透析病人护理查房

透析病人护理查房单击此处添加副标题演讲人透析病人护理查房章节副标题Part01前言章节副标题Part02在肾内科病房的走廊里，总能看到这样一群特殊的患者——他们定期推着小轮椅往返于透析室，手臂上或颈侧带着透析导管，面色有些苍白却又努力保持着微笑。血液透析作为终末期肾病患者的“生命支持线”，不仅需要精准的医疗技术，更离不开细致入微的护理照护。护理查房是临床护理工作的核心环节之一，通过系统的病例回顾、多维度评估和团队讨论，能为透析患者制定个性化护理方案，及时发现潜在风险，提升治疗效果和生活质量。今天，我们将以一例维持性血液透析患者为切入点，展开一场涵盖病情观察、护理干预、并发症预防及健康教育的深度查房，既是对护理实践的总结，更是对“以患者为中心”理念的践行。前言病例介绍章节副标题Part03病例介绍本次查房的患者为58岁男性（为保护隐私，隐去真实姓名），因“慢性肾脏病5期，维持性血液透析3年”收入我科。患者10余年前体检发现高血压（最高180/110mmHg），未规律服药；6年前因乏力、眼睑水肿就诊，查肌酐520μmol/L，确诊慢性肾功能不全（CKD4期），予降压、护肾治疗；3年前血肌酐升至980μmol/L，开始规律血液透析（每周3次，每次4小时，使用左前臂动静脉内瘘）。近1月患者自觉食欲减退，体重较前增加2.5kg（干体重58kg，当前体重61.5kg），偶有夜间阵发性呼吸困难，今晨透析前测血压165/95mmHg，遂收入院调整透析方案。入院后完善检查：血红蛋白92g/L（正常130-175g/L），血清白蛋白32g/L（正常35-55g/L），血钾5.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血磷1.8mmol/L（正常0.8-1.6mmol/L）；心脏超声提示左心室扩大（左室舒张末内径58mm），射血分数55%；内瘘血管杂音减弱，震颤减轻。目前治疗方案：规律血液透析（调整为每周3次，每次4.5小时）、重组人促红素皮下注射纠正贫血、碳酸钙咀嚼片降磷、厄贝沙坦控制血压。病例介绍护理评估章节副标题Part04生理评估1.生命体征：体温36.8℃（正常），脉搏88次/分（稍快），呼吸20次/分（正常），血压165/95mmHg（偏高）；2.症状体征：颜面部及双下肢凹陷性水肿（++），活动后气促（爬2层楼即感呼吸困难），夜间需高枕卧位；内瘘侧手臂无红肿、渗液，但触诊震颤减弱（正常应如“猫喘”样明显），听诊杂音低钝；3.实验室指标：贫血（血红蛋白偏低）、低白蛋白血症（提示营养状况差）、高磷血症（增加血管钙化风险）、血钾临界值（需警惕高钾）；4.排泄情况：尿量约200ml/日（接近无尿），大便1-2次/日（质软，无黑便）。患者退休前是工厂技术工人，性格内向，患病后因不能从事体力劳动产生“拖累家人”的愧疚感；配偶无固定收入，儿子在外地上班，日常主要由62岁的妻子照顾；近期因体重增长、透析后乏力加重，患者出现失眠（每晚仅睡3-4小时）、唉声叹气，多次表示“活着没意思”；对透析间期体重控制知识掌握不足，自述“觉得口渴就喝，没太在意量”。心理社会评估长期规律透析（未出现自行停透情况），但降压药偶有漏服（“有时候忘了，有时候觉得血压不高就不吃”）；饮食控制差（喜食腌制菜、喝菜汤，认为“透析能把毒素排掉，吃咸点没关系”）；未按要求监测体重（仅透析当天称重）。治疗依从性评估护理诊断章节副标题Part05基于上述评估，结合NANDA护理诊断标准，整理出以下5项主要护理问题：1.体液过多：与水钠摄入过多、肾脏排水功能丧失、透析超滤不足有关；2.营养失调：低于机体需要量：与食欲减退、透析过程中蛋白质丢失、高磷血症抑制食欲有关；3.有感染的危险：与内瘘维护不当、低白蛋白血症导致免疫力下降有关；4.