标：24小时内意识状态改善（GCS评分从13分升至15分）措施：神经功能监测：每小时评估GCS评分（睁眼、语言、运动），观察瞳孔大小、对光反射及肢体活动；安全防护：加用床栏（防坠床），躁动时使用约束带（需家属签字），避免强行按压（防骨折）；氧疗支持：鼻导管吸氧（2L/min），维持SpO₂>95%（改善脑供氧）；诱因控制：保持大便通畅（避免用力排便增加颅内压），必要时予乳果糖10mlQd；控制体温（T>38.5℃时予物理降温，避免高热加重脑代谢）。护理目标与措施（三）潜在并发症：AKI——目标：住院期间血肌酐（Scr）≤133μmol/L（正常上限）措施：尿量监测：每小时记录尿量（目标≥0.5ml/kg/h），每日测体重（观察水负荷）；肾灌注保护：维持收缩压≥90mmHg（避免低血压加重肾缺血），补液时遵循“量出为入”（前一日尿量+500ml）；肾毒性药物管理：禁用氨基糖苷类抗生素，避免非甾体抗炎药；指标追踪：每日复查Scr、尿素氮（BUN），若Scr较基线升高≥50%，立即报告医生（本例Scr始终正常）。护理目标与措施（四）焦虑——目标：3日内焦虑评分（HAMA）从18分降至10分以下措施：信息透明化：用通俗语言解释TTP病因（“体内缺少一种酶，导致血小板被过度消耗”）、治疗原理（“血浆置换能帮您清除有害的大分子物质”），展示同类患者康复案例（征得同意后分享）；情绪支持：鼓励家属陪伴（丈夫可24小时陪护），允许患者表达恐惧（“我理解您现在很害怕，我们会一直守着您”）；放松训练：指导深呼吸（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒），播放轻音乐（患者偏好钢琴曲），每日2次，每次10分钟。知识缺乏——目标：出院前掌握自我监测要点及用药注意事项措施：分阶段教育：急性期（前3天）重点讲解“为什么要做血浆置换”“如何观察出血”；缓解期（第4-14天）讲解“激素的副作用及应对”“利妥昔单抗治疗期间如何预防感染”；工具辅助：制作图文手册（如“出血预警信号：鼻出血>10分钟/瘀斑24小时内扩大”），用手机拍下图谱（正常vs异常尿色、皮肤瘀斑）；复述验证：出院前让患者及家属复述“出现哪些情况要立即就诊”（如意识模糊、少尿、高热），确保掌握核心信息。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理TTP的并发症源于微血栓的“全身攻击”，其中最凶险的是神经系统损伤（占70%）、AKI（占50%）和心肌损伤（占30%）。结合本例，我们重点关注以下3类：神经系统并发症（如癫痫、昏迷）观察要点：意识状态突然恶化（GCS评分下降≥2分）、抽搐、肢体无力、言语障碍；护理对策：立即取侧卧位（防误吸），解开衣领，用压舌板（或纱布包裹的压舌板）置于上下臼齿间（防舌咬伤），记录抽搐时间、部位，遵医嘱静推地西泮5-10mg；本例患者住院期间未发生抽搐，但第2天出现短暂定向力障碍（误认护士为家属），经加强脑氧供后缓解。急性肾损伤观察要点：尿量<400ml/24h、尿色加深（浓茶色或酱油色）、水肿（眼睑/双下肢）；护理对策：限制钠盐（<3g/d）、钾盐（避免香蕉、橙子）摄入，准确记录出入量，必要时协助医生行床旁血滤（本例未发生）。治疗相关并发症（如血浆置换反应）观察要点：置换中出现寒战、皮疹（过敏反应），口周麻木、手足搐搦（低钙血症）；护理对策：置换前予氯雷他定10mg口服（预防过敏），置换时缓慢推注10%葡萄糖酸钙10ml（每置换500ml血浆），密切监测血钙（本例置换第1天出现轻度口周麻木，补钙后缓解）。07健康教育健康教育TTP患者出院后仍需长期管理，健康教育需“个体化+持续性”。针对本例年轻女性（有生育需求），我们制定了以下内容：急性期（住院期间）治疗配合：“血浆置换需连续进行，即使血小板上升也不能擅自停止”；自我观察：“每天晨起观察皮肤有无新瘀斑，记录尿量（用带刻度的尿壶），若出现头痛、视物模糊立即按铃”。缓解期（出院后1-3个月）用药指导：“激素需严格遵医嘱减量（本例甲泼尼龙从80mg渐降至20mg维持），不可自行停药（可能诱发复发）；利妥昔单抗治疗期间避免去人群密集处（如超市），外出戴口罩”；随访计划：“每2周复查PLT、LDH、ADAMTS13活性，每月查血常规、肝肾功能，3个月后评估是否可备孕”。长期管理（3个月后）诱因规避：“避免感染（尤其是病毒感染）、劳累（每日睡眠≥7小时）、情绪剧烈波动；慎用避孕药（可能诱发TTP复发）”；生育咨询：“待ADAMTS13活性稳定>50%且停用免疫抑制剂3个月后，可至风湿免疫科和产科联合评估妊娠风险”。08总结总结回顾本例患者的护理全程，我最深的体会是：TTP的救治是“医疗-护理-患者-家属”的四方协作战。护理的价值不仅在于执行治疗（如血浆置换的配合），更在于“早期预警”（捕捉意识、尿量的细微变化）、“心理锚定”（为患者和家属提供安全感）和“长期护航”（通过健康教育降