焦虑/抑郁：与疾病预后差、经济负担重、生活质量下降有关；5.知识缺乏（特定的）：缺乏透析间期体重管理、饮食控制及内瘘自我护理的相关知识。护理诊断护理目标与措施章节副标题Part06体液过多目标：1周内患者体重降至干体重±1kg（即57-59kg），水肿减轻，血压控制在140/90mmHg以下。措施：1.精准容量管理：每日晨起空腹、排尿后测量体重（穿相同衣物），记录24小时出入量（包括饮水、汤类、水果含水量），告知患者“体重增长＜干体重的3%（约1.7kg）/次透析间期”的目标；2.饮食指导：限制钠盐（每日＜3g），避免腌制品、酱油等高钠食物；指导用含冰块漱口、咀嚼无糖口香糖缓解口渴；3.透析方案调整：与医生沟通增加单次超滤量（本次透析超滤3.5L），但需警惕超滤过快导致低血压，密切监测透析中血压（每30分钟测量1次），必要时调整血流量；4.药物辅助：遵医嘱使用利尿剂（虽患者尿量少，但小剂量呋塞米可减轻口渴感），观察用药后反应。目标：2周内血清白蛋白升至35g/L以上，患者每日蛋白质摄入量达1.2g/kg（约70g/日）。措施：1.饮食个体化指导：制定“优质蛋白为主”的食谱（如鸡蛋1个、牛奶200ml、瘦肉50g、鱼100g），避免植物蛋白（如豆类）；指导患者将蛋白质分配至三餐，避免集中食用；2.补充营养剂：推荐口服复方α-酮酸片（开同），既能提供必需氨基酸，又减少含氮废物生成；食欲差时可短期使用肠内营养制剂（如瑞代）；3.改善食欲：评估是否因高磷血症导致恶心（血磷1.8mmol/L需加强降磷），指导餐中嚼服碳酸钙（与食物同服可结合食物中的磷）；调整透析时间（避免餐前透析导致饥饿感）；4.监测与反馈：每周测前白蛋白（比白蛋白更敏感），每月测体重（排除水肿影响），及时调整饮食方案。营养失调：低于机体需要量目标：住院期间内瘘无红肿、渗液，体温正常（＜37.3℃）。措施：1.内瘘日常维护：指导患者透析后24小时内保持穿刺点干燥（不沾水、不抓挠），24小时后用喜疗妥软膏按摩内瘘（从远心端向近心端），促进血管修复；2.感染预警教育：告知“红、肿、热、痛、杂音消失”为感染或血栓前兆，出现需立即就诊；3.免疫力提升：纠正低白蛋白血症（通过饮食和营养剂），避免去人群密集处，外出戴口罩；4.操作规范：透析护士严格执行无菌操作（穿刺前碘伏消毒3遍，范围＞10cm），穿刺后按压时间≥15分钟（压力以不出血且能触及震颤为宜）。有感染的危险目标：患者1周内自述“情绪好转”，睡眠改善（每晚睡眠＞5小时）。措施：1.心理疏导：利用查房、治疗间隙与患者聊天，倾听其“觉得拖累家人”的担忧，肯定其“坚持透析3年”的努力，鼓励表达情绪（“说出来会舒服些”）；2.家庭支持：与患者妻子沟通，建议儿子每周视频通话1次，表达“需要爸爸”的情感；指导妻子多陪伴（如一起看电视、散步），减少其孤独感；3.放松训练：教患者“4-7-8呼吸法”（吸气4秒、屏息7秒、呼气8秒）助眠，推荐听轻音乐（如自然白噪音）；4.社会资源链接：介绍医院“肾友会”，安排透析依从性好的老患者分享经验（“张叔透析5年了，现在还能种菜呢”）。焦虑/抑郁知识缺乏（特定的）目标：患者3天内掌握“体重监测、饮食禁忌、内瘘护理”3项核心技能，能复述关键注意事项。措施：1.一对一示范：用量杯演示“每日限水800ml”（包括汤、粥、水果），教患者用带刻度的杯子喝水；2.图文手册：发放自制《透析患者饮食指南》（附常见食物含钠量表、高磷食物图片），重点标注“不能吃的”（如动物内脏、坚果、可乐）；3.情景模拟：模拟“口渴了怎么办”（备小喷壶装凉开水，口渴时喷口腔）、“内瘘被碰撞后怎么做”（立即按压、冷敷并就诊）；4.反馈验证：通过提问（“今天喝了多少水？”“哪些食物不能吃？”）确认患者掌握情况，未掌握的部分重复讲解。并发症的观察及护理章节副标题Part07并发症的观察及护理透析患者如同“走钢丝”，稍有不慎就可能出现并发症。结合本例患者当前状况，需重点关注以下4类并发症：透析中低血压观察要点：透析中出现头晕、冷汗、打哈欠、血压＜90/60mmHg；发生原因：本例患者因近期体重增长多（超滤3.5L）、老年血管弹性差易发生；护理措施：-提前告知患者“透析中可能会有点头晕，别紧张，我们会处理”；-透析前30分钟避免进食（防止血液聚集胃肠道导致低血压）；-出现低血压时，立即减慢血流量（从250ml/min降至150ml/min），取头低脚高位，快速输注0.9%氯化钠100ml；-若频繁发生，建议医生调整透析液钠浓度（提高至140mmol/L），或改用序贯透析（先超滤后弥散）。观察要点：首次透析或透析间隔过长后出现头痛、恶心、呕吐，严重者抽搐、昏迷；本例风险：患者虽非首次透析，但近期超滤量增加，血尿素氮下降过快可能诱发；护理措施：-控制透析中尿素氮下降率＜30%（本次透析前尿素氮28mmol/L，目标透析后＞19.6mmol/L）；-出现头痛时，予吸氧（2L/min），遵医嘱静推50%葡萄糖40ml；-抽搐者需保护气道（放置口咽通气管），避免舌咬伤，禁止强行按压肢体。失衡综合征观察要点：内瘘震颤减弱或消失、血管变硬、皮肤温度降低；本例风险：患者近期体重增长多，透析时超滤量大，血容量不足易导致内瘘血流减少；护理措施：-透析后24小时内避免内瘘侧手臂受压（不戴紧手镯、不测血压）；-指导患者做“握力球”运动（每日3次，每次10分钟）促进血流；-发现震颤减弱，立即通知医生，予尿激酶溶栓（黄金时间6小时内），必要时行血管造影。内瘘血栓形成观察要点：肌无力（从下肢开始）、心律失常（心电图T波高尖）、严重者心跳骤停；本例风险：患者血钾5.2mmol/L（接近临界值），若近期进食香蕉、橘子等高钾食物易升高；护理措施：-严格饮食管理（避免高钾食物，如菠菜需焯水后食用）；-透析中监测血钾（每2小时测1次），必要时调整透析液钾浓度（从2mmol/L降至1mmol/L）；-血钾＞6.5mmol/L时，立即静推10%葡萄糖酸钙10ml（对抗心肌毒性），予胰岛素10U+50%葡萄糖50ml静推（促进钾向细胞内转移），并紧急透析。高钾血症健康教育章节副标题Part08健康教育健康教育是透析患者“自我管理”的钥匙，需贯穿住院全程，并延伸至出院后。针对本例患者，我们分3个阶段开展：重点解决“紧急问题”：-教会患者“看、触、听”三步法自查内瘘（看血管是否鼓包，触是否有震颤，听是否有杂音）；-示范“如何用手机记录每日饮水量”（下载记账APP，拍照记录喝的水和吃的水果）；-解释“为什么不能喝菜汤”（菜汤含大量钾、磷，透析无法完全清除）；-强调“降压药必须按时吃”（血压高会加重心脏负担，增加内瘘压力）。住院期（当前阶段）透析间期（出院后至下次住院）重点培养“日常习惯”：-制定“一周饮食计划表”（固定早餐吃鸡蛋+牛奶，午餐吃米饭+瘦肉，晚餐吃面条+鱼）；-设定“体重闹钟”（每天早晨7点提醒称重，超过干体重1kg立即联系护士）；-教会家属“内瘘护理四不要”（不要揉按穿刺点、不要测血压、不要提重物、不要戴紧首饰）；-指导“如何识别透析不适”（如透析后乏力超过2小时、持续头痛需及时就诊）。长期管理（透析5年以上）重点关注“生活质量”：-鼓励参与轻度运动（如太极拳、散步），避免久坐；-建议接种流感疫苗、肺炎疫苗（降低感染风险）；-指导“心理调节小技巧”（写日记记录情绪，参加肾友会活动）；-强调“定期复查”的重要性（每3个月查血常规、白蛋白、电解质，每半年做内瘘超声）。总结章节副标题Part09总结这场护理查房，我们从一个具体病例出发，串联起透析患者护理的“全链条”——从生理指标的监测到心理需求的满足，从急性并发